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1、新护理病历新护理病历书写存在问题解析书写存在问题解析武汉大学中南医院武汉大学中南医院总体问题总体问题 写与不写？不确定，难以把握写与不写？不确定，难以把握 对新版护理表格不习惯对新版护理表格不习惯 思维定式的转变过程思维定式的转变过程具体具体问题问题解答解答l发热患儿，上午输完液后都回家了，发热患儿，上午输完液后都回家了，10Am10Am体体 温可测到，但温可测到，但2Pm2Pm、6Pm6Pm、10Pm10Pm体温都未测到，体温都未测到， 又不能画虚假体温，是否要在护理记录单又不能画虚假体温，是否要在护理记录单 （二）上描述该患儿输液完后请假回家，（二）上描述该患儿输液完后请假回家，2Pm2P
2、m、 6Pm 6Pm、10Pm10Pm体温未测。否则，体温单上就要体温未测。否则，体温单上就要 出现体温未画现象。出现体温未画现象。问题问题 1 1建立护理记录单，在相应栏内说明。建立护理记录单，在相应栏内说明。 （注：入院时要向病人强调，住院期间尽（注：入院时要向病人强调，住院期间尽量不要请假回家，尤其是一级护理的量不要请假回家，尤其是一级护理的病人。因特殊原因请假，一定要经医病人。因特殊原因请假，一定要经医生同意，并在请假条上签字。）生同意，并在请假条上签字。）l新入院病人是否仍像以往那样在护新入院病人是否仍像以往那样在护理记录单上描述患儿入院时的情况理记录单上描述患儿入院时的情况及给予的
3、治疗等对症处理。及给予的治疗等对症处理。问题问题 2 2如需要建立护理评估单，则记录，但如需要建立护理评估单，则记录，但要精简，在前面竖栏内已经有记录的要精简，在前面竖栏内已经有记录的不要再重复。不要再重复。 l病情稳定，心电监护正常的情况下病情稳定，心电监护正常的情况下是否每班仍需要记录。是否每班仍需要记录。问题问题 3 3是，每班至少记录是，每班至少记录1 1次，便于交接班。次，便于交接班。l病区所有患者病情均稳定无特殊变化，病区所有患者病情均稳定无特殊变化，除交班报告外，病历可否不需记录？除交班报告外，病历可否不需记录？问题问题 4 4出现这种情况的可能性不大。出现这种情况的可能性不大。
4、l三三测单住院天数加纸的时候可否都填完，测单住院天数加纸的时候可否都填完，一天天的填写易错。一天天的填写易错。问题问题 5 5不可以，因不能保证病人出院日以后，不可以，因不能保证病人出院日以后，没有填写多余的住院天数。没有填写多余的住院天数。l护理记录单（一）、（二）在描述病情护理记录单（一）、（二）在描述病情变化时若要翻页书写未描述完的病情时，变化时若要翻页书写未描述完的病情时，需不需要再写日期、时间。需不需要再写日期、时间。问题问题 6 6不存在护理记录单（一）的说法。只有不不存在护理记录单（一）的说法。只有不同专业的护理记录单（表格式），翻页书同专业的护理记录单（表格式），翻页书写未描述
5、完的病情时，仍需写日期和时间；写未描述完的病情时，仍需写日期和时间；护理记录单（二）是我院规定暂时用来书护理记录单（二）是我院规定暂时用来书写没有护理记录单而有特殊情况需记录的，写没有护理记录单而有特殊情况需记录的，翻页书写未描述完的病情时，接着写，不翻页书写未描述完的病情时，接着写，不用重复写日期、时间。用重复写日期、时间。l护理记录单（二）在一页末最后一行描述护理记录单（二）在一页末最后一行描述完病情后，签名是补签在下面还是需翻页完病情后，签名是补签在下面还是需翻页签名。签名。问题问题 7 7翻页签名。翻页签名。l住院期间，患者仅仅做检查，病情稳定，住院期间，患者仅仅做检查，病情稳定，无特
6、殊情况，出院时是否需要写记录。无特殊情况，出院时是否需要写记录。问题问题 8 8如本身就没有建立护理记录单，没必要因如本身就没有建立护理记录单，没必要因出院而写，但要求健康教育一定要落实，出院而写，但要求健康教育一定要落实，且健康教育实施记录单要规范填写。且健康教育实施记录单要规范填写。l非手术科室护理记录，记录人量时非手术科室护理记录，记录人量时“0.9%Nacl250ml”“RI 6U”0.9%Nacl250ml”“RI 6U”是写是写RIRI组？组？ “0.9%Nacl250ml”“RI 6U”“Kcl5ml”0.9%Nacl250ml”“RI 6U”“Kcl5ml”如如何记？何记？问题
7、问题 9 9RIRI组；组； KclKcl组组l入院评估内跌倒风险评估入院评估内跌倒风险评估: :如没有相关如没有相关风险如何填写，是否不用填写风险如何填写，是否不用填写? ?问题问题 1010跌倒风险评估：在相应的跌倒风险评估：在相应的“”内打内打勾即可，有就打勾，没有就不打勾；勾即可，有就打勾，没有就不打勾；慢性病无，就在相应的慢性病无，就在相应的“无无”打勾。打勾。l入院评估皮肤粘膜：骨科一般有外伤，入院评估皮肤粘膜：骨科一般有外伤，是否需要在后面详细描述部位和大小？是否需要在后面详细描述部位和大小？问题问题 11 11是，有外伤，在外伤的是，有外伤，在外伤的“”上打勾，上打勾，也在其他
8、处的也在其他处的“”上打勾并描述。上打勾并描述。l护理记录单如在其他栏内描写切口敷料护理记录单如在其他栏内描写切口敷料情况，是否还在切口敷料栏内注明，如情况，是否还在切口敷料栏内注明，如伤口拆线，该如何描述？伤口拆线，该如何描述？问题问题 1212如如切切口口敷敷料料处处正正常常，注注明明“N”N”，其其他他栏栏内内不不需需描描述述，如如有有异异常常，在在切切口口敷敷料料栏栏注注明明，并并在在其其他他栏栏内内简简明明描描述述；伤口拆线可在其他栏内说明。伤口拆线可在其他栏内说明。l护理记录单左侧空白处太小，如夹在病护理记录单左侧空白处太小，如夹在病历内不方便书写，每次书写必须抽出，历内不方便书写
9、，每次书写必须抽出，其他栏目位置少，一面写了很多问题。其他栏目位置少，一面写了很多问题。问题问题 1313现现有有护护理理记记录录单单用用完完后后，重重新新调调整整排排版版印印制制。另另外外，其其他他栏栏内内书书写写应应尽尽量量精精简简，在在前前面面相相应应栏栏内内可可以以注注明明的的内内容，不需要在其他栏内重复写。容，不需要在其他栏内重复写。 l患者首次病程记录中需要写主诉吗患者首次病程记录中需要写主诉吗? ?目前目前我们大部分仍是都写了。是否每次出量都我们大部分仍是都写了。是否每次出量都需描写颜色、性状。需描写颜色、性状。 转钟写转钟写00:0000:00？问题问题 1414需要建立护理记
10、录单的，首次病程记录可需要建立护理记录单的，首次病程记录可 以写主诉，但不要重复性内容；以写主诉，但不要重复性内容；每次有出量记录，就应有颜色、性状描述，每次有出量记录，就应有颜色、性状描述， 因为属于应观察的内容。因为属于应观察的内容。转钟整点写：转钟整点写：2424：0000l原患者主诉及联系电话，如遇病情变化无原患者主诉及联系电话，如遇病情变化无法联系家人。法联系家人。l书写过程中横着写，且要打开病历夹，不书写过程中横着写，且要打开病历夹，不太方便。太方便。问题问题 1515主诉项目既然去掉就不写，联系电话可主诉项目既然去掉就不写，联系电话可 写在最后的其他栏内；写在最后的其他栏内；单页
11、病历夹正在制作过程中。单页病历夹正在制作过程中。 l术后三天记录是全部要记录，还是要根据术后三天记录是全部要记录，还是要根据病情来记录？病情来记录？l专科护理情况是否全部要记录，还是要根专科护理情况是否全部要记录，还是要根据病情来记录。据病情来记录。l专科护理情况是否全部记录在专科护理情况是否全部记录在“其他其他”栏栏或者是否记录在静脉置管后的或者是否记录在静脉置管后的“| | |”| | |”内内？问题问题 1616根据医嘱或病情；根据医嘱或病情；根据病人的病情，需要观察的专科情况根据病人的病情，需要观察的专科情况均应有记录；均应有记录；根据具体情况，专科护理情况可以记录根据具体情况，专科护
12、理情况可以记录在静脉置管后的在静脉置管后的“| | |”| | |”内？，需要内？，需要时也要在时也要在“其他其他”栏内记录，护理记录栏内记录，护理记录单填写说明里单填写说明里“空格栏空格栏“已说的很清楚。已说的很清楚。l手术科室的非手术病人如何记录及记录的手术科室的非手术病人如何记录及记录的重点？重点？问题问题 1717手术科室的非手术病人可以用非手术科手术科室的非手术病人可以用非手术科 室护理记录单，同样根据病情和医嘱来室护理记录单，同样根据病情和医嘱来 记录，病重病危、或者有特殊情况的记录，病重病危、或者有特殊情况的 建立护理记录单，一般病人无特殊情建立护理记录单，一般病人无特殊情 况的
13、不记录。况的不记录。l护理评估单的护理评估单的“”“”还需不需要写？还需不需要写？l带状疱疹患者在其他栏描述，空格栏是否带状疱疹患者在其他栏描述，空格栏是否也要描述。也要描述。问题问题 1818仍在其他栏内写仍在其他栏内写“”“”；能在空格栏描述清楚的，就不要在其他能在空格栏描述清楚的，就不要在其他 栏描述；空格栏不能说明的，就在其他栏描述；空格栏不能说明的，就在其他 栏记录。栏记录。l护理记录单首次入院记录时是否一定要护理记录单首次入院记录时是否一定要描述意识和瞳孔？描述意识和瞳孔？问题问题 1919 根据病情。根据病情。lcvccvc维护后是否要记录在护理记录单上。维护后是否要记录在护理记
14、录单上。lcvccvc、PiccPicc院外带入时，护理评估单中院外带入时，护理评估单中“其其他他”栏是否要注明置入时间栏是否要注明置入时间。问题问题 2020如有护理记录单，要记录，同时维护单如有护理记录单，要记录，同时维护单 上也要填写；如确因病情轻，无特殊情上也要填写；如确因病情轻，无特殊情 况不需要建立护理记录单的，只填写维况不需要建立护理记录单的，只填写维 护单；护单；是，如置入时间不详，就说明。是，如置入时间不详，就说明。l手术护理记录单无病人皮肤描述，手术室手术护理记录单无病人皮肤描述，手术室护士对病人皮肤的观察及病房的交接如何护士对病人皮肤的观察及病房的交接如何体现？体现？ 问
15、题问题 2121手术室建立一份简明记录单，双方对病手术室建立一份简明记录单，双方对病 人手术后皮肤情况交接，并签字。人手术后皮肤情况交接，并签字。l产科专科情况原项目上没有，能否将手术产科专科情况原项目上没有，能否将手术科室护理记录单表格内容进行适当调整，科室护理记录单表格内容进行适当调整，专用于产科，如胎心音、胎动、宫缩、宫专用于产科，如胎心音、胎动、宫缩、宫口开大、子宫收缩、阴道出血、泌乳情况口开大、子宫收缩、阴道出血、泌乳情况等，现有手术科室护理记录单上很多项目等，现有手术科室护理记录单上很多项目产科基本不用。产科基本不用。问题问题 2222暂时在空格竖栏内填写需要观察的项目。暂时在空格
16、竖栏内填写需要观察的项目。l入院患者写了首次护理记录的是否还需入院患者写了首次护理记录的是否还需按常规入院后三天内再次记录，病情稳按常规入院后三天内再次记录，病情稳定或好转者一周记录一次，直至停止护定或好转者一周记录一次，直至停止护理记录。理记录。问题问题 2323 根据患者病情动态记录。根据患者病情动态记录。l因肢体活动障碍需卧床患者，但病因肢体活动障碍需卧床患者，但病情稳定的是否要写护理记录，进行情稳定的是否要写护理记录，进行BradenBraden评分。评分。 问题问题 2424是，用护理记录单（二）进行是，用护理记录单（二）进行BradenBraden评评 分及皮肤观察记录。分及皮肤观
17、察记录。l留置针正确书写位置；管道有胃管、尿留置针正确书写位置；管道有胃管、尿管、多个腹腔引流管时，腹腔引流管是管、多个腹腔引流管时，腹腔引流管是否需要标否需要标1.2.3.41.2.3.4还是只写一个。还是只写一个。 问题问题 2525如留置针是第一个静脉通道，就在静脉如留置针是第一个静脉通道，就在静脉 置管下方空白处填写，如后来又建立了置管下方空白处填写，如后来又建立了 第二个静脉通道，则在其后的空白栏填第二个静脉通道，则在其后的空白栏填 写。写。多个引流管时，标注编号。多个引流管时，标注编号。l出院是否需要记于护理记录单上，高危重出院是否需要记于护理记录单上，高危重病危患者，每次记录如无
18、异常，是否需标病危患者，每次记录如无异常，是否需标注注“N”N”，如神志、尿颜色、性状等。，如神志、尿颜色、性状等。问题问题 2626如有护理记录单，则记录，如无，不需如有护理记录单，则记录，如无，不需 要专门记录。要专门记录。只要是需要观察的内容，观察了，就要只要是需要观察的内容，观察了，就要 记录；神志不用记录；神志不用“N”N”表示，写表示，写“清楚清楚”。l凡告病重病人是否均要写交班报告？凡告病重病人是否均要写交班报告？问题问题 2727是。是。l转科病人是否要写护理记录？转科病人是否要写护理记录？问题问题 2828是。同时也要填写是。同时也要填写“病人转入、转出登记病人转入、转出登记本本”结结 语语护理记录在临床护理中的思考护理记录在临床护理中的思考 挑战挑战-对护理评估的要求更高对护理评估的要求更高 改革改革-简化、表格式简化、表格式 护理记录护理记录-是医疗安全的保证（护理记是医疗安全的保证（护理记 录的双刃剑效应）录的双刃剑效应）护理记录今后的发展护理记录今后的发展 电子病历电子病历 临床路径病历临床路径病历
