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1、中国高血糖危象诊断与治疗指南CHINAGUIDELINEFORHYPERGLYCEMICCRISIS主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南/共识指导治疗美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（2005）美国成人高血糖危象共识（2006）英国
2、儿童DKA（2009）美国成人高血糖危象共识（2009）英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南中国儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治断与治疗指南指南反映循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程降低高血糖危象的误诊率和死亡率主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象的流行病学流行病学1.DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149153.2.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867870.3.Centers
3、forDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS).www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htmaccessed1.20.2009.4.FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.28391.5.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,2008,7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并
4、发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.45高血糖危象的发病机制诱因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.诱因举例糖尿病新发/控制不佳/治疗中断/胰岛素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病/脑血管意外/严重烧伤/肾衰药物噻嗪类利尿剂/脱水剂/-受体阻滞剂/苯妥英钠/糖皮质激素/地达诺新/顺铂中毒（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/生长激素抑制激素/静脉输入营养液（Hyperaliment
5、ation）药物滥用酒精/可卡因病理生理KitabchiAE,etal.DiabetesCare,2009,32:133543.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA到达肝脏生酮作用碱储备酮症酸中毒甘油三酯高脂血症蛋白合成蛋白分解反向调节激素糖异生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制+加速通路+DKA及HHS的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.007.247.30血清HC
6、O3-（mmol/L）15-18101518尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普盐反应方法血浆有效渗透压的计算公式：2（Na+K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L）阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同时
7、输入0.9%NaCl，取决于脱水程度0.9%NaCI250-500ml/h，取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素
8、减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度40ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH7.0；每2小时监测血K+DKA及HHS的磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若血酮下降速度0.5mmol/L/h，应增加胰岛素的
9、剂量（1U/h）直至血酮降至正常血酮值决定DKA的缓解血酮下降决定了DKA的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。管理DKA患者的MAP方案MAP方案MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理Monitor监测Assess评估Prescribe处方MAP血液中酮体的种类羟丁酸(hydroxyburate)尿酮试纸无法检测出來即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況占酮体总量的80-90%乙酰乙酸(Acet
10、oacetate)尿酮试纸可检测出來对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢占酮体总量的10-20%丙酮(Acetone)有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量的2%三种类型羟丁酸是组成DKA的主要物质，在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。1美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1SkylerJS，ed.Medi
11、calManagementofType1Diabetes血酮与尿酮检测方法的差异尿酮检测用目測比色定性指示高、中、低或微量无法反映血酮水平尿液检测,接受度低(或导尿)雅培即时血酮检测直接显示屏上看到检测结果定量准确显示检测结果可反应血酮水平检测简单方便，接受度高MAPDiabetes Metab. 2007 Apr;33(2):135-9.当患者尿酮+时，与血酮在0.1-1.3,1.4-2.9,3-5.2,和5.3-6mmol/l波动时的分布概率相同结论：末梢血酮监测对诊断DKA更准确MAP床边血酮检测对诊断DKA更具敏感性ACADEMERGMEDJune2006,Vol.13,No.6MAP
12、MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方床床边血血-OHB的的监测可反映血可反映血酮的的细微微变化，化，并指并指导胰胰岛素治素治疗方案方案MAPPediatricDiabetes2007:8:150156-OHB下降的速度可作为临床疗效的标准初始治疗（n=14）到-OHB达到目标值（1.0mmol/l）的时间为5.0-58.33小时(中位时间为8.46小时);中位t1/2为1.64小时(0.7-5.35h)-OHB以每小时1.0mmol/lL下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital an
13、d home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAPMAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方MAP方案确诊DKA的住院患者监测（Monitoring）评估（Assessment）处理（Prescription）血糖（BG） 13.9mmol/l高血糖评估当前的胰岛素用量血酮（BK）正常值:3.0mmol/l评估DKA相关的其它检测结果滴定胰岛素剂量至血糖低于13.9mmol
14、/l(250mg/dl)且BK水平在1.0mmol/l，3-OHB以1.0mmol/l/l的速率降低恶心/出现神经症状血浆渗透压根据需要进行补液MAP安妥超越血糖血安妥超越血糖血酮仪基于-羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的-羟丁酸与试纸上的化学物质(羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于血液样本中-羟丁酸的含量，血糖/血酮仪会测量到此电流，显示测量结果测定羟丁酸即时显示血酮水平显示定量结果准确，抗干扰价格便宜床边即时检测产品特点临床优势1.一机两用用同一台机器可快速(5秒/10秒)、简易、方便地测试(血糖/血酮)2.更少的测试血量只需0.6ul/1.5ul血量,避免因血量不足造成试纸浪费(血糖/血酮)3.独特顶滴上吸血设计采血容易,引血快速机外滴血,机器不需特別的清洁保养步驟4.加大半透明覆盖膜視窗可目测血流量,避免采血量不足或过多5.专利三电极设计血量不足时可于30秒內续滴第二滴血避免因血量不足造成试纸浪费6.单片式防潮包裝与有效期显示避免使用受潮试纸而误读血糖值更方便携带7.血酮比尿酮早2-4小时测出即时,准确雅培血雅培血酮试纸特点特点指南的发布：指导临床医生及时诊断与处理高血糖危象指导临床医生和患者有效进行血酮监测，减少高血糖危象患者的住院及死亡率保障糖尿病患者的生命安全，更好的服务患者
