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1、支气管哮喘支气管哮喘(概念概念)n n定义: 是嗜酸性粒细胞,肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的呼吸道慢性炎症疾病。这种炎症使易感者对各种激发因子具有呼吸道高反应性,并可引起呼吸道狭窄而发病。n n 临床上以发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难,或发作性胸闷,咳嗽为特征。n n 多数可自行或经治疗缓解。儿童发病率高于成年人,男女患病率相似且40%有家族史。(病因病因)nn 并不清楚,大多认为是与多基因遗传有关，同时受遗传和环境因素双重影响。 一、遗传因素: 众所周知,支气管哮喘有非常明确的家族史,如患者亲属患病率高于一般群体患病率.且亲缘关系越近,患病率越高,病情越重，而且患儿双亲大多存在不
2、同程度气道高反应性。 所以表明哮喘的发生与遗传有密切关系。只于哮喘相关的遗传基因尚未完全明确,但研究表明存在有气道高反应性, IgE调节和特异反应相关基因。这些基因在哮喘的发病中起主要作用，可以说决定患者的过敏体质。 二.环境因素：包括过敏原和激发因素包括过敏原和激发因素 1.过敏原 A.A.吸入性过敏原：如花粉、动物皮宵羽毛、吸入性过敏原：如花粉、动物皮宵羽毛、 真菌、尘螨等。真菌、尘螨等。 B.B.食入性的过敏原：如鱼、虾、蛋类、牛奶。食入性的过敏原：如鱼、虾、蛋类、牛奶。 C.C.微生物：如细菌、病毒、原虫、微生物：如细菌、病毒、原虫、 寄生虫等之蛋白质及其代谢产物。寄生虫等之蛋白质及其
3、代谢产物。 D.D.药物：如青霉素、心得安、阿斯匹林等。药物：如青霉素、心得安、阿斯匹林等。 2.激发因素： 气候变化、 运动、妊娠、 精神刺激等, 都可能是激发因素.。(发病机制发病机制) 不完全清楚,多数认为与变态反应,气道炎症,气道高反应及神经等因素相互作用有关。n n一.变态反应 当过敏原进入具有特异性体质的机体后,可刺激机体通过T淋巴细胞传递,由B B细胞合成特异的IgEIgE 抗体,并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面高亲和性的IgEIgE 受体上。致敏阶段n n 此时若过敏原再次进入体内,抗原抗体交联结合,使该细胞合成释放多种活性炎症介质致使： (1)致平滑肌痉挛收缩， (2)致粘
4、液分必增加， (3)致血管通透性增加和炎症细胞浸润。n n而炎症细胞在介质的作用下又可分必多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。发敏阶段n n 根据过敏原吸入后哮喘发作奏效时间，可分为速发型哮喘反应(IARIAR)，迟发型哮喘反应(LARLAR)，和双相型哮喘反应(OAROAR)。速发型即几呼在吸入过敏原的同时立即发生反应，15-3015-30分钟达高峰，2 2小时逐渐恢复正常，相当于过去书中的(外源性哮喘)。n n 迟发型约6 6小时左右发病，持续时间长，可达数天且症状重，常呈持续性哮喘表现，相当于(内源性哮喘)。迟发型发病机制也较为复杂，不仅与IgEIgE介导的肥大细
5、胞脱颗粒有关，而且主要是气道炎症所致。n n所以目前认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞，许多炎症介质和细胞因子参与的一种慢性气道炎症疾病。n二.气道炎症: 被认为是哮喘本质。不管哪一种类型被认为是哮喘本质。不管哪一种类型的哮喘，都表现为多种炎症细胞特别是的哮喘，都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞，嗜酸和肥大细胞，嗜酸和T T淋巴细胞等淋巴细胞等, ,在气道在气道上的浸润和聚集。这些炎症细胞相互作上的浸润和聚集。这些炎症细胞相互作用，可分必出用，可分必出5050多种炎症介质和多种炎症介质和2525种以种以上的细胞因子。上的细胞因子。 这些炎症介质，细胞因子，与炎症细胞相互作用可构成复杂网络，致使气道
6、反应性增高，气道收缩，粘液分必增加，血管渗出增多而发病。总之哮喘的炎症是由多种炎细胞，炎症介质和细胞因子参与相互作用的结果。关系十分复杂，有待进一步研究。三.气道高反应: 表现为对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。是哮喘发生发展的另一主要因素。而目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应重要机制，这可能是气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞，炎症介质和细胞因子参与，气道上皮和上皮内神经损伤，从而导致气道高反应。 而且气道高反应常有家族倾向，受遗传因素影响。气道高反应是哮喘患者的共同病生理特征。然而出现气道高反应并非都是支气管哮喘，如长期吸烟，接触嗅氧，病毒感染等也可出现气道高反应。 四.
7、神经机制: 也被认为是哮喘发病的重要环节。因支气管受复杂的自主神经支配，除胆碱能，肾上腺素能神经外，还有非胆碱非肾上腺素能神经系统。目前认为支气管哮喘发生与肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有 a -肾上腺素神经的反应性增加。 再者非胆碱非肾上腺素能神经,能释放舒张支气管平滑肌神经介质，如血管活性肠肽(VIPVIP)、一氧化氮(N0N0)。及收缩支气管平滑肌的神经介质；如神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌痉孪收缩发病。(病理病理) 早期因为病理的可逆性，肉眼观察解剖学上很少有器质性改变，随病情发展，病理改变逐渐明显。 肉眼所见: 1.肺泡过度膨胀，尸检打开胸腔肺不
8、萎陷, 质地柔软疏松而富有弹性。 2.切开后大多数气管分枝至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查: 1.普遍性小支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出。 2.支气管粘膜下组织充血，水肿和炎症细胞浸润。 3.杯状细胞增殖及支气管分必物增加等。 以上综合病生理改变，导致普遍支气管狭窄，引起哮喘发作。临床表现临床表现n n一、症状： 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽为特征。严重者被迫呈端坐位呼吸，干咳或大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀。有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。但某些患者在数小时后可再次发作
9、。一般认为夜间及凌晨发作或加重是哮喘特征之一。而有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。n n 二、体征： 发作时胸部呈过度充气状态，两肺布满以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时哮鸣音可不出现称“寂静胸”多提示病情严重。 因此若患者同时出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾性运动和发绀即危重发作征象，如不及时抢救将有生命危险。至于非发作期体检可无异常。n n试验检查 n n一、痰液检查；涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。n n二、呼吸功能检查；n n（1 1）通气功能呈可逆阻塞性通气功能障碍。（2 2）支气管激发及运动试验阳性n n（3 3）支气
10、管舒张试验阳性n n（4 4）PEF日内及昼夜变异率20% 三、血气分析； 发作时Pa02降低，但PaC02在轻中度哮喘时由于过度通气而降低，PH值可7.45表现为呼碱。n n 若哮喘持续状态，气道阻塞，可使二氧化碳潴留，致使PaC02升高，PH值3030次次 7 7、三凹征、三凹征 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾胸腹矛盾8 8、哮鸣音、哮鸣音 散在呼末散在呼末 响亮弥漫响亮弥漫 响亮弥漫响亮弥漫 减弱消失减弱消失9 9、脉率、脉率 100100120 120120 120120慢不规则慢不规则1010、奇脉、奇脉 无无 可有可有 常有常有 无无1111、Pa02 Pa02 正常正常
11、6080mmHg 606080mmHg 601212、PaC02 45PaC02 451313、PH - - PH - - 降低降低 降低降低2 2 2 2、慢性持续期、慢性持续期、慢性持续期、慢性持续期；指没有急性发作，但在相当长的；指没有急性发作，但在相当长的；指没有急性发作，但在相当长的；指没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和不同程度地出现症状。所以时间内有不同频度和不同程度地出现症状。所以时间内有不同频度和不同程度地出现症状。所以时间内有不同频度和不同程度地出现症状。所以在治疗前根据临床表现和肺功能可将慢性持续期在治疗前根据临床表现和肺功能可将慢性持续期在治疗前根据临床表现和肺
12、功能可将慢性持续期在治疗前根据临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度分为的病情程度分为的病情程度分为的病情程度分为4 4 4 4级。级。级。级。分级分级分级分级 临床特点临床特点临床特点临床特点 间歇间歇间歇间歇 （第一（第一（第一（第一 级）级）级）级） 症状症状症状症状 每周每周每周每周1 1 1 1次，次，次，次，短期出现，夜间哮喘症状短期出现，夜间哮喘症状短期出现，夜间哮喘症状短期出现，夜间哮喘症状每月每月每月每月2 2 2 2 次，次，次，次，FEV180%FEV180%FEV180%FEV180%预计值或预计值或预计值或预计值或PEF80%PEF80%PEF80%PEF80%个人
13、最佳值，个人最佳值，个人最佳值，个人最佳值，PEFPEFPEFPEF或或或或FEV1FEV1FEV1FEV1变异率变异率变异率变异率20%20%20%20%轻度持续（第二级）轻度持续（第二级）轻度持续（第二级）轻度持续（第二级） 症状症状症状症状每周每周每周每周1 1 1 1次，但次，但次，但次，但 每月每月每月每月2 2 2 2次，但次，但次，但次，但 30%严重持续 （第四级） 每天有症状，频繁出现，经常出现夜间症状，体力活动受限，FEV160%预计值或PEF30%n n3 3、缓解期；、缓解期；指经过治疗或未经治疗症状、体征消指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到发作前水平，并
14、维持失，肺功能恢复到发作前水平，并维持4 4周以上。周以上。n n三、鉴别诊断；三、鉴别诊断； 1 1、心原性哮喘：见于左心衰其鉴别点、心原性哮喘：见于左心衰其鉴别点; ;n n（1 1）有高血压、冠心、风心史。有高血压、冠心、风心史。n n（2 2）多见于中老年人多见于中老年人n n（3 3）发作时间为夜间发作时间为夜间, ,常咳粉红色泡沫痰。常咳粉红色泡沫痰。n n（4 4）体检两肺底可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音两肺底可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音, ,左左心界扩大，心率增快，可闻奔马律。心界扩大，心率增快，可闻奔马律。 n n（5 5）可雾化吸入可雾化吸入22肾上腺素受体激动剂做诊断性肾上腺素
15、受体激动剂做诊断性治疗。治疗。n n n n2、支气管肺癌；n n 中央型肺癌由于压迫或伴发感染时，可出现喘鸣类似哮喘，肺部可闻哮鸣音。但哮鸣音发生于阻塞部位呈局限性，痰脱落细胞检查可找到癌细胞即可鉴别。 3、喘息性支气管炎； 可根据年龄、病史、症状、治疗鉴别。n n 治疗治疗 n n目的；目的；(1)(1)控制症状，防止病情恶化，尽可能保持控制症状，防止病情恶化，尽可能保持正常肺功能，维持正常活动能力。正常肺功能，维持正常活动能力。 n n (2)(2)避免治疗的副作用，防止不可逆气流阻避免治疗的副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。塞，避免死亡。n n一、脱离变应原一、脱离变应原 是防治哮
16、喘最有效的方法。是防治哮喘最有效的方法。n n二、药物治疗二、药物治疗 治疗哮喘药物主要分两大类；治疗哮喘药物主要分两大类； （一）缓解哮喘发作（一）缓解哮喘发作药物药物: : 即支气管舒张药。即支气管舒张药。n n1 1、22肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 ；目前已证实气道；目前已证实气道平滑肌和肥大细胞只有平滑肌和肥大细胞只有22受体，因此继往的肾上受体，因此继往的肾上腺素、麻黄素和异丙基肾上腺素因其副作用大已腺素、麻黄素和异丙基肾上腺素因其副作用大已被高选择性的被高选择性的22激动剂所代替，常用药物；激动剂所代替，常用药物； 短效制剂短效制剂: :沙丁胺醇、特布他林（博利康尼）
17、和沙丁胺醇、特布他林（博利康尼）和非诺特罗，作用时间约非诺特罗，作用时间约4646小时。用药方法可采小时。用药方法可采用吸入、口服或静注。用吸入、口服或静注。 长效制剂长效制剂: :丙卡特罗（美喘清）、沙美特罗（施丙卡特罗（美喘清）、沙美特罗（施立稳）和福莫特罗，作用时间立稳）和福莫特罗，作用时间10121012小时。尚有小时。尚有一定的抗气道炎症增加粘膜纤毛运输功能的作用。一定的抗气道炎症增加粘膜纤毛运输功能的作用。: : 2、抗胆碱药: 作为平喘主要以吸入方式给药。如异丙托嗅铵可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，从而起到舒张支气管作用。与2激动剂联合吸入，支气管舒张作用增强且持久，
18、尤其适用于夜间哮喘及多痰者。可用手持定量吸入法或溶液持续雾化吸入。5分钟起效，维持4 -6小时。副作用少，少数有口苦、口干。n n3、茶碱类 除能抑制磷酸二脂酶，提高环磷腺苷浓度外，同时具有强心利尿、消炎调节免疫、刺激膈肌运动等作用。是目前治疗哮喘的有效药物，且长效茶碱可控制夜间哮喘。常用药:短效：氨茶碱、胆茶碱、喘定 中效：控释茶碱、时尔平n n 长效：长效： 优喘平、安赛玛。优喘平、安赛玛。n n副作用；副作用；1 1、胃肠道反应（恶心、呕吐）、胃肠道反应（恶心、呕吐）n n 2 2、心血管症状、心血管症状 （心动过速、心律失常、（心动过速、心律失常、 血压下降）血压下降）n n 3 3、
19、偶可兴奋呼吸中枢，严重者抽搐乃至、偶可兴奋呼吸中枢，严重者抽搐乃至死亡。所以发热、妊娠、小儿老年、心肝肾功能障死亡。所以发热、妊娠、小儿老年、心肝肾功能障碍、甲亢者慎用。合用西米替丁、喹诺酮、大环内碍、甲亢者慎用。合用西米替丁、喹诺酮、大环内脂类可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少药量。脂类可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少药量。 （二）控制哮喘发作药物: 即抗炎药。 1、糖皮质激素 是最有效抗炎药。可采用吸入、口服和静脉等方式用药。n n（1）吸入法:常用吸入剂，有倍氯米松、布地奈德（普米克）和氟替卡松等。可借助手持定量吸入或干粉剂吸入，有较强的局部消炎作用，通常需连续规律吸入一周方能生效
20、。吸入量剂量据病情而定，一般200-600ug/日，此法全身副作用少，而且小剂量激素与长效2激动剂或控释茶碱联合可提高疗效 （2 2）口服法）口服法: : 药物有泼尼松、泼尼松龙。用于吸药物有泼尼松、泼尼松龙。用于吸入激素无效或需短期加强的患者，可大剂量短程入激素无效或需短期加强的患者，可大剂量短程应用，起始应用，起始3060mg/3060mg/日，症状缓解后逐渐减量至日，症状缓解后逐渐减量至小于小于10mg/10mg/日日, ,然后停用然后停用, ,或改用吸入剂。或改用吸入剂。 (3)(3)静脉用药静脉用药: : 对于重度或严重哮喘对于重度或严重哮喘, ,应及早应用应及早应用琥珀酸氢化可的松
21、，注射后琥珀酸氢化可的松，注射后4646小时起效，常用小时起效，常用剂量剂量100-400mg/100-400mg/日。或甲泼尼龙日。或甲泼尼龙80160mg/80160mg/日，日，起效时间更短起效时间更短2424小时。地塞米松体内半衰期长，小时。地塞米松体内半衰期长，不良反应多，宜慎用，一般不良反应多，宜慎用，一般1030mg /1030mg /日。症状日。症状缓解逐渐减量，然后改为口服或吸入剂维持。缓解逐渐减量，然后改为口服或吸入剂维持。n n2、LT调节剂 ： n n 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特20mg、
22、每日2次，或孟鲁司特10mg、每天1次。不良反应较少，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。n n3、色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。吸入3.57mg或干粉20mg，每日34次。n n4、其它药物 酮替酚和新一代组胺H1 1受体拮抗剂阿司米唑、曲尼司特等，在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。n n三、急性发作期的治疗：一般根据病情分级进行综合性治疗。 1、轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug），出现
23、症状时可间断吸入短效2 2受体激动剂。效果不佳时可加用口服2 2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片,或者加用抗胆碱药吸入。 2、中度 激素吸入剂量一般为每日5001000ug；规则吸入2 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2 2激动剂。亦可加用LT拮抗剂，若仍不能缓解，可持续雾化吸入2 2受体激动剂，或口服糖皮质激素（60mg/日）必要时可用氨茶碱静脉注射。 3 3、重度至危重度、重度至危重度 n n1 1、控制症状：可选用缓解控制发作治疗药物，、控制症状：可选用缓解控制发作治疗药物，如持续雾化吸入如持续雾化吸入2 2受体激动剂，或合用抗胆碱药；受体激动剂，或合用抗胆碱药；或静滴氨茶碱或
24、沙丁胺醇，加用或静滴氨茶碱或沙丁胺醇，加用TLTL拮抗剂口服。拮抗剂口服。静滴糖皮质激素，当病情得到控制和缓解后（一静滴糖皮质激素，当病情得到控制和缓解后（一般般3535天），改为口服给药。天），改为口服给药。n n2 2、注意维持水、电解质平衡。、注意维持水、电解质平衡。n n3 3、纠正酸碱失衡，当、纠正酸碱失衡，当PHPH小以小以7.207.20，且合并代谢，且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；性酸中毒时，应适当补碱；n n4 4、给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进、给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。如并发气胸，机械通气行无创或有创机械通气。如并发气胸，机械通
25、气需在胸腔引流气体条件下进行。需在胸腔引流气体条件下进行。n n四、哮喘的长期治疗：四、哮喘的长期治疗： 1 1、间歇至轻度持续、间歇至轻度持续 根据个体差异根据个体差异（1 1）吸入吸入22受体激动剂或口服激动剂控制症状。受体激动剂或口服激动剂控制症状。（2 2）小剂量茶碱小剂量茶碱口服也能达到疗效。口服也能达到疗效。（3 3）亦可考虑每日定量吸入小剂亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（小于量糖皮质激素（小于500/500/日）。日）。 2 2、中度持续、中度持续 （1 1）每天定量吸入糖皮质激素每天定量吸入糖皮质激素（500-1000ug500-1000ug）。）。（2 2）按需吸入按需
26、吸入2 2受体激动剂，受体激动剂，效果不佳时加用吸入型长效激动剂，或口服效果不佳时加用吸入型长效激动剂，或口服2 2受受体激动剂控释片、体激动剂控释片、（3 3）口服小剂量控释茶碱或口服小剂量控释茶碱或LTLT拮抗拮抗剂，亦可加用吸入型抗胆碱药。剂，亦可加用吸入型抗胆碱药。n n 3、重度持续 （1）每天吸入激素量大于1000ug。（2）应规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂、或茶碱控释片，（3）2激动剂联合抗胆碱药，或加用LT拮抗剂口服，（4）若仍有症状，需规律口服糖皮质激素，长期服用，尽可能将剂量维持于10mg /日。 以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，应以最小剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。每36个月对病情评估一次，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级。n n五、免疫治疗：n n 分特异性和非特异性两种，前者即脱敏疗法。后者如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应过程。n n 另外应注意哮喘的教育与管理。 n n
