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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭基础知识学习基础知识学习主要内容主要内容如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用？优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？什么是慢性肾衰竭的MBD？如何防治？慢性肾衰竭贫血如何治疗？慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。慢性肾衰竭的诊断*诊断诊断*与急性肾衰竭的鉴别与急性肾衰竭的鉴别*加重因素加重因素*那些原发疾病可以积极治疗那些原发疾病可以积极治疗慢性肾衰竭的诊断*CKD的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤
2、病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR 60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）*慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭的危重候*电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒毒*心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常*消化道出血消化
3、道出血*尿毒症脑病尿毒症脑病急慢性肾衰竭的鉴别诊断*病史*肾脏体积*指甲肌酐 血液的各种生化成分（包括肌酐）参与了指甲的生成过程。指甲由生长点（甲根部）至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。急慢性肾衰竭的鉴别诊断*肾活检*急性肾衰竭时的肾活检指标包括：临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；临床表现符合ATN，但少尿器2周；怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化；急性肾衰竭原因不明；临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。急慢性肾衰竭的鉴别诊断贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主要根据。
4、几乎所有的慢性肾功能损害患者当GFR下降至60ml/min以下时均会出现与GFR损害程度一致的贫血。但是，急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素的肾小管周围毛细血管细胞，故常伴有贫血；急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血；急进性肾炎（特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎）时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和（或）溶血所造成的贫血。慢性肾衰竭的加重因素（一）*慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。*贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺
5、激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用慢性肾衰竭加重因素（二）*累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；*血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；*肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；*严重高血压未能控制；*肾毒性药物：常见药物有抗菌素（氨基糖苷类、-内酰胺类）、含马兜铃酸的中草药，包括造影检查使用造影剂所致的肾损害，NSAIDS药物；*泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等；*严重感染；*高钙血症；*肝功能不全等。慢性肾衰竭可以治疗的原发疾病*自身免疫性疾病：血管炎，自身免疫性
6、疾病：血管炎，SLE等等*肾后性因素肾后性因素*大血管疾病大血管疾病慢性肾衰竭ACEI/ARB的应用*副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等*作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等*使用注意：血肌酐超过使用注意：血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）及有高钾）及有高钾血症倾向者慎用。血症倾向者慎用。慢性肾衰竭ACEI或ARB的应用上节课复习题*KDIGO对慢性肾脏病的定义对慢性肾脏病的定义*慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期*慢性肾脏病危险分层慢性肾脏病危险分层*慢性肾衰竭的加重因素慢性肾衰竭的加重因素*ACEI/ARB的
7、作用、使用注意事项的作用、使用注意事项慢性肾衰竭的治疗（非替代治疗）*饮食：优质低蛋白饮食：优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸制剂必需氨基酸或酮酸制剂*控制血压控制血压*纠正贫血纠正贫血*纠正钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱*纠正甲状旁腺功能亢进纠正甲状旁腺功能亢进*调节水、电解质、酸碱平衡紊乱调节水、电解质、酸碱平衡紊乱慢性肾衰竭的饮食治疗*低蛋白饮食（low protein diet，LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD25期的病人。*GFR 25-60ml/min时，每日蛋白质摄入（D
8、PI）0.6-0.75g/(kg.d);GFR 140mmHg或DBP90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄130mmHg或DBP80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时，采用降压药物治疗，血压维持在SBP130mmHg且DBP80mmHg；*2013年 ESH/ESC动脉高血压管理指南：所有患者的SBP140mmHg（老年人为140-150mmHg）,包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者；所有患者DBP90mmHg,糖尿病病人85mmHg。慢性肾脏病高血压治疗策略 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr
9、1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI / ARB + 襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB (增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标， 则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗慢性肾脏病高血压治疗策略加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或, -阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类非双氢吡啶类-维拉帕维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯用氨氯地平类药物地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加
10、长效加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70慢性肾脏病高血压治疗的其他药物或方法*心痛定（硝苯地平片）心痛定（硝苯地平片）*可乐定可乐定:刺激脑干2-肾上腺受体,导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，从而使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低。主要用于治疗中、重度高血压，患有青光眼的高血压；也用于偏头痛、严重痛经；绝经潮热和青光眼。*长压定长压定:米诺地尔米诺地尔,为钾通道开放剂，能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无影响，故能促进静脉回流。同时
11、，由于反射性调节作用和正性频率作用，可使心输出量及心率增加，不引起体位性低血压。*肾交感神经阻断术肾交感神经阻断术上次课内容复习*低蛋白饮食低蛋白饮食*复方酮酸、必需氨基酸复方酮酸、必需氨基酸*肾性高血压肾性高血压*肾性高血压的降压目标肾性高血压的降压目标慢性肾衰竭贫血*2012年年KDIGO指南更新指南更新CKD贫血的诊断贫血的诊断 成人男性：（130g/L）；女性 Hb100ng/ml。铁剂的使用(中国专家共识)* (1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、
12、血红蛋白水平、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。一步的补铁治疗。*(2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗*SF及及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者，血液透析患者SF 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁
13、剂治疗。仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。铁剂的使用量*常规剂量：口服铁剂常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁元素铁/日；静脉铁剂日；静脉铁剂 初始疗程约初始疗程约1g。* ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)一次，包括已接一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。*初始或增加初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TS
14、AT和铁蛋白）。和铁蛋白）。 铁剂使用的注意事项*初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。*当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。*任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应：任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应：初次使用时应注意严格按照说明书使用初次使用时应注意严格按照说明书使用。*尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕。尽
15、管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕。*铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质，铁剂过量会导致抗感染能力受损。铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质，铁剂过量会导致抗感染能力受损。CKD-MBD*2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会年在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下，在马德里召的倡议下，在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。*建议将以往的肾性骨营养不良建议将以往的肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)及肾性骨病及肾性骨病(renal bone disease)定义的范畴扩大，称其为定义的
16、范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常矿物质和骨异常(CKD-mineral and bone disorders，CKD-MBD)。*新定义：新定义：CKD导致矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，包括血钙、血磷、导致矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，包括血钙、血磷、PTH或维生素或维生素D的代谢异常；骨转化、矿化、体积、生长或强度的异常；血管或其他的代谢异常；骨转化、矿化、体积、生长或强度的异常；血管或其他软组织的钙化三种病变之一或者不同的组合。软组织的钙化三种病变之一或者不同的组合。 CKD-MBD的诊断*CKD-MBD是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现是一种全身性的矿物质和
17、骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现即可明确诊断：即可明确诊断：* 钙、磷、钙、磷、PTH或维生素或维生素D代谢异常代谢异常* 骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常*血管或其他软组织钙化。血管或其他软组织钙化。*其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素(iPTH)、钙、钙(游离钙或结合钙游离钙或结合钙)、磷、磷、骨特异性碱性磷酸酶、碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查骨特异性碱性磷酸酶、碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查.血钙、血磷的目标范围各指南间的比较 *钙：钙：，即，即1mmol/L=4mg/dl；磷：磷：，即，即。 PTH水平
18、的目标范围各指南间的比较 CKD-MBD的治疗*降低高血磷和维持血钙在正常水平降低高血磷和维持血钙在正常水平：重点在降磷。：重点在降磷。通过饮食的调整限制磷的摄入；通过饮食的调整限制磷的摄入；通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收；通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收；透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。*异常异常PTH水平的治疗：继发性甲状旁腺功能亢进症水平的治疗：继发性甲状旁腺功能亢进症 包括口服钙盐和升高透析液中的钙离子浓度，从而升高血清钙离子水平，给予维生素D、骨化三醇及其类似物；甲状旁腺切除术；给予钙敏感受体激动剂(单独或
19、联合其他药物)。*对对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病。水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病。*高高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况。的其他情况。 慢性肾衰竭的治疗（替代治疗）*血液透析血液透析*腹膜透析腹膜透析*肾移植肾移植*透析指征：择期透析指征、紧急透析指征透析指征：择期透析指征、紧急透析指征择期透析*慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是维持生命。透析开始过早或过晚对病人均慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是维持生命。透析开始过早或过晚对病人均不利。不利。*目前多主张当肌酐清除率降低到目前多主
20、张当肌酐清除率降低到10ml/min（正常值（正常值80120ml/min）左右时，才）左右时，才开始维持血液透析。开始维持血液透析。*血尿素氮大于血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/dl),血肌酐大于血肌酐大于707mol/L(8mg/dl),有明显的代有明显的代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考标准。谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考标准。 *肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在并发周围
21、神经病变；红细胞容积在15以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。 择期透析指征*顽固性高血压，药物治疗效果不好顽固性高血压，药物治疗效果不好*水钠潴留，心功能不全水钠潴留，心功能不全*SCr 8-12 mg/dl or BUN 80-100 mg/dl*高钾血症高钾血症*消化道症状重消化道症状重 *神经系统症状神经系统症状*出血倾向出血倾向 *严重贫血，严重贫血，EPO治疗效果不好，治疗效果不好，Hct15%*持续搔痒或不安腿综合
22、征持续搔痒或不安腿综合征 紧急透析指征*药物不能控制的高血钾药物不能控制的高血钾；*水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；*代谢性酸中毒代谢性酸中毒；*并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状(如神志恍惚，如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等)。 慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）*正虚正虚脾肾气虚-治法：益气健脾补肾-方药：香砂六君子汤合六味地黄汤或健脾补肾方。脾肾阳虚-治法：温补脾肾-方药：实脾饮合肾气丸加减 肝肾阴虚-治法：滋
23、补肝肾-方药：六味地黄汤合二至丸加减 气阴两虚-治法：益气养阴补肾-方药：参芪地黄汤加减阴阳两虚-治法：阴阳双补-方药：肾气丸合二至丸加减慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）*标实标实湿浊证：加入芳香和胃泻浊中药，藿香、佩兰、木香、 砂仁、法半夏。水气证：全身浮肿，可加用行气利水中药，如大腹皮、泽泻、猪苓、石苇、茯苓皮。 血瘀证：可加用桃仁、 红花、 当归、 田三七、益母草、蒲黄。 浊毒证：可加大黄等。 湿热证：可加石苇、土茯苓等。慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）*中医特色疗法中医特色疗法*结肠透析：普通灌肠、全结肠透析结肠透析：普通灌肠、全结肠透析*药浴药浴*中成药中成药慢性肾衰竭的治疗*慢病管理慢病管理*运动运动*心理心理*饮食饮食
