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1、临床微生物学的重要意义及其发展的几个特点 于于 文文 彬彬第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院n n临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科n n临床微生物的重要性临床微生物的重要性临床微生物的重要性临床微生物的重要性n n微生物无时不有，无处不在（医院）微生物无时不有，无处不在（医院）微生物无时不有，无处不在（医院）微生物无时不有，无处不在（医院）n n微生物是许多疾病的直接原因微生物是许多疾病的直接原因微生物是许多疾病的直接原因微生物是许多疾病的直接原因n n微生物是
2、大多数疾病发展和转归的参考者，甚微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是积极参与积极参与积极参与积极参与一、临床微生物学的重要意义一、临床微生物学的重要意义( (一一) )从微生物与常见病、多发病关系看从微生物与常见病、多发病关系看 1. 结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病 等均由病原微生物引起等均由病原微生物引起 (1
3、) 结结 核核 n n1/31/3人口人口人口人口( (约约约约2020亿亿亿亿) )感染结核，如不采取措施，近感染结核，如不采取措施，近感染结核，如不采取措施，近感染结核，如不采取措施，近1010年还年还年还年还有有有有3 3亿人感染；亿人感染；亿人感染；亿人感染；n n结核病人结核病人结核病人结核病人20002000万万万万n n95%95%在发展中国家在发展中国家在发展中国家在发展中国家n n每年新发生每年新发生每年新发生每年新发生80010008001000万病人，万病人，万病人，万病人，75%75%年龄在年龄在年龄在年龄在15501550岁岁岁岁n n每天死于结核每天死于结核每天死于
4、结核每天死于结核80008000人，每年人，每年人，每年人，每年300300万，万，万，万，98%98%在发展中国家在发展中国家在发展中国家在发展中国家n n感染率为感染率为感染率为感染率为44.5%(200044.5%(2000年调查年调查年调查年调查) )，感染者达，感染者达，感染者达，感染者达5.55.5亿亿亿亿n n现有肺结核病人现有肺结核病人现有肺结核病人现有肺结核病人( (活动性活动性活动性活动性)450)450万人万人万人万人n n每年死于结核每年死于结核每年死于结核每年死于结核12.712.7万人，在农村死亡病因第万人，在农村死亡病因第万人，在农村死亡病因第万人，在农村死亡病因
5、第9 9位，单病位，单病位，单病位，单病种第种第种第种第1 1。其中。其中。其中。其中21.6%21.6%从未接受治疗。从未接受治疗。从未接受治疗。从未接受治疗。 全全全全 球球球球中中中中 国国国国(2) 病毒性肝炎病毒性肝炎n n有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率为为为为10%10%以上，即有以上，即有以上，即有以上，即有1 1亿多亿多亿多亿多HBsAgHBsAg携带者，慢性乙携带者，慢性乙携带者，慢性乙携带者，慢性乙肝病人肝病人肝病人肝病人3 0003 000多万
6、多万多万多万(3)龋齿和牙周病龋齿和牙周病n n被被被被WHOWHO列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三大列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三大列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三大列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三大重点防治的非传染性疾病重点防治的非传染性疾病重点防治的非传染性疾病重点防治的非传染性疾病n n龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起n n我国学生龋齿患病率为我国学生龋齿患病率为我国学生龋齿患病率为我国学生龋齿患病率为13.9%13.9%(4)性病性病n nAIDSAIDS
7、：全球全球全球全球20002000年底患者总数达年底患者总数达年底患者总数达年底患者总数达36103610万人，万人，万人，万人，死亡数达死亡数达死亡数达死亡数达21802180万，万，万，万，95%95%在发展中国家。在发展中国家。在发展中国家。在发展中国家。n n我国我国我国我国20022002年上半年，感染总人数已达年上半年，感染总人数已达年上半年，感染总人数已达年上半年，感染总人数已达100100万，万，万，万，如不采取有效措施，如不采取有效措施，如不采取有效措施，如不采取有效措施，20102010年将达年将达年将达年将达10001000万人。万人。万人。万人。n n其它的还有淋病、梅
8、毒、生殖器疱疹、生其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有较大增长。较大增长。较大增长。较大增长。2.从我国居民死亡原因排序看从我国居民死亡原因排序看 n n城市前城市前城市前城市前5 5位死因位死因位死因位死因n n恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10135.59/10万万万万n n脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病111.01/10111.01/10万万万万n n心脏病
9、心脏病心脏病心脏病95.77/1095.77/10万万万万n n呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病72.64/1072.64/10万万万万n n损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒31.92/1031.92/10万万万万n n农村前农村前农村前农村前5 5位死因位死因位死因位死因n n呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病133.42/10133.42/10万万万万n n脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病112.62/10112.62/10万万万万n n恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10105.36/10万万万万n n心脏病心脏病心脏病心脏病77.72/1077.72/10万万万万n
10、 n损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒63.69/1063.69/10万万万万(1)感染是疾病死因的重要原因之一感染是疾病死因的重要原因之一n n微生物感染是造成死亡的重要原因。微生物感染是造成死亡的重要原因。n n肿瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染肿瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，这类病人感染很容易造成是非常重要的，这类病人感染很容易造成死亡。死亡。n n呼吸系疾病：主要是感染。呼吸系疾病：主要是感染。呼吸系疾病：主要是感染。呼吸系疾病：主要是感染。n n损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极
11、为重要损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要n n脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。(2)病原微生物与某些肿瘤密切相关病原微生物与某些肿瘤密切相关n nHCV、TTV皆与肝癌有关皆与肝癌有关n n幽门螺杆菌与胃癌有关幽门螺杆菌与胃癌有关n nHCMV与成神经细胞癌、与成神经细胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、前列腺瘤、宫颈癌、睾丸癌、瘤、宫颈癌、睾丸癌、Kaposi肉瘤、结肠癌肉瘤、结肠癌等有关，等有关，HSV-2与宫颈癌有关等与宫颈癌有关等 (3)病原微生物与心脏
12、病的关系病原微生物与心脏病的关系n n风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌n n病毒性心肌炎和心包炎病毒性心肌炎和心包炎病毒性心肌炎和心包炎病毒性心肌炎和心包炎柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒B B组组组组n n肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关n n甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内甲链和金葡菌等可引起
13、急性和亚急性细菌性心内膜炎膜炎膜炎膜炎( (二二) )从疾病造成的社会危害看从疾病造成的社会危害看对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病 (1)(1)具有传染性，感染率和发病率高；具有传染性，感染率和发病率高；具有传染性，感染率和发病率高；具有传染性，感染率和发病率高；(2)(2)造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题造成
14、社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题被涉及；被涉及；被涉及；被涉及；(3)(3)缺乏有效的治疗手段；缺乏有效的治疗手段；缺乏有效的治疗手段；缺乏有效的治疗手段；(4)(4)造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望；造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望；造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望；造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望； (5)(5)花费大量的资金防治。花费大量的资金防治。花费大量的资金防治。花费大量的资金防治。 ( (三三) )从我们军医的职责看从我们军医的职责看n n战争的危险依然存在，就有生物武器使用战争的危险依然存在，就有生物武器使用的可能。的可能。n n现代分子生物学可以可以制造成
15、更多、更现代分子生物学可以可以制造成更多、更难防的生物武器来。难防的生物武器来。n n战伤感染的防治、流行病的防治，都是我战伤感染的防治、流行病的防治，都是我们的责任。们的责任。( (四四) )从具体的医疗实践看从具体的医疗实践看1. 1.无菌观念无菌观念无菌观念无菌观念n n手术器械、输液造成的感染并非罕见，手术器械、输液造成的感染并非罕见，手术器械、输液造成的感染并非罕见，手术器械、输液造成的感染并非罕见，n n输血造成乙肝、丙肝、性病输血造成乙肝、丙肝、性病输血造成乙肝、丙肝、性病输血造成乙肝、丙肝、性病n n骨髓或器官移植病人感染骨髓或器官移植病人感染骨髓或器官移植病人感染骨髓或器官移
16、植病人感染 2. 2.抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用细菌耐药问题非常突出细菌耐药问题非常突出细菌耐药问题非常突出细菌耐药问题非常突出n n应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药 3. 3.疑难症的诊断疑难症的诊断疑难症的诊断疑难症的诊断临床明确或排除病原微生物临床明确或排除病原微生物临床明确或排除病原微生物临床明确或排除病原微生物n n发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它发热待查、脑膜炎、胸腹
17、水的鉴别、肺部结核或其它发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它感染与肺肿瘤的鉴别等等感染与肺肿瘤的鉴别等等感染与肺肿瘤的鉴别等等感染与肺肿瘤的鉴别等等 二、现代临床微生物发展的某些特点二、现代临床微生物发展的某些特点( (一一) )新的病原微生物不断发现新的病原微生物不断发现( (二二) )已被控制或趋于消灭的病原已被控制或趋于消灭的病原 微生物又重新流行微生物又重新流行n n性病性病性病性病n n过去在我国已趋于消灭，现在流行过去在我国已趋于消灭，现在流行过去在我国已趋于消灭，现在流行过去在我国已趋于消灭，现在流行 n n过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅过去性病概念主
18、要是由性接触引起，经典性病只包括梅过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿等等等等5 5种种种种n n现在世界上公认有现在世界上公认有现在世界上公认有现在世界上公认有2020多种性传播疾病多种性传播疾病多种性传播疾病多种性传播疾病 n n结核结核结核结核n n全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗
19、不彻全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻底，耐药珠增多。底，耐药珠增多。底，耐药珠增多。底，耐药珠增多。n n国外还有国外还有国外还有国外还有AIDSAIDS病发率升高，导致结核感染上升。病发率升高，导致结核感染上升。病发率升高，导致结核感染上升。病发率升高，导致结核感染上升。( (三三) )细菌感染的变化特点细菌感染的变化特点1.感染类型的改变感染类型的改变 2. 感染菌的变迁感染菌的变迁n n总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球总的趋势是革兰
20、阴性菌占主要地位，革兰阳性球菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌感染也增高。感染也增高。感染也增高。感染也增高。n n医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不多。多。多。多。n n虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目虽然典型的致病菌感染减少，传染病下
21、降，但目前感染的菌更不好治疗，更多样化。前感染的菌更不好治疗，更多样化。前感染的菌更不好治疗，更多样化。前感染的菌更不好治疗，更多样化。表表5 医院内感染和社区感染占前医院内感染和社区感染占前11位的病原菌位的病原菌 3.耐药性的变迁耐药性的变迁(1)(1)总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和 多重耐药菌株不断增高。多重耐药菌株不断增高。多重耐药菌株不断增高。多重耐药菌株不断增高。表表表表7 20027 2002年主要革兰氏阴性菌年主要革兰氏阴性菌年主要革兰氏阴性菌年主要革兰氏阴性菌(
22、(非发酵糖菌非发酵糖菌非发酵糖菌非发酵糖菌) )耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%) 表表表表8 20028 2002年主要革兰氏阴性杆菌年主要革兰氏阴性杆菌年主要革兰氏阴性杆菌年主要革兰氏阴性杆菌( (肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科) )耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)结结 论论大部分菌对不同药物都有较高的耐药比例，大部分菌对不同药物都有较高的耐药比例，有的很高，使用药物频率越高，耐药率也有的很高，使用药物频率越高，耐药率也越高。越高。大部分菌对多种药物都呈现多耐药。大部分菌对多种药物都呈现多耐药。只有少数有酶抑制剂的药如泰能、舒普深只有少数有酶抑制剂的药如泰能、舒普深耐药率较低。耐药
23、率较低。 (2)耐药机制耐药机制遗传性耐药机制遗传性耐药机制遗传性耐药机制遗传性耐药机制 a. a.固有耐药性：固有耐药性：固有耐药性：固有耐药性：由细菌染色体决定的，代代相传的天然由细菌染色体决定的，代代相传的天然由细菌染色体决定的，代代相传的天然由细菌染色体决定的，代代相传的天然耐药性。耐药性。耐药性。耐药性。n n两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B + B + 类固醇类固醇类固醇类固醇 抗真菌，对细菌固有耐药抗真菌，对细菌固有耐药抗真菌，对细菌固有耐药抗真菌，对细菌固有耐药n nG-G-菌厚厚的外膜菌厚厚的外膜菌厚厚的外膜菌厚厚的外膜 对青霉素对青霉素对青霉素对青霉素G G固有耐药固有耐
24、药固有耐药固有耐药b.b.获得性耐药：获得性耐药：获得性耐药：获得性耐药：由于细菌由于细菌由于细菌由于细菌DNADNA的改变，在接触抗菌的改变，在接触抗菌的改变，在接触抗菌的改变，在接触抗菌药物后导致其获得了耐药性。药物后导致其获得了耐药性。药物后导致其获得了耐药性。药物后导致其获得了耐药性。n n(a)(a)染色体突变：居于次要地位。染色体突变：居于次要地位。染色体突变：居于次要地位。染色体突变：居于次要地位。n n(b)(b)质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主要方式。要方式
25、。要方式。要方式。n n耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主范围，也是造成多耐药株的重要原因。范围，也是造成多耐药株的重要原因。范围，也是造成多耐药株的重要原因。范围，也是造成多耐药株的重要原因。耐药性的生化机制耐药性的生化机制a.产生钝化酶产生钝化酶(modified enzyme)，又称灭活酶，又称灭活酶，使抗
26、生素失效使抗生素失效(a)-(a)-内酰胺类药物：内酰胺类药物：内酰胺类药物：内酰胺类药物：青霉素酶、头孢菌素酶、广谱青霉素酶、头孢菌素酶、广谱青霉素酶、头孢菌素酶、广谱青霉素酶、头孢菌素酶、广谱BLABLA和超广谱和超广谱和超广谱和超广谱BLA(extended-spectrum BLA(extended-spectrum -lactamaseslactamases, EBLAS), EBLAS)等等等等4 4类。类。类。类。BLABLA种类繁多，有染色种类繁多，有染色种类繁多，有染色种类繁多，有染色体介导，有质粒介导，也有两者介导的，是目前体介导，有质粒介导，也有两者介导的，是目前体介导，
27、有质粒介导，也有两者介导的，是目前体介导，有质粒介导，也有两者介导的，是目前G G-耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。(2)耐药机制耐药机制(b)(b)氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶( (aminoghycosideaminoghycoside-modified -modified eczymeseczymes) ) 主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等，主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等，主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核
28、苷转移酶等，主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，已有已有已有已有2222种之多。一种酶可作用于几种结构相似的种之多。一种酶可作用于几种结构相似的种之多。一种酶可作用于几种结构相似的种之多。一种酶可作用于几种结构相似的药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交叉耐药。叉耐药。叉耐药。叉耐药。
29、(c)(c)氯霉素已酰转移酶氯霉素已酰转移酶氯霉素已酰转移酶氯霉素已酰转移酶，可使氯霉素乙酰化而失活。，可使氯霉素乙酰化而失活。，可使氯霉素乙酰化而失活。，可使氯霉素乙酰化而失活。b.b.药物作用靶位的改变药物作用靶位的改变药物作用靶位的改变药物作用靶位的改变n n青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBPS)(PBPS)是是是是-内酰胺类药物结合蛋白，内酰胺类药物结合蛋白，内酰胺类药物结合蛋白，内酰胺类药物结合蛋白，又是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等又是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等又是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等又是细菌维持正常形态、合
30、成细胞壁和分裂繁殖等所必须的酶蛋白。所必须的酶蛋白。所必须的酶蛋白。所必须的酶蛋白。n n-内酰胺类药物与内酰胺类药物与内酰胺类药物与内酰胺类药物与PBPSPBPS结合后，可使细菌成为球状结合后，可使细菌成为球状结合后，可使细菌成为球状结合后，可使细菌成为球状体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。(2)耐药机制耐药机制n n耐药细菌可使耐药细菌可使耐药细菌可使耐药细菌可使PBPSPBPS结构改变，与结构改变，与结构改变，与结构改变，与-内酰胺药亲合内酰胺药亲合内酰胺药亲合内酰胺药亲合力降低，导致耐药。力降
31、低，导致耐药。力降低，导致耐药。力降低，导致耐药。n n耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌( (methicillinmethicillin-resistant -resistant slaphylococcusslaphylococcus aureusaureus, MRSA), MRSA)除了有正常除了有正常除了有正常除了有正常PBPSPBPS外，外，外，外，还有一种还有一种还有一种还有一种PBP2aPBP2a，由染色体由染色体由染色体由染色体mecAmecA基因编码，具有基因编码，具有基因编码，具有基因编码，具有转肽酶和转糖基酶活性。转肽酶和
32、转糖基酶活性。转肽酶和转糖基酶活性。转肽酶和转糖基酶活性。PBP2aPBP2a与与与与-内酰胺类药内酰胺类药内酰胺类药内酰胺类药物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常PBPSPBPS失活，失活，失活，失活，PBP2aPBP2a就代替正常就代替正常就代替正常就代替正常PBPSPBPS的功能，参与细胞的功能，参与细胞的功能，参与细胞的功能，参与细胞壁肽聚糖合成，从而使细菌表现出耐甲氧西林的壁肽聚糖合成，从而使细菌表现出耐甲氧西林的壁肽聚糖合成，从而使细菌表现出耐甲氧西林的壁肽聚糖合成，
33、从而使细菌表现出耐甲氧西林的耐药性。耐药性。耐药性。耐药性。 c. c.细胞壁通透性的改变和主动排外机制细胞壁通透性的改变和主动排外机制细胞壁通透性的改变和主动排外机制细胞壁通透性的改变和主动排外机制n nG-G-菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进入而耐药。入而耐药。入而耐药。入而耐药。n
34、 n细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不同的外排系统，同的外排系统，同的外排系统，同的外排系统，nalBnalB、nfxBnfxB型和型和型和型和nfxCnfxC型，各型耐药型，各型耐药型，各型耐药型，各型耐药谱有一定差异，野生株仅低水平表达谱有一定差异，野生株仅低水平表达谱有一定差异，野生株仅低水平表达谱有一定差异，野生株仅低水平表达nalBnalB型。型。型。型。(2)耐药机制耐药机制表表10 改变药物传递通道改变药物传递通道d.各类抗菌药物主要耐药机
35、制各类抗菌药物主要耐药机制 (3)目前应重视的耐药检测目前应重视的耐药检测耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽类抗生素的多重耐耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽类抗生素的多重耐耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽类抗生素的多重耐耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽类抗生素的多重耐药葡萄球菌药葡萄球菌药葡萄球菌药葡萄球菌耐万古霉素的多重耐药的肠球菌耐万古霉素的多重耐药的肠球菌耐万古霉素的多重耐药的肠球菌耐万古霉素的多重耐药的肠球菌耐耐耐耐-内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球菌菌菌菌产超广谱产超广谱产超
36、广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶( (ESBLsESBLs) )及及及及AmPCAmPC酶的革兰阴酶的革兰阴酶的革兰阴酶的革兰阴性杆菌性杆菌性杆菌性杆菌不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题( (四四) )医院感染越来越受到重视医院感染越来越受到重视1. 1.定义定义定义定义n n(1)(1)地点：在医院内获得的感染；地点：在医院内获得的感染；地点：在医院内获得的感染；地点：在医院内获得的感染；n n(2)(2)
37、时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内；括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内；括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内；括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内；n n(3)(3)对象：应包括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、对象：应包括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、对象：应包括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、对象：应包
38、括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院感染对象。感染对象。感染对象。感染对象。2.医院感染的重要性医院感染的重要性(1)(1)随医院产生而产生，随医院发展而迅速增长随医院产生而产生
39、，随医院发展而迅速增长随医院产生而产生，随医院发展而迅速增长随医院产生而产生，随医院发展而迅速增长(2)(2)增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家和病人的经济负担。和病人的经济负担。和病人的经济负担。和病人的经济负担。n nWHOWHO调查，世界医院感染率为调查，世界医院感染率为调查，世界医院感染率为调查，世界医院感染率为320%320%，平均为，平均为，平均为，平均为9%9%。美国。美国。美国。美国为为为为5%5%，每年死亡，每年死亡，每年死亡，每年死亡7878
40、万人，额外支出万人，额外支出万人，额外支出万人，额外支出4040亿美元。亿美元。亿美元。亿美元。n n我国医院感染率为我国医院感染率为我国医院感染率为我国医院感染率为8.4%(1989)8.4%(1989)和和和和4.6%4.6%，估计每年为，估计每年为，估计每年为，估计每年为500500万万万万人医院感染，医疗费用增加人医院感染，医疗费用增加人医院感染，医疗费用增加人医院感染，医疗费用增加1010亿元。亿元。亿元。亿元。n n医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。
41、 3.医院感染的分类医院感染的分类(1)(1)按病原体分类按病原体分类按病原体分类按病原体分类内源性感染内源性感染内源性感染内源性感染n na. a.寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了移位，非致病菌变为感染菌致病。移位，非致病菌变为感染菌致病。移位，非致病菌变为感染菌致病。移位，非致病菌变为感染菌致病。n nb.b.免疫功能下降：容易发生正常菌群或毒力弱的细菌感染，免疫功能下降：容易发生正常菌群或毒力弱的细菌感染，免疫功能下降：容易发生正
42、常菌群或毒力弱的细菌感染，免疫功能下降：容易发生正常菌群或毒力弱的细菌感染，如如如如AIDSAIDS患者易感染各种微生物，移植病人易感染病毒、患者易感染各种微生物，移植病人易感染病毒、患者易感染各种微生物，移植病人易感染病毒、患者易感染各种微生物，移植病人易感染病毒、真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。n nc. c.菌群失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生菌群失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生菌群失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生菌群
43、失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、白念、白念、白念、白念、G-G-菌、艰难梭菌等。我院菌、艰难梭菌等。我院菌、艰难梭菌等。我院菌、艰难梭菌等。我院20022002年临床标本感染率最年临床标本感染率最年临床标本感染率最年临床标本感染率最高的是白念。高的是白念。高的是白念。高的是白念。外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染n na. a.病人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，病
44、人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，病人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，病人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，耐药性强。耐药性强。耐药性强。耐药性强。n nb.b.带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感染，但病人很容易感染。染，但病人很容易感染。染，但病人很容易感染。染，但病人很容易感染。n nc. c.环境感染：医院环境中的微生物。环境感染：医院环境中的微生物。环境感染：医院环境中的微生物。环境感染：医院环境中的微生物。n nd.d.动物感染源：特别是鼠类。
45、动物感染源：特别是鼠类。动物感染源：特别是鼠类。动物感染源：特别是鼠类。(2)(2)按感染部位分按感染部位分按感染部位分按感染部位分n n呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。4.医院感染的微生物医院感染的微生物(1)(1)特点特点特点特点主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。常为耐药菌或多重耐药菌，住院病人分离菌
46、耐药性高于门诊病人，常为耐药菌或多重耐药菌，住院病人分离菌耐药性高于门诊病人，常为耐药菌或多重耐药菌，住院病人分离菌耐药性高于门诊病人，常为耐药菌或多重耐药菌，住院病人分离菌耐药性高于门诊病人，ICUICU病房高于其它病房的病人。病房高于其它病房的病人。病房高于其它病房的病人。病房高于其它病房的病人。医院感染的病原体随年代不同而变化医院感染的病原体随年代不同而变化医院感染的病原体随年代不同而变化医院感染的病原体随年代不同而变化 目前是目前是目前是目前是G-G-杆菌，过去有些认为与医学关系不大的变成了流行菌株，杆菌，过去有些认为与医学关系不大的变成了流行菌株，杆菌，过去有些认为与医学关系不大的变
47、成了流行菌株，杆菌，过去有些认为与医学关系不大的变成了流行菌株，如阴沟杆菌、不动杆菌、粘质沙雷菌，肠球菌等。如阴沟杆菌、不动杆菌、粘质沙雷菌，肠球菌等。如阴沟杆菌、不动杆菌、粘质沙雷菌，肠球菌等。如阴沟杆菌、不动杆菌、粘质沙雷菌，肠球菌等。 50605060年代为年代为年代为年代为G+G+球菌，特别是金葡。球菌，特别是金葡。球菌，特别是金葡。球菌，特别是金葡。病原体适应性强病原体适应性强病原体适应性强病原体适应性强 G+G+菌、菌、菌、菌、G-G-菌都可较长时间在环境中存活。菌都可较长时间在环境中存活。菌都可较长时间在环境中存活。菌都可较长时间在环境中存活。(2)(2)医院感染主要病原微生物医
48、院感染主要病原微生物医院感染主要病原微生物医院感染主要病原微生物 主要是细菌，其次是病毒，真菌主要是细菌，其次是病毒，真菌主要是细菌，其次是病毒，真菌主要是细菌，其次是病毒，真菌5.医院感染的危险因素医院感染的危险因素(1)(1)易感对象因素易感对象因素易感对象因素易感对象因素年龄；年龄；年龄；年龄；基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病(2)(2)诊疗技术与侵入性检查及治疗因素诊疗技术与侵入性检查及治疗因素诊疗技术与侵入性检查及治疗因素诊疗技术与侵入性检查及治疗因素器官移植；器官移植；器官移植；器官移植；血液透析和腹膜透析；血液透析和腹膜透析；血液透析和腹膜透析；血液透析和腹膜透析；其它：插管、导
49、尿、器官切开等其它：插管、导尿、器官切开等其它：插管、导尿、器官切开等其它：插管、导尿、器官切开等(3)(3)免疫系统损害免疫系统损害免疫系统损害免疫系统损害放疗、化疗、激素应用放疗、化疗、激素应用放疗、化疗、激素应用放疗、化疗、激素应用(4)(4)其它其它其它其它抗生素使用不当，手术等。抗生素使用不当，手术等。抗生素使用不当，手术等。抗生素使用不当，手术等。 三、为了准确地检出病原微生物，三、为了准确地检出病原微生物， 采集和送检标本应注意以下各点采集和送检标本应注意以下各点1. 尽量在抗菌药物使用前采集标本。尽量在抗菌药物使用前采集标本。2. 尽可能直接从感染病灶采取标本。尽可能直接从感染
50、病灶采取标本。3. 采集标本时应严格无菌操作，避免局部正常采集标本时应严格无菌操作，避免局部正常菌和环境中杂菌的污染。菌和环境中杂菌的污染。4. 选择适当时间采取标本。选择适当时间采取标本。5. 5. 送检标本使用合适的容器，培养基、容器须经无送检标本使用合适的容器，培养基、容器须经无送检标本使用合适的容器，培养基、容器须经无送检标本使用合适的容器，培养基、容器须经无菌处理，但不得使用消毒剂。菌处理，但不得使用消毒剂。菌处理，但不得使用消毒剂。菌处理，但不得使用消毒剂。6. 6. 标本采集后应立即送检，必要时采取床旁接种以标本采集后应立即送检，必要时采取床旁接种以标本采集后应立即送检，必要时采
51、取床旁接种以标本采集后应立即送检，必要时采取床旁接种以提高病原菌的检出率。提高病原菌的检出率。提高病原菌的检出率。提高病原菌的检出率。7. 7. 送检标本的化验单上应注明标本来源和检验目的，送检标本的化验单上应注明标本来源和检验目的，送检标本的化验单上应注明标本来源和检验目的，送检标本的化验单上应注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养条件。条件。条件。条件。8. 8. 某些严格厌氧菌如迟缓真杆菌、脆弱类杆菌、消某些严格厌氧菌如迟缓真杆菌、脆弱类杆菌、消某些严格厌氧菌如迟缓真杆菌、脆弱类杆菌、消某些严格厌氧菌如迟缓真杆菌、脆弱类杆菌、消化链球菌等暴露等空气中短时间即可死亡，因此化链球菌等暴露等空气中短时间即可死亡，因此化链球菌等暴露等空气中短时间即可死亡，因此化链球菌等暴露等空气中短时间即可死亡，因此必须注意在厌氧条件下送检和保存。必须注意在厌氧条件下送检和保存。必须注意在厌氧条件下送检和保存。必须注意在厌氧条件下送检和保存。
