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1、心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估主讲人:吴艳摘自新青年麻醉论坛 术前评估1. 心血管风险的临床评估(合并疾患风险)2.外科手术对心血管风险的影响(手术风险)3.心血管风险评估流程(评估策略)高度心血管风险 - 严重的心脏疾患1.不稳定冠脉综合症2.失代偿心力衰竭3.严重心律失常4.严重的瓣膜病 应在非急诊的非心脏手术前进行评估和处理不稳定冠脉综合症1.心肌梗死(30d)2.不稳定心绞痛3.严重心绞痛(&) 加拿大心血管学会将心绞痛严重度分为四级。 级一般体力活动不受限制,仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。 级一般体力活动轻度受限,快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。 级一般
2、体力活动明显受限,步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。 级一切体力活动均能引起不适,静息时也可发生心绞痛 失代偿心力衰竭1.恶化或新出现的心衰2.心功能级 纽约心脏病协会(NYHA)分级 级:一般体力活动不受限。 级:一般体力活动轻度受限。 级:一般体力活动明显受限,小于一般体力活动即出现症状。 级:一般体力活动完全受限,休息时也有症状。 心肌病1.限制性心肌病 2.肥后性梗阻性心肌病 3.致心律失常性右心室心肌病4.围产期心肌病 总体原则 A.了解疾病的病理生理过程 B.了解病人的症状、体征和MET值 C.心脏结构(超声) D.专科会诊意见 E .维持CO 限制性心肌病 肥厚梗阻性心肌病1
3、.CO为前负荷和心率的依赖 1.避免外周阻力过低2.避免容量严重不足 2.避免容量不足3.避免心率过慢过快 3.避免过度利尿4.避免房颤房扑 4.慎用正性肌力药致心律失常性右心室心肌病1.致死性室性心律失常/猝死2 ICD植入围产期心肌病1.一种扩张性心肌病2.优化容量负荷3.避免心肌抑制严重心率失常1.高度A-VB(度型或度)2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常3.室上性心律失常(包括房颤) 伴未控制的心室率(静息状态HR100bpm)4.有症状的窦性心动过缓5.室性心动过速起搏器与ICD的围术期处理CIED的围术期处方1.起搏器依赖者,调整为非同步模式,或者磁铁备用2.ICD 除颤模式
4、关闭,手术结束后及时打开并确保正常;期间持续心电及脉搏监护3.ICD植入患者,术中体外除颤装置备用 心脏手术最好心脏直接除颤,以免体外除颤高电流经过病人ICD,损坏ICD4.避免或减轻电磁干扰 尽可能使用双极电刀 如果必须使用单极,接地板远离心脏,以减少经过ICD的电流严重瓣膜病1重度主动脉瓣狭窄 平均压力差40mmHg 瓣口面积1.0cm2 或有明显的症状2.重度二尖瓣狭窄 平均压力差10mmHg 瓣口面积1.0cm2 或有明显的症状 以上是07版的,对于14版的来说严重的瓣膜病无症状也要加强监测中度心血管风险1.中度的心绞痛2.心梗病史或q波3.代偿或早期的心力衰竭4.糖尿病(尤其是胰岛素
5、依赖型)5.肾功能不全轻度心血管风险1.高龄(75岁)2.异常心电图(左室肥厚,左束支传导阻滞,ST-T异常)3.非窦性心律(房颤,起搏心律)4.低心功能(轻度负荷不能爬一层楼梯)5.脑卒中史6.没有控制的高血压心脏危险性指数(Cardiac risk index, CRI)评价(Goldman 评分) 用于估计非心脏手术的危险性,计分法的具体内容为:病人术前有充血性心衰体征,如奔马律、颈静脉压增高(11 分);6 个月内发生过心肌梗死(10 分);室性早搏5次/分钟(7 分);非窦性心律或房性早搏(7 分);年龄70 岁(5分);急症手术(4 分);主动脉瓣显著狭窄(3 分);胸腹腔或主动脉
6、手术(3 分);全身情况差(3 分);累计为53 分,按积分多少分为4 级:0-5 分为级,6-12 分为级,13-25 分为级,26 分为级。累计分值达级时,手术危险性较大,需进行充分的术前准备,使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全。级病人麻醉和手术的危险性极大,威胁生命的并发症发生率达22%,术中和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。在上述9 个危险因素中,第项可通过适当的术前准备而获得改善,第项可根据具体情况暂延择期手术或经经皮冠脉成形术(PTCA)等治疗而减少麻醉和手术的危险性术前相关检查 病史 心绞痛分级 运动耐量 心功能分级 运动耐量用代谢当量(MET)表示,活动
7、强度越大,MET值越高 1MET=静坐阅读或打电话的机能消耗 4MET=上两层楼 10MET=高强度运动,如游泳 心脏风险等级与MET呈负相关术前相关检查心脏检查1.ECG/运动ECG/动态ECG2.心肌核素灌注扫描(热区成像,冷区成像)3.TTE(静息,负荷),TEE4.MRI(静息,负荷)了解心肌灌注或室壁运动5.冠脉评估(CTA,CAC或CAG) 注:TTE-经胸壁超声心动图 血生化标记物cTnI&cTnT-用于心肌梗死的诊断脑利钠肽(BNP)诊断HF唯一有效的血生化指标CRP(炎性指标):提示不稳定斑块 目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP cTnT:AMI发病后36小时即升高,
8、1024小时达峰值,其峰值可达参考值的3040倍,恢复正常需要1015d。对于非Q波性,亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的病人更有价值。冠状动脉评估1.冠状动脉钙化积分(CAC)2.冠状动脉CT血管成像(CTA)3.CAG无明确推荐指征不作为术前常规检查 如果病人有多个CAG风险因素,且有心肌缺血症状体征,可以建议心内 科进行冠脉评估冠脉血运重建指征1.不稳定AP或急性STEMI或NSTEMI2.稳定性AP a.明显的LM狭窄 b.3支病变(特别是EF0.5) c.2支病变(严重LAD狭窄及或EF0.5或无创检查时明显的缺血症状)抗血小板的双抗疗法 1.环氧化酶抑制剂:阿司匹林 2.血小板ADP受体拮抗剂:噻吩吡啶类,包括噻氯匹定及氯吡格雷/波利维等冠脉血运重建后的非心脏手术时机CABG 4周(冠脉搭桥)PTCA(球囊扩张术) 2周BMS(裸支架) 4周DES(药物涂层支架) 1年首先要考虑外科手术的紧迫性 Emergent-6小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏 Urgent-6-24小时内必须要进行的手术 Time-sensitive-6星期内必须要进行的手术,如肿瘤手术 Elective-1年内需要进行的手术对于血管风险的评估,14版更加强调个体化,专业化,多学科交流及共同决策