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1、蛛网膜下腔出血（SAH）蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗概念由于脑底部或脑表面的血管发生病变、破裂，血液直接或间接流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。临床上将其分为外伤性和自发性两类。自发性蛛网膜下腔出血包括两大类：一是继发性蛛网膜下腔出血，主要是脑实质出血，血液穿破脑组织直接破入蛛网膜下腔或经脑室流入蛛网膜下腔所致；二是原发性蛛网膜下腔出血，主要指颅内先天性动脉瘤、脑动静脉畸形、后天性动脉瘤（梭形动脉瘤、霉菌性动脉瘤）等破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。自发性蛛网膜下腔出血可发生于
2、任何年龄、最小的为3个月婴儿，最大的94岁，以30-60岁多见。其发病率国外约为16/10万，国内10/10万，仅次于脑血栓形成与脑出血，占脑血管的第三位，约占所有出血性脑血管病的10%，常反复发作，病死率约为25%。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗病因引起自发性蛛网膜下腔出血的原因很多，最常见的病因为颅内动脉瘤，占50%-85%；脑血管畸形，脑动静脉畸形（CAVM），青少年多见，占2%左右；其他病变如颅内肿瘤卒中、烟雾病、血液病、结缔组织病、抗凝治疗并发症以及妊娠并发症、脊髓血管病变等。还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血是指经全脑血管造影及颅脑CT扫描未找到原因者。一般认为30岁以前发病者多为脑
3、血管畸形，40岁后发病者多为颅内肿瘤破裂；50岁以上发病者则往往由高血压动脉硬化及脑肿瘤引起。经大量统计学资料表明吸烟、凶酒、口服避孕药、糖尿病、吸毒、高脂血症、激素替代疗法等因素余蛛网膜下腔出血的发病密切相关。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗二、病理蛛网膜下腔出血的病理改变主要因出血的部位、出血量、出血速度，是否有脑内血肿、脑室出血，是否伴有血管痉挛及血管痉挛及血管痉挛的程度、范围而异，部分患者可有脑组织移位或脑疝而产生相应的病理改变。血液进入蛛网膜下腔，脑脊液血染，使部分或整个脑表面为血液覆盖。血液在脑池、脑室内沉积，距出血灶愈近者积血愈多，常见的积血部位右侧裂池、视交叉池、纵裂池、小脑角池
4、和枕大池等。出血量少时，脑脊液压力轻度增高，对脑脊液循环影响不大。入出血量大时脑沟脑池内积血多，脑表面常有薄层血凝块掩盖，在路底部的脑池、脑桥小脑角及小脑延迟内，血凝块积蓄更明显，其覆盖范围可达脊髓，有时血液可逆性第四脑室，甚至达到侧脑室。偶尔在颅后窝有大的血块阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水。血液进入蛛网膜下腔后1-2天，大量红细胞出现不同程度的溶解，释放出含铁血红素，使附近的蛛网膜、软脑膜呈现不同程度的铁锈色，部分增厚，甚至有不同程度的粘连形成，部分红细胞随着脑脊液流入蛛网膜颗粒，造成填塞，影响脑脊液吸收，最后产生交通性脑积水。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗病理脑血管痉挛的发病率在
5、30%左右，其发生时间可在数分钟、数小时后，也可发生于数天后，多见于出血后4-12天，可导致脑血管的管腔狭窄、自动调节功能丧失、脑血流量减少、脑缺血、脑梗死、脑水肿，甚至引起受损部位的脑软化。目前认为导致脑血管痉挛的因素有机械因素、神经因素和化学因素。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗病理血液进入蛛网膜下腔后，血性脑脊液可激惹血管、脑膜和神经根等脑组织引起无菌性脑膜反应。显微镜下所见，血液进入蛛网膜下腔后1-4h即可出现脑膜反应脑膜反应，软脑膜血管周围有白细胞浸润，4-6h多形核细胞反应增强，出血16-32h可见有大量的白细胞及淋巴细胞，并可见到白细胞的破坏出血后3天粒细胞反应达到顶峰，各型细胞都
6、参与反应，淋巴细胞及吞噬细胞即迅速增加，多在10天后，随着红细胞破裂解产物的逐渐吸收，炎性反应减弱，发生不同程度的纤维化。也有人发现部分患者出血36h后开始上述组织的机化迹象。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗病理动脉瘤破裂时血液可冲入或渗出脑实质内，引起脑内血肿。血肿多位于破裂动脉瘤附近，入大脑前动脉与前交通动脉瘤破裂后血肿多在透明隔、额叶基底部，血肿常破入脑室，引起继发脑室出血。大脑中动脉和颈内动脉的动脉瘤破裂分别引起外侧为中心和颞叶沟回或额叶后部血肿，也可通过颞叶破入侧脑室后角。动静脉畸形常呈楔形嵌入脑回之间并渗入脑实质内，破裂后更容易引起临近的脑内血肿，这种脑内血肿又称脑叶出血，以枕叶、颞
7、叶及顶叶多见，也可见于额叶。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗临床表现SAH在任何年龄均可发生。起病急，常无先兆。只有30%的患者示在情绪激动、运动、解大小便或咳嗽时发生。SAH主要表示是出血时有剧烈头疼、恶心呕吐、意识障碍、抽搐、颈项强直、Kering征及Beudzinski阳性，有时出现脑神经障碍或偏瘫、失语等，眼底检查可发现SAH特征改变，视网膜前玻璃体膜下片状出血。SAH由于病因不同临床表现也不同。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（一）颅内肿瘤(IA)不同部位IA性SAH的临床特点。1、大脑前动IA。可引起丘脑症状，精神不同不程度改变，视力视野障碍，有时瘫痪（下
8、肢重于上肢），两侧椎体束征阳性或大小便障碍，2、床突下IA。症状为III、IV、VI、或V2障碍，还有眼球突出，可闻及搏动性杂音等。3、颈内动脉眼动脉段IA，有不同程视力、视野障碍、有的引起垂体功能障碍，有的引起偏瘫等。4、颈内动脉后交通动脉IA。症状为III颅神经障碍，如同侧眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失、眼球外斜，同侧眼眶不疼痛，少数可出现对侧轻瘫等。5、颈内动脉后交通动脉IA6、椎基底动脉IA7、多发性IA蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（二）颅内血管畸形性SAH最常见的是CAVM(脑动静脉畸形)。高峰年龄20-39岁，男性2倍于女性，CAVM性SAH多为静脉破裂，所以CAVM性SAH引
9、起的症状较IA性SAH引起的要轻。SAH发病比较突然，出现头痛、恶心呕吐，有时甚至神志丧失、颈项强直、Kering征阳性，眼底检查有玻璃体膜下片状出血等。CAVM性SAH病史中常有多次发作史，天幕下CAVM性SAH的临床表现较幕上CAVM性SAH的症状较少，突然出血时可引起呼吸骤停。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（三）高血压和动脉硬化引起的SAH多见于中年以上，有长期高血压病史或全身动脉或脑动脉粥样硬化病史。高血压性SAH发病急骤，约1/3患者有不同程度的意识障碍，大部分有丘脑下部功能障碍等，而动脉硬化性SAH除2/3患者急性起病外，约1/3患者亚急性发病，动脉硬化性SAH一般整张较轻。神经系
10、统有一些体征出现，如颅神经障碍、植物神经功能障碍等，一般无SAH再发。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（四）烟雾病性SAH烟雾病又称大脑基底异常血管网病或脑低异常血管网症，因为脑血管造影显示脑低异常血管网犹如烟雾状，其病因和发病机制目前尚不明确。以儿童为多，成人好发于30-37岁，通畅情况下，主要有智力迟钝、头痛、突然抽搐、偏瘫、失语、不自主动作等，这些症状很快消失，不久反复多次发作，烟雾病的临床表现缺乏特异性，主要闹缺血或脑出血起病。出现SAH，一般剧烈头痛、呕吐，发生脑内出血或破入脑室时，患者可出现昏迷、偏瘫、感觉障碍等。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（五）肿瘤性SAH由于肿瘤侵蚀脑血管引起
11、SAH或肿瘤内新生血管破裂引起。各个年龄均可发生。颅内原发性或颅内转移的患者均可出现SAH。儿童患者颅内肿瘤并发SAH发生率多于成年人。病史中可反映SAH以前既有肿瘤所致的各种症状如头痛、癫痫发作、局灶性神经症状、精神障碍等。颅内转移肿瘤发生SAH一般病程发展快，有原发癌病史，在SAH前有各种神经功能障碍及颅内压增高症状。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（六）感染中毒性SAH（七）抗凝药物引起的SAH（八）颅内静脉的血栓性SAH（九）妊娠并发SAH（十）中脑周围池出血性SAH蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗诊断与鉴别诊断本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊
12、液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗并发症1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。脑
13、室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期发现双侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗并发症2.正常颅压脑积水(normalpressurehydroencephalus，NPH)是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。正常颅压脑积水的发病
14、机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反射等。晚期双下肢发生中枢性瘫痪。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗五、辅助检查及实验室检查（一）头颅CT，是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现基底池弥散性高密度影像。严重时血液可延伸到waice裂、前、后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置。如动脉瘤位于颈内动脉段常表现为鞍上池不对称积血。位于大脑中动脉段多见于外侧裂积血；位于
15、前交通动脉段则是前纵裂基底部积血；等等。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗（二、脑脊液（CSF）脑脊液（CSF）检查，CT检查已确诊者，腰穿不作为常规检查，但如果出血量少或距起病时间较长，CT检查无阳性发现时，如果临床疑为蛛网膜下腔出血而且病情允许时，则需行腰穿检查CSF，最好于发病12小时后进行腰穿，以便与穿刺误伤鉴别。脑脊液呈均匀一致的血性，压力增高；初期红、白细胞比例为700：1，与外周血相似，数天后白细胞数可增加；蛋白含量可增高，糖和氯化物无明显变化。出血12h后CSF出现黄变，送检的脑脊液离心后上清液呈黄色，可与穿刺伤鉴别。穿刺伤常表现为不均匀的血性脑脊液或发病12h后的脑脊液没有黄变现
16、象。发现吞噬了红细胞、含铁黄素或胆红素的结晶的吞噬细胞时也提示SAH。如果没有再出血，脑脊液的红细胞和黄变现象多于出血后2-3w消失。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗脑血管影像学检查（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA
17、）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗治疗（一）治疗原则：蛛网膜下腔出血的治疗原则是：1、一般处理及支持和对症治疗2、控制继续出血，防止再次出血3、防治迟发型脑血管痉挛或闹缺血（梗死）5
18、、治疗脑水肿、脑积水、抽搐等并发症。（二）一般处理：包括绝对卧床休息14d，床头抬高30，侧卧位可减少基底池的积血，每天侧卧时间不短于12h，监测生命体征和神经系统体征变化，保持呼吸道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能；限制额外刺激，避免情绪激动和用力（如咳嗽或用力大便）；用轻缓泻剂保持大便通畅；被动活动肢体和翻身，轻轻拍背，以避免肺炎的发生；气垫床对减少褥疮和肺不张有力；烦躁者可给予地西泮类药物镇静。注意液体出入量平衡，纠正水、电解质紊乱；癫痫发作时可以短期应用抗癫痫药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗治疗（三）颅内高压的治疗SAH后颅内高压的原因常常是由于脑内或
19、脑室内大血肿、缺血性病变的占位效应、脑水肿或脑积水所致。长期和显著的颅内压能引起脑梗死或脑疝，与昏迷患者的死亡直接相关。故SAH患者急性期的治疗，有效降低颅内压示其关键。适当限制液体入量、纠正低钠血症等有助于降低颅内压。（四）高血压的处理，是最常见的症状，可能与儿茶酚胺升高或由于下丘脑功能障碍而使高血压蛋白酶产生增多有关蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗治疗（五）SAH后脑血管的防治脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后出现的迟发型大脑动脉或小动脉狭窄，典型的血管痉挛发生于出血后3-5d，并在7-10d后达到高峰，可持续2-3w，脑血管痉挛是最严重的SAH并发症，发生率高达30%-90%，常引起迟发型缺血性
20、脑损害，甚至导致脑梗死。脑血管痉挛的防治原则包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等四个方面。1、清除蛛网膜下腔出血凝块。早期尽可能清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉瘤等进行病因处理后，脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致经物质，降低颅内压，预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液，脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗治疗2、药物治疗；目前临床上推荐的是尼莫地平，该药是一种具有颅内血管高度选择性的第2代二氢吡啶类钙拮抗剂，对于颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。使用遵循早期、全程、足量、安全的原则。3、罂粟碱
21、，是一种血管扩张剂，局部应用可高度选择性作用于痉挛动脉。4、脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，1030ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液510ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗治疗（六）SAH后再出血的预防：再出血是SAH后最危险的致死原因，是发病后2w内引起死亡和病残的主要因素。预防再出血示内科治疗的一大目的。一般治疗，控制血压，抗纤溶治疗，（七）SAH后脑积水的防治：脱水降颅压、脑室穿刺外引流（八）外科手术（九）介入治疗（十）中医中药治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗预防蛛网膜下腔出血是常见
22、的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：1.尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气；2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道；3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；4.转运前应给予脱水、降压等治疗；5.运送过程中尽量避免震动；6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化；7.有随时进行抢救的基本设施。蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征。其最常见的病因为先天性颅内动脉瘤和颅内血管畸形。本病起病时最常见的症状为患者突然剧烈头
23、痛、恶心、呕吐。蛛网膜下腔出血应注意早发现、早诊断、早治疗。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗预防蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，可继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治疗、降温治疗都十分重要。若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好能在病后一周内进行，可蛛网膜下腔出血大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性。内科治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人，蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗预防其措施应包括：卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗。不论是手术治疗或是内科治疗后，一定要预防再出血的发生。主要措施有：避免重体力劳动、情绪激动、控制血压，另外对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗蛛网膜下腔出血SAH诊断与治疗
