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1、LOGO多模式多模式CT在脑出血中在脑出血中的应用前景的应用前景1北京天坛医院神经内科赵性泉 教授目录目录v概述概述v预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）v预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比） v血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）v展望展望2目录目录v概述概述v预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）v预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比） v血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）v展望展望3ICH 30天死亡率的预测指标天死亡率的预测指标 基线血肿体积 (30 ml) G
2、lasgow Coma Scale评分(8) 幕下出血 脑室内出血 年龄 血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素*Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7.*Davis et al. Neurology. 2006;66:11751181概述概述5概述概述多模式CT包括：a.平扫CTb.CTAc.CT灌注目录目录v概述概述v预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）v预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比） v血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）v展望展望6Brott et al 1997；Qu
3、reshi et al 2005；7发病发病24小时易发生内血肿扩大，严重影响预后小时易发生内血肿扩大，严重影响预后预测血肿扩大预测血肿扩大v38%的ICH病人早期出血持续扩大Brott et. at Stroke 1997: 28:1早期血肿扩大是ICH病人致死致残重要和独立的危险因素Davis et. at Neurology 2006;66:1175-1181预测血肿扩大预测血肿扩大S.M. Davis, NEUROLOGY 2006;66:117511819前瞻性研究72.9%患者发生血肿扩大血肿体积每增加10%病死率增加5%致残率增加18%预测血肿扩大预测血肿扩大10预测血肿扩大预测
4、血肿扩大v点点样征（征（spot sign）：）：在CTA的原始图像上表现为血肿内的1-2mm的增强点（图B ）。v外渗（外渗（extravasation）：定义为在增强后的CT上表现为点样征的扩大（图C ） v造影剂外溢分型：A型（中央型）、B型（周围型）、C型（中央型和周围型）以及D型（不存在外溢现象）。 预测血肿扩大预测血肿扩大CTA造影剂外渗的分型造影剂外渗的分型R Wada. Stroke. 2007;38:1257-1262.点样征点样征预测血肿扩大预测血肿扩大12预测血肿扩大预测血肿扩大目录目录v概述概述v预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）v预测脑疝风险（预测脑疝
5、风险（NCCT增容比）增容比） v血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）v展望展望13v相对增容比相对增容比：即脑容积的相对增加，反应脑出血后脑容积的相对增加对颅内压调节的影响相对增容比计算软件预测脑疝风险预测脑疝风险通过脑容积的相对增加（相对增容比），评价脑出血急性期脑疝形成的风险，指导急性期最佳手术选择时机；研究目的研究目的前瞻性队列研究1.原发性幕上脑出血；2.年龄1880岁；3.发病72小时；4.发病103天可以复 查影像学检查；5.获得知情同意1.经证实继发性脑内出 血；2.计划在发病24小时内 行外科手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能
6、损害、甲状腺 疾病、造影剂过敏入入组组标标准准排排除除标标准准研究人群研究对象研究对象发病后发病后24H24H入入选选/ /排排除除标标准准、知知情情同同意意、患患者者基基本本信信息息、既既往往史史、NIHSSNIHSS、发发病病前前mRSmRS、GCSGCS、mCTmCT（CTCT平平扫扫/CTP/CTA/CTV/CTP/CTA/CTV）、TCDTCD、常常规规化化验验、留取血标本留取血标本转到神经外科CTCT、NIHSSNIHSS、GCSGCS治疗信息治疗信息/NIHSS/mRS/NIHSS/mRS/出院带药出院带药出院时出院时MRIMRI、TCDTCD、NIHSSNIHSS、GCSGCS
7、CHCH患者就诊于急诊患者就诊于急诊ICHICH转到神经外科发病后发病后103103天天转到神经外科血血压压监监测测并并完完善善至至CRFCRF表表、到到院院2424小小时时内内治治疗疗信信息息及及其其他他临临床床信息采集信息采集信息采集流程信息采集流程v血肿体积测量（专用软件）血肿体积的测量血肿体积的测量19患者例数(n)中线移位无中线移位P值n=77n=36n=41相对增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9839(0.9613-0.9998)0.9753(0.9605-0.9820)0.05相对增容比与中线移位：相对增容比与出院预后：所有患者mRS 0-1mRS 2P值n=
8、77n=23(28.77)n=54(71.23)相对增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.9829） 0.9772(0.9568-0.9941）0.7101相对增容比相对增容比v相对增容比对预测中线移位有参考意义（需扩大样本量进一步研究）20结论结论目录目录v概述概述v预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）v预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比） v血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）v展望展望21CTCT灌注在脑出血中的应用灌注在脑出血中的应用v1987年，Axel开创功能性CT灌注的先河。
9、v随着软件技术的发展，目前的CT灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的血流灌注情况。22毛细血管通透性毛细血管通透性（Permeability-surface area product, PS）: 是灌注CT的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间隙渗透的速度23Rhonda S. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S502S511.PSPS值的概念值的概念PS值可以通过CT灌注成像（CT perfusion imaging）所获得的时间-密度曲线（time-density curve, TDC）利用数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的PS图。St. Lawr
10、ence and Lee, JCBFM 18:1378-85; Lee QJNM 41:171-187,2003.24测量方法测量方法评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用在脑出血中的应用前瞻性队列研究1.原发性幕上脑出血；2.年龄1880岁；3.发病72小时；4.发病103天可以复 查影像学检查；5.获得知情同意1.经证实继发性脑内出 血；2.计划在发病24小时内 行外科手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能损害、甲状腺 疾病、造影剂过敏入入组组标标准准排排除除标标准准研究人群研究对象研究对象CTP检查CTA、CTV检查CTP图像处理分析CT
11、A图像重建分析103天复查MRI（T1/T2/Flair)脑缺血常规全脑CT平扫脑内出血ICH患者（72h）到院影像学影像学检查流程流程PS：评价血脑屏障的完整性：评价血脑屏障的完整性v2009/11-2010/10共入组合格病例77例。v平均年龄为53岁，男性患者占63.1%。v在院期间2（2.6%）名患者死亡。v出院时23（28.77%）名患者预后良好，54（71.23%）名患者预后不良。29研究结果研究结果30所有患者mRS 0-1mRS 2n=77n=23(28.77)n=54(71.23)P值年龄（岁）53.010.851.910.054.610.50.3053 18-4512(16
12、.44)5(6.85)7(9.59)0.32 46-7558(79.45)16(21.92)42(57.53) 763(4.11)0(0)3(4.11)性别（男），n（%）46(63.01)13(17.81)33(45.21)0.9007既往史，n（%） 糖尿病7(9.72)0(0)7(9.72)0.07 高血压51(70.83)13(18.06)38(52.78)0.28 卒中病史9(12.41)1(1.37)8(11.02)0.63 吸烟29(39.73)10(13.7)19(26.03)0.38 饮酒17(23.29)7(9.59)10(13.7)0.25既往用药史，n（%） 降压药物3
13、3(45.21)10(13.7)23(31.51)0.79 抗血小板聚集药物10(13.7)2(2.74)8(10.96)0.51 抗凝药物000基线特征与出院结局基线特征与出院结局所有患者mRS 0-1mRS 2P值n=77n=23(28.77)n=54(71.23)入院GCS15(13-15)15(14-15)15(12-15)0.3592 13-1558(79.45)19(26.03)39(53.42)0.23 9-1212(16.44)1(1.37)11(15.07) 3-83(4.11)1(1.37)2(2.74)入院NIHSS *11(5-13)5(3-11)11(7-14)0.0
14、5 0-4 14(19.18)8(10.96)6(8.22)0.05 5-1445(61.64)11(15.07)34(46.58) 1514(19.18)2(2.74)12(16.44)入院血压（mmHg） 收缩压163(155-180)168(150-183)164(155-179)0.9708 舒张压97(89-110)90(86-110)99(90-110)0.359231临床特征与出院结局临床特征与出院结局32所有患者mRS 0-1mRS 2P值n=77n=23(28.77)n=54(71.23)出血部位 脑叶12(16.44)4(5.48)8(10/96)0.7023 深部61(8
15、3.56)17(23.29)44(60.27)出血体积（首次CT）13.11(7.01-21.19)11.07(44.78-15.77)13.39(7.26-21.27)0.1704 30cm39(12.33)2(2.74)7(9.59)水肿体积（首次CT）6.92(3.59-12.02)4.45(3.11-11.37)6.94(4.09-11.71)0.2207水肿+血肿体积（首次CT）20.12(11.77-33.08)17.67(7.58-25.90)21.86(11.90-32.50)0.1666出血破入脑室 *13(17.81)7(9.59)6(8.22)0.05出血体积（103天）
16、*10.58(2.60-18.02)3.15(0-11.62)11.45(3.72-20.50)0.01 30cm35(7.04)1(1.41)4(5.63)水肿体积（103天）*21.59(10.29-35.83)11.20(4.72-26.31)21.95(10.66-37.21)0.05血肿体积+水肿体积（103天）*32.87(15.46-54.15)21.60(5.75-34.34)37.64(18.84-58.03)0.01相对增容比0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.98290.9772(0.9568-0.99410.7101影像学特征与出院
17、影像学特征与出院结局局患者例数PS（患侧）P值n边缘区外层区所有患者638(3.8-12.8)5.4(2.2-10.8)0.05性别 男 *437.8(2.8-12.6)5.6(2.4-10.8)0.05 女209.8(5.2-13.6)4.3(0.95-10.75)0.1715既往史 糖尿病 是 *578(4.4-12.6)5.6(2.8-10.8)0.05 否56.4(2.1-10.2)2.1(1.3-3.0)0.3304 高血压 是 *2210.5(5.1-13.2)5.3(2.2-10.9)0.05 否407.3(2.7-11.25)5.3(2.25-9.1)0.1933 高脂血症 是
18、 *518.5(4.4-13.2)5.6(1.5-10.9)0.05 否108.95(3.7-12.60)5.15(2.4-6.2)0.2771 吸烟 是 *369.2(4.95-12.60)5.45(2.3-10.75)0.05 否276.0(3.6-12.9)5.2(1.5-10.8)0.1574出血部位 脑叶129.75(6.05-11.3)4.2(1.85-9.75)0.1973 深部 *517.0(2.8-12.9)5.6(2.2-10.8)0.0533毛细血管通透性毛细血管通透性局限性：v入组患者年龄较轻（53 10.8岁）。v入院时病情较轻。v住院病死率低（2.6%）。34结论结论脑出血急性期，血肿周围脑组织存在某种程度的血脑屏障破坏，血肿边缘区重于血肿外层区评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用在脑出血中的应用PS升高36PS在脑出血中的应用在脑出血中的应用目录目录v概述概述v预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）v预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比） v血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）v展望展望37展望展望38脑出血急性期多模式CT的检查为疾病的准确诊断，预测疾病的进展及预后提供平台，为出血患者的个体化管理提供依据。联系方式：39LOGO40
