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1、肺栓塞病人的护理肺栓塞病人的护理 外五外五 杜艳方杜艳方定定 义义1.肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 2.肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism ,PTE) 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 是肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞。3 3 肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺
2、组织因血流肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。 由于肺组织的多重供血机制，肺梗死的发病率不由于肺组织的多重供血机制，肺梗死的发病率不 足足15%15%4 4 深静脉血栓（深静脉血栓（深静脉血栓（深静脉血栓（deep venous deep venous thrombosis,DVTthrombosis,DVT) ) 是是PTEPTE的血栓的血栓主要来源主要来源。DVTDVT和和PTEPTE实质上是一实质上是一 种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合 称为静脉血栓栓塞症（称为
3、静脉血栓栓塞症（venous venous thromboembolism,VTEthromboembolism,VTE) )。PTE的流行病学的流行病学1.PTEPTE和和DVTDVT已经构成了世界性的重要医疗已经构成了世界性的重要医疗保健问题。发病率高，病死率亦高。保健问题。发病率高，病死率亦高。2.2.西方国家西方国家DVTDVT和和PTEPTE的年发病率分别为的年发病率分别为0.1%0.1%和和0.05%0.05%。3.3.我国尚无准确的流行病学资料。由于我国尚无准确的流行病学资料。由于PTEPTE发病隐匿，症状无特异性，确诊需特殊的发病隐匿，症状无特异性，确诊需特殊的检查技术，检出率
4、偏低，但近几年随着诊检查技术，检出率偏低，但近几年随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。明显增加。PTE的危险因素的危险因素危险因素包括危险因素包括原发性因素原发性因素和和继发因素继发因素1 1 原发因素原发因素原发因素原发因素 由遗传变异引起，包括由遗传变异引起，包括V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋缺乏、蛋 白白S S缺乏和抗凝酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和缺乏和抗凝酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和 栓塞为主要表现。栓塞为主要表现。2 2 继发因素继发因素继发因素继发因素 是指后天获得的是指后天获得的DVTDVT和和PTEP
5、TE的多种病理和病理生理改的多种病理和病理生理改 变。包括变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕 药，妊娠和产褥期、肥胖及各种原因的制动或药，妊娠和产褥期、肥胖及各种原因的制动或 长期卧床长期卧床等。等。 年龄年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的可作为独立的危险因素，随着年龄的 增长，增长，DVTDVT和和PTEPTE的发病率逐渐增高。的发病率逐渐增高。PTE的病理和病理生理的病理和病理生理1 1 栓子来源栓子来源栓子来源栓子来源 （1 1）下肢深静脉和下腔静脉（下肢深静脉和下腔静脉（90%90%） （2 2）髂静脉和腹腔静脉）髂静脉和腹腔静脉 多为致
6、死性肺栓塞栓子的来源多为致死性肺栓塞栓子的来源 （3 3）盆腔静脉丛和右心系统）盆腔静脉丛和右心系统 （4 4）上肢静脉）上肢静脉 （5 5）上腔静脉系统）上腔静脉系统 ：颈内和锁骨下静脉内插入、留置导：颈内和锁骨下静脉内插入、留置导 管及静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以管及静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以 前增多。前增多。 2 2 肺栓塞的好发部位肺栓塞的好发部位肺栓塞的好发部位肺栓塞的好发部位 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的， 也可以是多部位的。病理检查发现也可以是多部位的。病理检查发现多部位多部位或或 双侧性双侧性的血栓栓塞
7、更为常见。一般认为栓塞的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞 更易发生于更易发生于右侧右侧和和下肺叶下肺叶。3 3 对循环系统的影响对循环系统的影响对循环系统的影响对循环系统的影响 栓子阻塞肺动脉及其分支栓子阻塞肺动脉及其分支肺动脉收缩肺动脉收缩肺循环肺循环 阻力增大、肺动脉高压阻力增大、肺动脉高压右心室后负荷增高。右心室后负荷增高。 右心扩大右心扩大室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损心排血心排血 量下降量下降低血压、休克。低血压、休克。 低血压和右心房压力的升高低血压和右心房压力的升高冠脉灌注下降冠脉灌注下降 心肌缺血，诱发心绞痛。心肌缺血，诱发心绞痛。4 4 对肺组织的影响对肺组织的影
8、响对肺组织的影响对肺组织的影响 导致呼吸功能不全，低氧血症，代偿性过度通气导致呼吸功能不全，低氧血症，代偿性过度通气 （低碳酸血症）或相对性低肺泡通气及肺梗死（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气及肺梗死 （15%15%）。）。5 预后预后 若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。PTE的临床表现的临床表现 1. 1. 症状症状症状症状（1 1）不明原因的）不明原因的呼吸困难及气促呼吸困难及气促，活动后明显，是最，活动后明显，是最 多见的症状多见的症状(90%)(90%)。（2 2）胸痛胸痛(88
9、%)(88%)，包括胸膜炎性胸痛（多）和心绞痛样，包括胸膜炎性胸痛（多）和心绞痛样 胸痛（少）。胸痛（少）。（3 3）晕厥（晕厥（13%13%），），可为可为PTEPTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。（4 4）烦躁不安、惊恐甚至有濒死感（烦躁不安、惊恐甚至有濒死感（55%55%）。（5 5）咯血（咯血（30%30%）。（6 6）咳嗽、心悸等（咳嗽、心悸等（50%50%）。 各病例可出现不同的组合，有时可出现所谓各病例可出现不同的组合，有时可出现所谓“ “肺梗死肺梗死三三 联征联征” ”即即呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血，但仅不足于，但仅不足于30%30%的的 患者。患者。2.
10、2. 体征体征体征体征（1 1）呼吸系统体征）呼吸系统体征 呼吸急促最常见；呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征不张和胸腔积液时出现相应的体征（2 2）循环系统体征）循环系统体征 心动过速；血压变心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（音（P2P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。杂音。（3
11、3）其他）其他 可伴发热，多为低热，少数患可伴发热，多为低热，少数患者有者有3838摄氏度以上的发热。摄氏度以上的发热。3 DVT3 DVT的症状和体征的症状和体征的症状和体征的症状和体征 在考虑在考虑PTEPTE诊断的同时，必须注意是诊断的同时，必须注意是否存在否存在DVTDVT，特别是下肢，特别是下肢DVTDVT。其主要表。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或有压痛、现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或有压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳。但半皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳。但半数以上的患者无自觉症状及明显体征。数以上的患者无自觉症状及明显体征。 测量双侧下肢的周径来评价其差别。测量双侧下肢
12、的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上髌骨上缘以上缘以上15cm15cm处处，髌骨下缘以下髌骨下缘以下10cm10cm处处。双。双侧相差侧相差1cm1cm即考虑有临床意义。即考虑有临床意义。PTE的分型的分型1 1、急性肺血栓栓塞症、急性肺血栓栓塞症、急性肺血栓栓塞症、急性肺血栓栓塞症 （1 1）大面积）大面积PTE PTE 临床上以临床上以休克休克和和低血压低血压为主要表现，既体循环收缩压为主要表现，既体循环收缩压 90mmHg90mmHg，或较基础值下降幅度，或较基础值下降幅度 40mmHg40mmHg，持续，持续1515分钟以上。分钟以上。
13、 （2 2）非大面积）非大面积PTE PTE 即不符合以上大面积即不符合以上大面积PTEPTE的标准，即未出现休克和低血压的的标准，即未出现休克和低血压的PTEPTE。2 2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现， 后期出现右心衰竭；发病后期出现右心衰竭；发病3 3月以上。月以上。 影像学检查证实肺动脉栓塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞；影像学检查证实肺动脉栓塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞； 常可发现常可发现DVTDVT
14、的存在；的存在； 右心导管检查静息肺动脉平均压右心导管检查静息肺动脉平均压20 mmHg20 mmHg，活动后肺动脉平，活动后肺动脉平 均压均压30mmHg30mmHg； 超声心动图检查右心室壁增厚（游离壁厚度超声心动图检查右心室壁增厚（游离壁厚度5mm)5mm)。PTE的辅助检查的辅助检查1 1 血气分析血气分析血气分析血气分析 低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症。部分患者血气结果可正常。部分患者血气结果可正常。2 2 心电图心电图心电图心电图 最常见为最常见为窦性心动过速窦性心动过速。当肺动脉压及右心室压力升。当肺动脉压及右心室压力升 高时，可出现高时，可出现V1V1V4 V4 的的
15、T T波倒置和波倒置和STST段异常，段异常， S SQQTT（即（即导联导联S S波加深，波加深，导联出现导联出现QQ q q 波及波及T T波倒置）、右束支传导阻滞、肺型波倒置）、右束支传导阻滞、肺型P P波、电轴波、电轴 右偏等。右偏等。3 X3 X线胸片线胸片线胸片线胸片 （1 1）肺动脉阻塞症）肺动脉阻塞症 （2 2）肺动脉高压征及右心扩大）肺动脉高压征及右心扩大 （3 3）肺组织继发病变）肺组织继发病变。 4 4 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾在提示诊断和除外其他心血管疾 病方面有重要价值。病方面有重要价值。 5 D-5 D-DimerDim
16、er 500ugL500ugL可基本除外肺栓塞。可基本除外肺栓塞。6 6 螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT和电子束和电子束和电子束和电子束CTCT7放射性核素肺通气放射性核素肺通气放射性核素肺通气放射性核素肺通气 灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描8 8 磁共振显像磁共振显像磁共振显像磁共振显像9 9 肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影PTE的治疗的治疗1 一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗 对高度疑诊或确诊的PTE患者，应进行严密的监护，监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 采用鼻导管吸
17、氧或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全或低血压者，可应用血管活性药物对症治疗。 2 2 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 主要用于大面积的主要用于大面积的PTEPTE病例。但对于血病例。但对于血 压和右心室运动功能均正常的病例，不压和右心室运动功能均正常的病例，不 推荐溶栓。推荐溶栓。 3 3抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 （1 1）目的：）目的： 1 1）预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸。）预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸。 2 2）抑制由血栓所致的神经、体液因素分泌）抑制由血栓所致的神经、体液因素分泌 。 3 3）阻止静脉血栓的发展。）阻止静脉血栓的发展。 （2 2）常用药及
18、方法）常用药及方法 肝素肝素：首先静脉注射：首先静脉注射5000U5000U，每小时持续静点，每小时持续静点500 500 1000U 1000U，将，将APTTAPTT比对照延长比对照延长1.52.01.52.0倍。为预防新血栓倍。为预防新血栓 形成和血栓延伸，应使用形成和血栓延伸，应使用710710天。天。 低分子肝素低分子肝素：半衰期长，一般：半衰期长，一般40008000U12h40008000U12h皮下皮下 注射。注射。 华法林华法林：肝素治疗后加用华法林目的在于预防复发肺栓：肝素治疗后加用华法林目的在于预防复发肺栓 塞，预防血栓的延伸。其起效时间为塞，预防血栓的延伸。其起效时间为
19、2323天，因此天，因此 与肝素重叠应用与肝素重叠应用3434天，监测指标：天，监测指标：INR2.03.0INR2.03.0 之间。之间。4 4 肺动脉血栓摘除术：肺动脉血栓摘除术：肺动脉血栓摘除术：肺动脉血栓摘除术：风险大，死亡率高。风险大，死亡率高。5 5 肺动脉导管碎解和抽吸术肺动脉导管碎解和抽吸术肺动脉导管碎解和抽吸术肺动脉导管碎解和抽吸术 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还进行用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还进行 局部小剂量溶栓。适用于肺动脉主干或主要分支的局部小剂量溶栓。适用于肺动脉主干或主要分支的 大面积大面积PTEPTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗，并存在
20、以下情况者：溶栓和抗凝治疗 禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条 件。件。6 6 放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉， 以长期口服华法林。以长期口服华法林。7 7 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗肺栓塞的护理肺栓塞的护理常见护理问题常见护理问题（一）气体交换受损（二）焦虑（三）生活自理能力受限（四）潜在并发症：出血（五）潜在并发症：栓塞（六）知识缺
21、乏护理措施护理措施护理措施护理措施1急性期绝对卧床休息，一般急性期绝对卧床休息，一般710710天，天，INRINR 达标后；或血栓症状消失后（下肢水肿消达标后；或血栓症状消失后（下肢水肿消失）可下床活动；或遵医嘱。失）可下床活动；或遵医嘱。2 2 住住CCUCCU，监测生命体征及血氧饱和度和血，监测生命体征及血氧饱和度和血气分析。气分析。3 3 应用鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。应用鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。4 4 进食清淡易消化饮食，保持大便通畅，防进食清淡易消化饮食，保持大便通畅，防止用力。止用力。5患肢的制动，健侧肢体的被动 运动。6 观察出血倾向。7 评估再栓塞的危险因素，观
22、察再栓塞的症状和体征。8 给予充分的生活护理。9 心理护理。10 溶栓及应用抗凝药的护理溶栓及应用抗凝药的护理 遵医嘱及时准确的给以抗凝治疗。 观察出血倾向。 静脉保护。一般采用静脉留置 针，以减少由于反复穿刺带来的 损伤。 皮肤及饮食的护理。 监督服药情况。 心理护理。健康宣教与出院指导健康宣教与出院指导1 急性期绝对卧床休息。2 进食清淡易消化饮食，保持大便通畅3 肢体的被动运动，防止新血栓的形成4 注意观察出血倾向5 出院后坚持服药36个月(或终生服药）及监测凝血项，坚持按医嘱剂量服药。6 随诊PTE的预防的预防 预防肺栓塞主要应预防肺栓塞主要应预防下肢深静脉血栓形成预防下肢深静脉血栓形
23、成。血流速度和。血流速度和方向的改变、血管内皮的损伤、血液凝固性亢进是静脉血方向的改变、血管内皮的损伤、血液凝固性亢进是静脉血栓形成的三大诱因。应根据临床的具体情况采取相应的措栓形成的三大诱因。应根据临床的具体情况采取相应的措施。施。1 1、机械预防、机械预防、机械预防、机械预防 为避免血液淤滞，鼓励病人尽早下床活动；为避免血液淤滞，鼓励病人尽早下床活动； 长期卧床患者，给予被动的肢体运动及按长期卧床患者，给予被动的肢体运动及按 摩等。另外还可以应用加压弹力袜、下腔摩等。另外还可以应用加压弹力袜、下腔 静脉滤器等。静脉滤器等。 2 2、药物预防、药物预防、药物预防、药物预防 包括皮下注射小剂量
24、肝素、低分子肝素包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素 和口服华法林。和口服华法林。华法林的药理作用：华法林的药理作用：华法林的药理作用：华法林的药理作用：华法林钠为香豆素类抗凝血华法林钠为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素药，通过抑制维生素K K依赖的凝血因子依赖的凝血因子、及及的合成发挥作用。华法林需的合成发挥作用。华法林需2727天天才达到最才达到最大疗效。大疗效。华法林的适应症：华法林的适应症：华法林的适应症：华法林的适应症： 1 1 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞。预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞。 2 2 预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
25、环栓塞） 3 3 预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症起的血栓栓塞并发症( (卒中或体循环栓塞）卒中或体循环栓塞）华法林的不良反应：华法林的不良反应：华法林的不良反应：华法林的不良反应：血管不适：血管不适：出血出血、香豆素坏死、紫趾综合症、脉、香豆素坏死、紫趾综合症、脉管炎管炎呼吸系统：气管钙化呼吸系统：气管钙化胃肠道系统：恶心、呕吐、腹泻胃肠道系统：恶心、呕吐、腹泻肝脏及胆管系统不适：可逆性转氨酶升高、淤胆肝脏及胆管系统不适：可逆性转氨酶升高、淤胆性肝炎性肝炎皮肤及附属器官：可逆转脱发、皮疹皮肤及附属器官：可逆转脱发、皮疹生殖系统：阴茎异常勃起生殖系统：阴茎异常勃起身体整体一般不适：过敏反应身体整体一般不适：过敏反应华法林治疗期间进食含维生素K食物尽量稳定，食物中维生素K主要来源于绿色蔬菜及叶子，例如：黄瓜皮、芥兰叶、莴笋叶、绿芥菜、开心果、菠菜、黄豆、茶叶、芹菜等。谢谢大家！谢谢大家！
