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1、11慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世11992IFN 被批准CHB 治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovi
2、r) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivu
3、dine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.122慢乙肝防治指南不断更新慢乙肝防治指南不断更新22001200520072004200620082003APASLAPASL7 7AASLDAASLD1010美国消化协会治疗规范11APASLAPASL1 12 2美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLDAASLD6 6EASLEASL4 4APASLAPASL3 3AASLDAASLD2 22000APASLAPASL1 12009EASLEASL1 13 3AASLD AASLD
4、14142010中国指南中国指南8 8中国指南中国指南1515 1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-1241. 3. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-489. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3S25. 5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106
5、. 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 9. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 10. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507539. 11. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hep
6、atol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263283. 13. EASL. J Hepatol 2009;50:227242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志2011 , 27 (1)：1-1623u最大限度地长期抑制HBVu减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生u从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑
7、制首要目标是最大限度地长期抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标44治治疗的的总体目体目标n2005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地最大限度地长期抑制期抑制或消除或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。n2010年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地最大限度地长期抑制期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从
8、而改善生活质量和延长存活时间。41.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16“消除消除HBV”提法的删除，说明提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。长期的过程。46抗病毒治抗病毒治疗的一般适的一般适应证(1) HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷
9、贝/ml)；(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN， 血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3) 如如ALT ULN - -年龄年龄 40 40 - 疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗88抗病毒治疗的一般适应证增加抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化纤维化S2”82005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2HBeAg(+)CHB患者患
10、者HBV DNA 105copy/mLHBV DNA 105copy/mLHBeAg(-)CHB患者患者HBV DNA 104copy/mLHBV DNA 104copy/mLALT2ULN或或ALT2ULN，肝组织学，肝组织学Knodell HAI 4或或G2炎症坏炎症坏死死ALT2ULN或或ALT40岁岁n ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁）岁） 密切随访，最好进行肝活检密切随访，最好进行肝活检 如如Knodell HAI 4, 或炎症坏死或炎症坏死G2, 或纤维化或纤维化S2 积极给予抗病毒治疗积极给予抗病毒治疗n 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，动
11、态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南中国指南1监测病情变化如持续持续HBV DNA阳性阳性+ALT异常异常考虑抗病毒治疗1010年龄年龄40岁的慢性岁的慢性HBV携带者需考虑携带者需考虑抗病毒治疗抗病毒治疗102005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，Knodell HAI4或或 G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT 2ULN同时阳性, 可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需
12、抗病毒治疗每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄年龄40岁，男性岁，男性/ 有有HCC家族史者家族史者即使即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-161011HBeAg持持续阳性阳性40岁者者预后差后差Chen Y. Hepatology 2010; 51:4351212口服抗病毒药物的疗程延长口服抗病毒药物的疗程
13、延长2005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2HBeAg(+)CHB患者患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至总疗程至少已达少已达2 2年年年年者者，可考虑停药但延长疗，可考虑停药但延长疗程可减少复发程可减少复发HBeAg(-)CHB患者患者基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV DNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药
14、HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程总疗程至少已达到至少已达到2 2年半年半年半年半者者，可考虑停药。，可考虑停药。1.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;51:1-9. 4。Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-89312长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处
15、长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,43,41313HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽放宽132005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2代偿期代偿期肝硬化肝硬化HBeAg+: HBV DNA 105copy/mLHBeAg-: HBV DNA 104copy/mLALT正常或升高HBeAg+: HBV DNA 104copy/mLHBeAg- : HBV DNA 103copy/mLALT正常或升高正常或升高失代偿失代偿期肝硬期肝硬化化HBV DNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBV DNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的
16、基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的的发生率发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163.Lok AS & McMahon BJ. Hepatology
17、, 2009. 50(3): p. 661-2131414乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗142005中国指南中国指南12010中国指南中国指南2代偿期肝硬化代偿期肝硬化无固定疗程，需长期应用。 长期治疗，最好选用耐药发生率最好选用耐药发生率低的核苷低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，类似物治疗，停药标准尚不明确。失代偿期肝硬失代偿期肝硬化化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，类似物治疗，不能随意停药。1.慢性乙型肝
18、炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-163. Liaw, Y.F., Liver Int, 2011. 31 Suppl 1: p. 117-21. 持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3 31415代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者nHBeAg阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝拷贝/mL，HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 103拷贝拷贝/mL，ALT正常或正常或升高。升
19、高。n治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。的发生。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。类似物治疗，其停药标准尚不明确。n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。16失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者n对于失代
20、偿期肝硬化患者，只要能检出对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论，不论ALT或或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。减少肝移植的需求。n因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸酸)
21、类似物类似物 。n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证属禁忌证 ()。17慢性乙肝的治疗策略慢性乙肝的治疗策略（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素- - 核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用抗病毒作用单一机制单一机制有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略18治疗乙型肝炎药物治疗乙型肝炎药物聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2
22、005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素- 2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN- USFDASFDA替诺福韦酯替诺福韦酯19目前抗病毒药物特点比较目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素
23、干扰素疗程相对固定疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高疗效相对持久疗效相对持久无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。20抗病毒治抗病毒治疗推荐意推荐意见HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者n普通普通IFN- 35 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，次，皮下注射，一般疗程为一般疗程为6个月个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至疗程至1年或更长年或更长 (II)。n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如可根据患者的应答
24、和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。n聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2a 180 gn聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kgn具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。调整。21抗病毒治抗病毒治疗推荐意推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者n此类患者复发率高，疗程宜长此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物类似物治疗。治疗。n普通普
25、通IFN- 和和聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2a，疗程至少疗程至少1年年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。因素进行调整。2284Niederau C, et al. N Eng J Med 1996;334:1422-7.病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg 清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN 治治疗后取得后取得HBeAg 血清血清转换对临床床结局的影响局的影响23欧洲研究欧
26、洲研究02040608037%100EOT60%治疗结束后治疗结束后 (5年年)HBeAg 转换率转换率 (%)亚洲研究亚洲研究01040304050HBeAg 转换率转换率 (%)(6个月个月77/26629%EOT24%63/26653/172*31%(3年年)治疗结束后治疗结束后Janssen et al. Lancet 2005;Buster et al. Gastroenterology 2008Wong et al. Hepatology 2010PEG干扰素治疗后干扰素治疗后HBeAg血清转换持久血清转换持久24IFNIFN抗病毒疗效的预测因素抗病毒疗效的预测因素(1) 治疗前治
27、疗前ALT水平较高；水平较高；(2) HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml (3) 女性；女性； (4) 病程短；病程短；(5) 非母婴传播；非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好；对治疗的依从性好；(8) 无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9) HBV基因基因A型；型；(10) 治疗治疗12周或周或24周时，血清周时，血清HBV DNA不能检出。不能检出。 (11) 在在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测治疗过程中，定量检测HBsAg水平或水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。水平
28、对治疗应答有较好的预测价值。25干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史 (如严重抑郁症如严重抑郁症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 51 mol/L特别是以特别是以间接胆红素为主者间接胆红素为主者中性粒细胞计数中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板血小
29、板 计数计数 8 月月020406080100024681012随访月随访月累计复发率累计复发率%Chien R-N, et al. Hepatology 2003; 38: 1267-1273.对对82例接受例接受LAM治疗的患者进行分析治疗的患者进行分析,所有患者接受所有患者接受平均平均16个月的个月的LAM治疗获得完全应答治疗获得完全应答(HBeAg血清学血清学转换转换,HBV DNA检测不到检测不到, ALT正常正常)平均随访平均随访44月月30延长延长LAMLAM巩固治疗时间可减少复发巩固治疗时间可减少复发30706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗消失后巩
30、固治疗12个月个月累积复发率（累积复发率（%）随访时间（年）随访时间（年）暴露于风险患者数暴露于风险患者数 12个月个月40岁、男性、有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。l非活动性HBsAg携带者：定期复查39十五、抗病毒治疗推荐意见十五、抗病毒治疗推荐意见 (二二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者1普通IFN- 3-5MU qod或每周3次， 疗程1年2聚乙二醇IFN- 2a 180 g，qw 疗程1年3聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg，qw 疗程1年4 拉米夫定 100 mg qd ， 疗程至少2年5阿德
31、福韦酯 10 mg qd， 疗程至少2年6恩替卡韦 0.5 mg qd， 疗程至少2年7. 替比夫定 600 mg qd， 疗程至少2年40十五、抗病毒治疗推荐意见十五、抗病毒治疗推荐意见(三三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷类似物治疗。1普通IFN- 3-5MU， qod或每周3次，疗程1年2聚乙二醇IFN-2a 180g， qw 疗程1年3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前 疗程至少2年半41十五、抗病毒治疗推荐意见十五、抗病毒治疗推荐意见(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者l治疗适应症：l1、HBeAg阳性：HBV
32、 DNA 104拷贝/mL； ALT正常或升高。l 2、HBeAg阴性：HBV DNA 103拷贝/mL；ALT正常或升高。l选用耐药发生率低的核苷类似物，疗程不确切； 慎用干扰素。42十五、抗病毒治疗推荐意见十五、抗病毒治疗推荐意见(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者l适应症：只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高l选用耐药发生率低的核苷类似物治疗，不能随意停药；l 禁忌干扰素。43十五、抗病毒治疗推荐意见十五、抗病毒治疗推荐意见（六）核苷类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证;2.谨慎选择核苷类药物;3. 治疗中密切监测、及时联合治疗;4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗;
33、 避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，可导致外周神经肌肉疾病。5. 尽量避免单药序贯治疗：44十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理 (一) 干扰素治疗无效，可选用核苷类似物再治疗；（二）经核苷类似物治疗至少6个月时：血清HBV DNA下降幅度2 log10，应改变治疗方案继续治疗； (三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷类似物。45十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理（四）HBV/HCV 合并感染患者的治疗l对HBV DNA
34、104拷贝/mL，而HCV RNA测不到：应先治疗HBV感染。l对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者：应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。46十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗l对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4500mm3）：应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。l对于正在接受有效HARRT治疗的患者：若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素或阿
35、德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。47十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理（六）乙型肝炎导致的肝衰竭l急性乙型肝炎：有重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。lHBV感染所致的肝衰竭：只要HBVDNA可检出，均应使用核苷类似物抗病毒治疗；（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC） 对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者：建议应用核苷类似物抗病毒治疗。48十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理（八）肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到则：l 术前13个月开始服用拉米夫定，100mg qd；l术中无肝期给予HBIG；
36、l术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIGl对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物。 对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防49十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理（九）妊娠相关情况处理 l未妊娠者：可应用干扰素或核苷类似物治疗l在口服拉米夫定、替比夫定或替诺福韦过程中发生妊娠的患者：在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。l妊娠中出现乙肝发作者：如需抗病毒治疗，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。50十六、特殊情况的处理十六、特殊情况的处理（十）儿童患者 12岁
37、以上（体重35kg）者：l普通干扰素治疗剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 。l可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 ，或阿德福韦酯。51十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 l可选用甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等l不宜同时应用多种抗炎保肝药物52十八、抗纤维化治疗十八、抗纤维化治疗 l抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。l中成药方剂抗肝纤维化，疗效待验证。53患者的监测和随访患者的监测和随访不同表现不同表现监测和随访建议监测和随访建议ALT正常正常且且HBV DNA阴性者阴性者至少每至少每6个月进行个月进行HBV DNA、ALT、A
38、FP和超声显像检查。和超声显像检查。ALT正常正常但但HBV DNA阳性者阳性者每每3个月检测个月检测1次次HBV DNA和和ALT，每每6个月进行个月进行AFP和超声显像检查；和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。必要时应作肝组织学检查。慢性乙型肝炎、肝硬化慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是患者，特别是HCC高危高危患者患者 (40岁，男性、岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已嗜酒、肝功能不全或已有有AFP增高者增高者)每每36个月检测个月检测AFP和腹部超声显像和腹部超声显像 (必要时必要时CT或或MRI)。肝硬化患者每肝硬化患者每12年进行胃镜检查或年进行胃镜检查或上消化道上消化道X线造影。线
39、造影。542010版慢性乙肝防治指南的亮点版慢性乙肝防治指南的亮点一、提出优化治疗方案：l优化治疗方案是根据病人的基础状况、早期应答情况对治疗进行适当的调整，以提高疗效。l强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。l遵循疗效、安全性、费用三位一体的优化治疗原则552010版慢性乙肝防治指南的亮点版慢性乙肝防治指南的亮点二、适当选择联合治疗。 2005版指南不推荐联合治疗，新版指南推荐在单药不能达到治疗效果或者出现耐药时，应及时给予联合治疗。562010版慢性乙肝防治指南的亮点版慢性乙肝防治指南的亮点三、对特殊人群的处理给出了明确的推荐。 新版指南给出了应用化
40、疗和免疫抑制剂治疗的患者、HBV、HCV合并感染患者、HBV和HIV合并感染患者、乙型肝炎导致肝衰竭患者、妊娠相关情况以及儿童患者等特殊人群的处理意见。572010版慢性乙肝防治指南的亮点版慢性乙肝防治指南的亮点四、明确治疗目标。 由于慢性乙肝是不能彻底治愈的，治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存活时间。582010版慢性乙肝防治指南的亮点版慢性乙肝防治指南的亮点五、强调应长期治疗。 强调抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。六、提出对核苷类似物耐药的预防和治疗。 在治疗中应密切监测，及时进行联合治疗。应尽量避免单药序贯治疗，一旦发现耐药应尽早给予救援治疗。
