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1、凝血功能监测仪器附属人民医院麻醉科 冉然围术期凝血功能障碍。（血液病，大出血，库血）凝血异常带来的并发症。（老年人）在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用 !血栓性疾病的认识不断提高。 国外资料证实静脉血栓发生率腹部手术14-19%;胸部手术26-65%；妇产科14-19%;前列腺手术24-51%；脊髓损伤75-80%;髋关节置换术50%; 国内资料髋关节置换术47%其中肺梗2%。结论结论: 欧美常见欧美常见, ,我们也不少我们也不少 ! 为什么要关注凝血过程凝血功能平衡的意凝血功能平衡的意义：将血以液将血以液态的形式相的形式相对的封的封闭
2、于心于心血管内，完成血液的七大生理功能。血管内，完成血液的七大生理功能。凝血功能紊乱分凝血功能紊乱分为凝血功能低下（凝血功能低下（出血性疾病出血性疾病）和凝血功）和凝血功能亢能亢进（血栓性疾病血栓性疾病）。）。生理性止血：生理性止血：血管收血管收缩、血小板血栓形成、血小板血栓形成、纤维蛋白凝蛋白凝块形成形成凝血的生理基础简述凝血过程简述凝血过程内源途径外源途径共同途径稳定纤维蛋白多聚体形成成熟血块+血清纤维蛋白血小板红细胞液态凝胶固态监测凝血：1.监测纤维蛋白出现的时间2.监测参与凝血的物质的含量和功能： 凝血因子，血小板 凝血系统 抗凝系统纤溶系统正常凝血处于动态平衡状态抗凝系统抗凝系统（一
3、）（一）丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制物抑制物（二）蛋白（二）蛋白C系系统（三）（三）组织因子途径抑制物因子途径抑制物TFPI（四）肝素（四）肝素（五）巨噬五）巨噬细胞胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。理。（六）血管内皮（六）血管内皮细胞胞调节血管血管张力，双向力，双向调节凝血，介凝血，介导炎症、免疫反炎症、免疫反应。 纤溶系溶系统纤溶酶原纤溶酶激肽释放酶不溶性纤维蛋白聚合体组织型纤溶酶激活物t-PA纤维蛋白降解产物（FDP）组织损伤血液F监测纤溶：1.凝血块溶解的时间2.各种纤溶酶及FDP的含量纤维蛋白单体可溶性物质 血小板的主要功能血小板的主要功能血小板主要
4、通血小板主要通过粘附、聚集、粘附、聚集、释放反放反应以及以及参与凝血因子的系列参与凝血因子的系列酶解反解反应完成正常的止血功能，完成正常的止血功能，同同时还参与炎症、免疫和保持内皮参与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的功能。胞完整性的功能。血小板是止血血小板是止血过程先行官和程先行官和组织者；如果把血凝者；如果把血凝块比比喻为水泥板，水泥板，则血小板是血小板是钢筋，筋，纤维蛋白是水泥，其它蛋白是水泥，其它凝血因子是添加凝血因子是添加剂，红细胞是沙石料胞是沙石料。 出血时间监测（BT）血管壁功能的检测：阿司匹林耐量实验（ATT）凝血因子功能监测： 全血凝固时间（CT）, 激活全血凝固时间（ACT）
5、 凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（Fib）抗凝因素检查：抗凝血活酶(AT)，PC，PS纤溶系统功能检查：纤溶酶原测定（PLG），3p实验，D二聚体，FDP血小板检查: PLT, 血小板粘附实验，血小板聚集实验，血块收缩实验，凝血弹性描计（TEG），Sonoclot分析全面的凝血功能评价分析方法和与原理临床应用进展第一节 自动血凝分析仪（automated coagulation analyzer）又称凝固法，将凝血因子激活剂加入倒待测血浆中，使血浆发生体外凝固,血凝仪连续记录血浆凝固过程中光、电、机械运动的一系列变化，并将这些变化信号转变
6、为数据，用计算机收集，处理后得出监测结果。计时器-激活剂加入-纤维蛋白形成钩方法（电流法）磁珠法（机械运动）光学法（光强度变化） 散射比浊法（对垂直光源发射的光散射能力） 投射比浊法（透光度） 光学机械凝块检测法分析方法-生物学方法钩方法纤维蛋白具有导电性新鲜血浆磁珠法新鲜血浆小磁珠磁场纤维蛋白沉积，血浆粘滞性增强光学法发光二极管血样本光电二极管散射比浊法（血凝块散光）发光二极管血样本光电二极管透射比浊法（血凝块吸光）生物化学法产色物质（PNA）A基团酶（凝血酶、纤溶酶等）不显色显色酶的检测监测颜色的变化就可以测得酶的含量（450nm吸光度）产色物质（PNA）A基团酶（凝血酶、纤溶酶等）不显色
7、显色监测颜色的变化就可以测得酶的含量（450nm吸光度）酶激活剂酶原酶原的检测产色物质（PNA）A基团中和后剩下的酶不显色显色酶抑制物的检测过量的酶剩下的酶=加入的酶-被酶抑制剂中和的酶酶抑制剂的含量生物化学法优点可直接定量所需样本量小测定结果准确可重复性好抗原抗体反应监测免疫学方法惰性顺磁铁氧化颗粒（PIOP）均匀分布在干试剂中，这个干试剂可以被血标本溶解，从而使与试剂结合的PIOP可以在磁场里发生一定的运动，当通过溶解了干试剂的血标本中出现凝固或者纤溶反应，PIOP的运动就会改变，通过测量这个运动状态的改变情况来界定血凝或纤溶过程干化学技术干试剂PIOP磁场石英晶体传感器发射的2.0-2.
8、7MHz的信号超声分析多功能自动化智能化可行床旁分析分析仪的进展正常的PT和APTT信号=正常的凝血功能？第二节 凝血弹性描计仪凝血弹性描计仪可以针对某一全血标本的凝血功能做全面的检查，动态分析血块形成和纤维蛋白溶解（纤溶）的全过程原理切应力弹力信息R为样本置入小杯的时间至TEG曲线宽度达2mm的时间，表示纤维蛋白开始生成的速度，和血浆凝血因子及循环抑制物活力的功能状态有关。K则从R的终点至TEG宽度达20mm的时间，反映纤维蛋白交联的情 况，取决于内源性凝血因子、纤维蛋白原和血小板的活力。角是从R时间终点向K时间在TEG曲线上的对应点所引直线形成的角度，它反映了整体血块形成的速率。与纤维蛋白
9、原浓度及血小板功能状态有关。MA即TEG曲线最大宽度数值，反映了血块的最大强度，纤维蛋白及血小板的状态对其数值影响最大。（A 60MA）100称全血块溶解指数（CLI），正常值应大于85，它反映了由于血块溶解所致的整体血块的减少。F即从MA的时间至TEG宽度重归0所持续的时 间，正常值大于300分钟CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241-0.0220反应整个凝血的高凝和低凝状态，正常值为-33A：正常TEG图B：血友病C：血小板减少症D：纤维蛋白溶解亢进E：高凝状态连续监测凝血变化34AMI before treatment35AMI immediately po
10、st treatment36AMI during recovery以超声频率振动的细小探针被置于正在形成的血块中，探针运动阻力被记录，并作为分析指标第三节 Sonoclot分析仪T1：ACT（activate clot time），反映纤维蛋白初期形成之前血浆中发生的级联反应，包括内源性途径，外源性途径和共同途径，此时血浆还是液态R1：纤维蛋白原到纤维蛋白形成的过程R1到R2的肩部：血小板作用致使纤维蛋白丝缩短的开始R2：纤维蛋白继续形成，并且聚合铰链，及其血小板作用PEAK: 纤维蛋白原的浓度TP：全部纤维蛋白原转变为纤维蛋白的速率R3：血小板诱导的完整血块的进一步收缩和因血清被挤出血块而导致的血块重量减小，血小板的可用数量和质量就决定了R3在心脏搭桥手术中尽管有较高的ACT值，凝血酶仍能继续形成，这是因为在心脏搭桥手术中，凝血酶原升高，这个经典的凝血酶形成一般不产生凝块，因为这些凝血酶能被抗凝血酶中和（肝素能促进这一作用），没有足够的抗凝血酶，凝血酶不会很快的被中和，凝结很快出现。尽可能离患者近的地方采血并测量
