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1、会计学1季晨阳教授季晨阳教授(jioshu)NCCN癌痛指南解读癌痛指南解读第一页，共44页。癌痛现状(xinzhung)约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并(hbng)疼痛癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一第1页/共43页第二页，共44页。我国癌痛治疗(zhlio)面临的问题癌痛评估癌痛评估(pn )(pn )不充分不充分给药途径、药物选择比较随给药途径、药物选择比较随意意止痛治疗滴定不规范止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分用药剂量不充分对止痛药副作用的预防、治对止痛药副作用的预防、治疗不规范疗不规范第2页/共43页第三页，共44页。WHO 三阶梯(j
2、it)镇痛原则n n世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)(WHO)(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛确立的三阶梯镇痛原则是广泛确立的三阶梯镇痛原则是广泛确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。接受的癌痛指南。接受的癌痛指南。接受的癌痛指南。n n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID)(NSAID)(NSAID)(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充作为止痛的起始治疗。
3、如果这些治疗不充作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为分，再逐步升级为分，再逐步升级为分，再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物”和和和和“强阿片类强阿片类强阿片类强阿片类药物药物药物药物”。n n它是优秀的教育工具，但癌痛的处理它是优秀的教育工具，但癌痛的处理它是优秀的教育工具，但癌痛的处理它是优秀的教育工具，但癌痛的处理(chl)(chl)(chl)(chl)远比远比远比远比“三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗”建议复杂。建议复杂。建议复杂。建议复杂。第3页/共43页第四页，共44页。 WHO WHO三阶梯三阶梯(jit) VS NCCN (ji
4、t) VS NCCN 指南指南n nWHOWHO基本原则基本原则基本原则基本原则n n n n 按阶梯按阶梯按阶梯按阶梯(jit)(jit)给药给药给药给药n n 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服n n 按时给药按时给药按时给药按时给药n n 个体化个体化个体化个体化n n 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节n nNCCNNCCN指南指南指南指南n n 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药n n 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化n n 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服n n 按时按时按时按时(nsh)(nsh)给药给药给药给药n n 短效阿片滴定灵短效阿片滴定灵短效阿
5、片滴定灵短效阿片滴定灵活活活活n n 个体化个体化个体化个体化n n 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第4页/共43页第五页，共44页。NCCN 指南(zhnn)目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myeloge
6、nous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Pr
7、imary Adult Cancer PainAdult Cancer PainPediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And more第5页/共43页第六页，共44页。20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南有哪些有哪些(nxi)(
8、nxi)主要变化主要变化？第6页/共43页第七页，共44页。 NCCN NCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛临癌痛临床实践指南床实践指南 2010 VS 2009(1) 2010 VS 2009(1)n n将将将将“与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类分为两类分为两类分为两类 n n阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础痛药作为基础痛药作为基础痛药作为基础(jch)(jch)(jch)(jch)用药而长期服用用药
9、而长期服用用药而长期服用用药而长期服用的患者的患者的患者的患者n n阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础药作为基础药作为基础药作为基础(jch)(jch)(jch)(jch)用药而长期服用的用药而长期服用的用药而长期服用的用药而长期服用的患者患者患者患者n n根据根据根据根据FDAFDAFDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持指南，阿片类药物耐受是指持指南，阿片类药物耐受是指持指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服续一周或更长时间，每日至少口服续一周或更长时间，每日至少
10、口服续一周或更长时间，每日至少口服60mg60mg60mg60mg吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，30mg30mg30mg30mg羟考酮或其他阿片类药物等羟考酮或其他阿片类药物等羟考酮或其他阿片类药物等羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量效止痛剂量效止痛剂量效止痛剂量第7页/共43页第八页，共44页。n n更多关注患者对舒适度和功能需求的期望更多关注患者对舒适度和功能需求的期望更多关注患者对舒适度和功能需求的期望更多关注患者对舒适度和功能需求的期望n n严重的不可控的疼痛是医学急症，应该严重的不可控的疼痛是医学急症，应该严重的不可控的疼痛是医学急症，应该严重的不可控的疼痛是医学急症，应该(ynggi)(
11、ynggi)(ynggi)(ynggi)及时处理及时处理及时处理及时处理n n对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教供患者和家庭宣教供患者和家庭宣教供患者和家庭宣教n n每次随访要重新评估患者对舒适度和功能每次随访要重新评估患者对舒适度和功能每次随访要重新评估患者对舒适度和功能每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求需求需求需求 NCCN NCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛临癌痛临床实践指南床实践指南 2010 VS 2009(2) 2010 VS 2
12、009(2)第8页/共43页第九页，共44页。n n新增加了一种阿片类药物向另一新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例种阿片类药物转换示例n n提示仅在阿片类药物耐受的患者提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂中使用芬太尼贴剂n n阿片类药物一般用药原则增加阿片类药物一般用药原则增加“通常通常(tngchng)(tngchng)口服是最常用的口服是最常用的给药途径给药途径”n n更多强调更多强调NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性在高危人群使用时的潜在风险性 NCCN NCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛临癌痛临床
13、实践指南床实践指南 2010 VS 2009(3) 2010 VS 2009(3)第9页/共43页第十页，共44页。n n癌痛必须准确诊断癌痛必须准确诊断n n癌痛必须反复评估癌痛必须反复评估n n强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理n n突出阿片类药物突出阿片类药物(yow)(yow)在癌痛综在癌痛综合处理中的核心地位合处理中的核心地位n n注重药物注重药物(yow)(yow)镇痛毒副作用的镇痛毒副作用的防治防治2010201020102010年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN癌痛指南癌痛指南癌痛指南癌痛指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)特别关注特别关注特别关注特
14、别关注第10页/共43页第十一页，共44页。关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断癌痛的病因癌痛的病因癌痛的病因癌痛的病因 癌症癌症癌症癌症 癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病并发症或者非肿瘤疾病并发症或者非肿瘤疾病并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无癌痛的有或无癌痛的有或无癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查无痛：每次后续随访时重新筛查无痛：每次后续随访时重新筛查无痛：每次后续随访时重新筛查疼痛的性质疼痛的性质疼痛的性质疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动躯体痛：钝痛、刺痛、搏动躯体痛：钝痛、刺痛、搏动躯
15、体痛：钝痛、刺痛、搏动(bdng)(bdng)(bdng)(bdng)性疼痛、压迫性疼痛、压迫性疼痛、压迫性疼痛、压迫性疼痛性疼痛性疼痛性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛痛痛痛癌痛的强度癌痛的强度癌痛的强度癌痛的强度必须量化必须量化必须量化必须量化2010201020102010年年年年NCC
16、NNCCNNCCNNCCN癌痛指南癌痛指南癌痛指南癌痛指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)特别特别特别特别关注关注关注关注第11页/共43页第十二页，共44页。n数字评分量表数字评分量表n 口述：口述：“从从0分（无痛）到分（无痛）到10分分（痛到极点）哪个数字能够描述（痛到极点）哪个数字能够描述(mio sh) n 你过去你过去24小时里的最痛？小时里的最痛？”n 书面：书面：“圈定可以表述你有多痛圈定可以表述你有多痛的数字。的数字。”n 0 1 2 3 4 5 678 9 10n无痛无痛 痛到极点痛到极点n分类量表分类量表n “24小时里最严重的疼痛是什么？小时里最严重的疼
17、痛是什么？”n 无痛（无痛（0），轻度疼痛（），轻度疼痛（1-3），），中度疼痛（中度疼痛（4-6），或者重度疼痛），或者重度疼痛（7-10） 疼痛强度疼痛强度(qingd)(qingd)评定评定第12页/共43页第十三页，共44页。疼痛(tngtng)强度评定n n无语言交流能力患者的疼痛无语言交流能力患者的疼痛无语言交流能力患者的疼痛无语言交流能力患者的疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)评估评估评估评估 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示
18、疼痛越来越严重，而最右侧依次表示疼痛越来越严重，而最右侧(yu c)(yu c)的脸表示痛到极点，选择一的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）个面容代表你的疼痛程度（即时指出） n n面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表第13页/共43页第十四页，共44页。关于关于(guny)(guny)癌痛的反复评估癌痛的反复评估2010201020102010年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN癌痛指南特别癌痛指南特别癌痛指南特别癌痛指南特别(tbi)(tbi)(tbi)(tbi)关注关注关注关注第14页/共43页第十五页，共44页。全面
19、(qunmin)疼痛评估与处理l 全面全面(qunmin)的疼的疼痛评估痛评估 l 帮助建立疼痛诊断帮助建立疼痛诊断l 病因病因l 病理生理病理生理l 特殊癌痛综合征特殊癌痛综合征l 确定患者对舒适度和确定患者对舒适度和功能需求的目标功能需求的目标与与肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症无关无关无关无关的疼痛的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛：的疼痛：l l 骨折或承重骨骨折先兆l 脑转移瘤l 硬膜外转移l 软脑膜转移l 与感染相关的疼痛l 内脏穿孔 (急腹症)阿片类药阿片类药物未耐受物未耐受的患者的患者阿片类药阿片类药物耐受的物耐受的患者患者参见阿片类药物未耐参见阿
20、片类药物未耐受患者疼痛的处理受患者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410除针对除针对肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊治疗外治疗外治疗外治疗外 (例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗生素激素、放疗、抗生素)，根据上述步骤进行，根据上述步骤进行止止止止痛痛痛痛预期会出现预期会出现疼痛的事件疼痛的事件或操作或操作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑第15页/共43页第十六页，共44页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的再评估与的再评估与后续治疗后续治疗n n再评估后调整治疗方案，再评估后调整治疗方案，再评估后调整治疗方案，再评估后调
21、整治疗方案，以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用n n有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗n n提供社会心理支持提供社会心理支持提供社会心理支持提供社会心理支持n n对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教n n提供书面提供书面提供书面提供书面(shmin)(shmin)(shmin)(shmin)镇痛镇痛镇痛镇痛治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划n n后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；阿片类药物轮换；必要时阿片类药
22、物轮换；必要时阿片类药物轮换；必要时阿片类药物轮换；必要时进行解救治疗进行解救治疗进行解救治疗进行解救治疗 重度重度疼痛疼痛(tngtng)评分评分710 中度中度疼痛评分疼痛评分46 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3在在24-4824-48小时小时内内再次评估再次评估在在2424小时小时内再内再次评估次评估见止痛治疗同时的监护见止痛治疗同时的监护第16页/共43页第十七页，共44页。强调癌痛必须强调癌痛必须(bx)(bx)综合处理综合处理2010201020102010年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN癌痛指南特别癌痛指南特别癌痛指南特别癌痛指南特别(tbi)(tbi)(tbi)(
23、tbi)关注关注关注关注第17页/共43页第十八页，共44页。癌痛综合征的附加(fji)干预n n与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用试用试用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素或糖皮质激素或糖皮质激素n n不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗
24、敏感可考虑双磷酸盐等盐等盐等盐等n n神经压迫或炎症神经压迫或炎症神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素n n神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛n n 阿片类药物无法阿片类药物无法阿片类药物无法阿片类药物无法(wf)(wf)(wf)(wf)充分缓解：试用抗抑郁药、充分缓解：试用抗抑郁药、充分缓解：试用抗抑郁药、充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-32-32-32-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊周后结果不理
25、想：考虑疼痛科转诊周后结果不理想：考虑疼痛科转诊周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/ / / /疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/ / / /神经外科医师神经外科医师神经外科医师神经外科医师n n预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗试用放疗、激素或化疗试用放疗、激素或化疗试用放疗、激素或化疗第18页/共43页第十九页，共44页。神经病理性神经病理性(lxng)(lxng)疼痛的协疼痛的协同镇痛
26、药同镇痛药n n抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林/ / / /丙咪嗪等）丙咪嗪等）丙咪嗪等）丙咪嗪等）n n文法文法文法文法(wnf)(wnf)(wnf)(wnf)拉辛、安非他酮等拉辛、安非他酮等拉辛、安非他酮等拉辛、安非他酮等n n抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药n n局部用药：局部用药：局部用药：局部用药：5%5%5%5%利多卡因贴片、利多卡因贴片、利多卡因贴片、利多卡因贴片、1%NS
27、AID-1%NSAID-1%NSAID-1%NSAID-双氯芬双氯芬双氯芬双氯芬酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片n n试用皮质类固醇试用皮质类固醇试用皮质类固醇试用皮质类固醇第19页/共43页第二十页，共44页。社会心理社会心理(xnl)(xnl)支持和患者与家属支持和患者与家属宣教宣教社会心理社会心理社会心理社会心理(xnl)(xnl)(xnl)(xnl)支持支持支持支持支持支持支持支持技能训练技能训练技能训练技能训练患者家属宣教患者家属宣教患者家属宣教患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传
28、达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。第20页/共43页第二十一页，共44页。介入/疼痛(tngtng)专科治疗介入科转诊指征：介入科转诊指征：介入科转诊指征：介入科
29、转诊指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提无法在能够耐受副作用的前提无法在能够耐受副作用的前提无法在能够耐受副作用的前提(qint)(qint)(qint)(qint)下达到充分的下达到充分的下达到充分的下达到充分的镇痛效果镇痛效果镇痛效果镇痛效果疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法
30、可缓解疼缓解疼缓解疼缓解疼痛或改善机体功能痛或改善机体功能痛或改善机体功能痛或改善机体功能第21页/共43页第二十二页，共44页。n n突出阿片类药物突出阿片类药物n n在癌痛综合处理中的核心在癌痛综合处理中的核心(hxn)(hxn)地位地位2010201020102010年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN癌痛指南癌痛指南癌痛指南癌痛指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)特别关注特别关注特别关注特别关注第22页/共43页第二十三页，共44页。阿片类药物的处方阿片类药物的处方(chfng)(chfng)、滴定、滴定和维持和维持一般原则一般原则一般原则一般原则恰当的剂量恰当的剂
31、量恰当的剂量恰当的剂量 充分镇痛、无不可耐受的副作用充分镇痛、无不可耐受的副作用充分镇痛、无不可耐受的副作用充分镇痛、无不可耐受的副作用口服是最常用的给药途径口服是最常用的给药途径口服是最常用的给药途径口服是最常用的给药途径根据前根据前根据前根据前24242424小时内使用阿片类药物的总剂量计算小时内使用阿片类药物的总剂量计算小时内使用阿片类药物的总剂量计算小时内使用阿片类药物的总剂量计算(jsun)(jsun)(jsun)(jsun)增加增加增加增加剂量剂量剂量剂量剂量增加的速度应参照症状的严重程度剂量增加的速度应参照症状的严重程度剂量增加的速度应参照症状的严重程度剂量增加的速度应参照症状的
32、严重程度根据根据根据根据FDAFDAFDAFDA指南，对乙酰氨基酚剂量指南，对乙酰氨基酚剂量指南，对乙酰氨基酚剂量指南，对乙酰氨基酚剂量4g/d4g/d4g/d4g/d时，阿片类药物应时，阿片类药物应时，阿片类药物应时，阿片类药物应由由由由 复合制剂更换为纯阿片制剂复合制剂更换为纯阿片制剂复合制剂更换为纯阿片制剂复合制剂更换为纯阿片制剂如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4 4 4 4分，考虑阿片药分，考虑阿片药分，考虑阿片药分，考虑阿片药减量减量减量减量25%25%25%25%
33、，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保疼痛不再加剧疼痛不再加剧疼痛不再加剧疼痛不再加剧经过经过经过经过5 5 5 5个半衰期可以达到稳态个半衰期可以达到稳态个半衰期可以达到稳态个半衰期可以达到稳态如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换第23页/共43页第二十四页，共44页。短效阿片类药物治疗
34、中度短效阿片类药物治疗中度(zhnd)(zhnd)、重、重度或度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床床(ln chun)征象（病征象（病人的目的人的目的未达到）未达到）阿片类药物未阿片类药物未耐受耐受(nai shu)患者患者口服口服口服口服 (60(60分分分分钟达峰钟达峰钟达峰钟达峰) )疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加变或增加变或增加由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射 (15 min达峰达峰) 或或患者自控患者自控镇痛镇痛静滴静滴i15 mg硫酸硫酸吗啡或等效药物吗啡或等效药物疼痛评分降至疼痛评分降
35、至46阿片类药物耐阿片类药物耐受患者受患者给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用ll 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时 所需总量所需总量所需总量所需总量l l 计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的 10%20%10%20%， 给药时将该量给药时将该量给药时将该量给药时将该量 增加增加增加增加50%100%50%100%计算前计算前24 小时小时所需总量，转所需总量，转换为等效的静换为等效的静滴总剂量，并滴总剂量，并增加增加10%口服口服515
36、mg即释硫即释硫酸吗啡或等效药物酸吗啡或等效药物阿片类药物未耐受患阿片类药物未耐受患者者阿片类药物耐受阿片类药物耐受患者患者给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分降疼痛评分降至至03剂量剂量剂量剂量增加增加增加增加50-50-100%100%给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初始有效剂量在初始24小时内小时内如果如果23个剂量周期后疗效不佳个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛考虑静脉滴定或全面疼痛评估评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药
37、物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20% 作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未变或疼痛评分未变或增加增加疼痛评分降至疼痛评分降至46疼痛评分降疼痛评分降至至03剂量剂量增加增加50-100%给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后疗效不个剂量周期后疗效不佳佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初始有效剂量在初始24小时内小时内第24页/共43页第二十五页，共44页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)的处方、滴
38、定和维持的处方、滴定和维持一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换1.1.1.1.确定确定确定确定24h24h24h24h内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量(jling)(jling)(jling)(jling)2.2.2.2.进行新阿片药物的等效剂量进行新阿片药物的等效剂量进行新阿片药物的等效剂量进行新阿片药物的等效剂量(jling)(jling)(jling)(j
39、ling)换算参见下页换算参见下页换算参见下页换算参见下页3.3.3.3.如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药，可换算后减量间的不完全交叉耐药，可换算后减量间的不完全交叉耐药，可换算后减量间的不完全交叉耐药，可换算后减量25-50%25-50%25-50%25-50%给予。给予。给予。给予。在转换的初始在转换的初始在转换的初始在转换的初始24h24h24h24h内，可任意滴定以求快速达到镇内，可任意滴定以求快速达到镇内，可任意滴定以求快速
40、达到镇内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予100%100%100%100%剂量剂量剂量剂量(jling)(jling)(jling)(jling)或再增加或再增加或再增加或再增加25%25%25%25%4.4.4.4.最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时间将每日总剂量时间将每日总剂量时间将每日总剂量时间将
41、每日总剂量(jling)(jling)(jling)(jling)进行分次给予进行分次给予进行分次给予进行分次给予( ( ( (如，如，如，如，24h24h24h24h给予口服吗啡每给予口服吗啡每给予口服吗啡每给予口服吗啡每4h4h4h4h一次共一次共一次共一次共6 6 6 6次；缓释吗啡每次；缓释吗啡每次；缓释吗啡每次；缓释吗啡每12h12h12h12h共两次定时给予共两次定时给予共两次定时给予共两次定时给予) ) ) )第25页/共43页第二十六页，共44页。未使用过阿片类药物治疗患者，中度以上疼痛奥施康定如何滴定？未使用过阿片类药物治疗患者，中度以上疼痛奥施康定如何滴定？未使用过阿片类药
42、物治疗患者，中度以上疼痛奥施康定如何滴定？未使用过阿片类药物治疗患者，中度以上疼痛奥施康定如何滴定？ 第一天：奥施康定第一天：奥施康定第一天：奥施康定第一天：奥施康定 10mg/q12h 10mg/q12h 10mg/q12h 10mg/q12h作为基础镇痛，作为基础镇痛，作为基础镇痛，作为基础镇痛，1h1h1h1h后观察后观察后观察后观察VASVASVASVAS评分评分评分评分 如仍大于如仍大于如仍大于如仍大于7 7 7 7分，再服即释吗啡分，再服即释吗啡分，再服即释吗啡分，再服即释吗啡15mg15mg15mg15mg 如小于如小于如小于如小于7 7 7 7分，再服即释吗啡分，再服即释吗啡分
43、，再服即释吗啡分，再服即释吗啡10mg10mg10mg10mg； 如小于如小于如小于如小于4 4 4 4分，暂不服药，观察分，暂不服药，观察分，暂不服药，观察分，暂不服药，观察2-3h2-3h2-3h2-3h后根据疼痛强度决定补后根据疼痛强度决定补后根据疼痛强度决定补后根据疼痛强度决定补 充口服充口服充口服充口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)吗啡量吗啡量吗啡量吗啡量第二天：算出奥施第二天：算出奥施第二天：算出奥施第二天：算出奥施+ + + +吗啡的吗啡的吗啡的吗啡的24242424小时总量，换算成奥施康定的量小时总量，换算成奥施康定的量小时总量，换算成奥施康定的量小时总量，换算成奥施
44、康定的量 换算成奥施康定的量换算成奥施康定的量换算成奥施康定的量换算成奥施康定的量2 2 2 2 作为第二天奥施康定的基础镇痛作为第二天奥施康定的基础镇痛作为第二天奥施康定的基础镇痛作为第二天奥施康定的基础镇痛 如疼痛控制理想维持原剂量如疼痛控制理想维持原剂量如疼痛控制理想维持原剂量如疼痛控制理想维持原剂量 如仍疼痛用即释吗啡处理，同第一天如仍疼痛用即释吗啡处理，同第一天如仍疼痛用即释吗啡处理，同第一天如仍疼痛用即释吗啡处理，同第一天 研究表明：未用过阿片药物的患者，研究表明：未用过阿片药物的患者，研究表明：未用过阿片药物的患者，研究表明：未用过阿片药物的患者，50%50%50%50%首次剂量
45、为奥施康定首次剂量为奥施康定首次剂量为奥施康定首次剂量为奥施康定10mg10mg10mg10mg。 80% 80% 80% 80%的患者仅需的患者仅需的患者仅需的患者仅需1-21-21-21-2天滴定至完全无痛，没有患者滴定超过天滴定至完全无痛，没有患者滴定超过天滴定至完全无痛，没有患者滴定超过天滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4 4 4 4天。天。天。天。奥施康定滴定经验(jngyn)介绍第26页/共43页第二十七页，共44页。n初始剂量的确定n 根据疼痛程度、年龄及镇痛药物(yow)的服药史n 疼痛评分46分 奥施康定 10 mg 12h 开始n 疼痛评分710分 奥施康定 20 mg 1
46、2h 开始n 剂量滴定原则n 剂量滴定方案 遵循（TIME）原则奥施康定奥施康定的剂量的剂量(jling)(jling)滴定滴定第27页/共43页第二十八页，共44页。 如有必要，如有必要，24243636小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25255050；不需增加给药次数；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时给予相当于突发性疼痛发作时给予相当于1/41/41/3 Q 12h1/3 Q 12h剂量的即释剂量的即释药物药物 每日使用即释药物控制每日使用即释药物控制(kngzh)(kngzh)间断性疼痛超过间断性疼痛超过2 2次时，次时，需要增加每次剂量需
47、要增加每次剂量奥施康定奥施康定剂量剂量(jling)(jling)滴定方法滴定方法T TitrateI Increase MManageE Elevate第28页/共43页第二十九页，共44页。 根据单剂量根据单剂量根据单剂量根据单剂量(jling)(jling)研究，与吗啡相比，口研究，与吗啡相比，口研究，与吗啡相比，口研究，与吗啡相比，口服和肠外给药的等效剂量服和肠外给药的等效剂量服和肠外给药的等效剂量服和肠外给药的等效剂量(jling)(jling)和相应和相应和相应和相应强度转换表强度转换表强度转换表强度转换表阿片受体激动剂阿片受体激动剂阿片受体激动剂阿片受体激动剂肠外剂量肠外剂量肠外
48、剂量肠外剂量口服剂量口服剂量口服剂量口服剂量转换系数转换系数转换系数转换系数（静脉：口服）（静脉：口服）（静脉：口服）（静脉：口服）镇痛持续时间镇痛持续时间镇痛持续时间镇痛持续时间1 1 1 1可待因可待因可待因可待因130 mg130 mg200 mg200 mg1.51.534 34 小时小时小时小时芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼2 2 2 2100 100 g g- - -1313小时小时小时小时氢可酮氢可酮氢可酮氢可酮3 3 3 3- -30200 mg30200 mg- -3535小时小时小时小时氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮1.5 mg1.5 mg7.5 mg7.5 mg5 52323
49、小时小时小时小时左吗喃左吗喃左吗喃左吗喃4 4 4 42 mg2 mg4 mg4 mg2 23636小时小时小时小时美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮4,54,54,54,5- - - - -吗啡吗啡吗啡吗啡6 6 6 610 mg10 mg30 mg30 mg3 3 3434小时小时小时小时羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮- -1520 mg1520 mg- -3535小时小时小时小时羟吗啡酮羟吗啡酮羟吗啡酮羟吗啡酮1 mg1 mg10 mg10 mg10103636小时小时小时小时曲马多曲马多曲马多曲马多7 7 7 7- -50100 mg50100 mg- -3737小时小时小时小时2 2这类制剂仅用于阿
50、片类药物这类制剂仅用于阿片类药物(yow)(yow)耐药的患者耐药的患者第29页/共43页第三十页，共44页。 常见阿片类药物常见阿片类药物(yow)(yow)转转换换美施康定美施康定美施康定美施康定吗啡吗啡吗啡吗啡静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射/ / / /皮下皮下皮下皮下羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射/ / / /皮下皮下皮下皮下口服口服口服口服60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天20mg/20mg/20mg/20mg/天天天天15mg/15mg/15mg/15mg/天天天天30mg/30mg/
51、30mg/30mg/天天天天25mcg/25mcg/25mcg/25mcg/时时时时120mg/120mg/120mg/120mg/天天天天40mg/40mg/40mg/40mg/天天天天30mg/30mg/30mg/30mg/天天天天60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天50mcg/50mcg/50mcg/50mcg/时时时时180mg/180mg/180mg/180mg/天天天天60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天45mg/45mg/45mg/45mg/天天天天90mg/90mg/90mg/90mg/天天天天 75mcg/ 75mcg/ 75mcg/ 75mcg/时时
52、时时240mg/240mg/240mg/240mg/天天天天80mg/80mg/80mg/80mg/天天天天60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天120mg/120mg/120mg/120mg/天天天天 100mcg/ 100mcg/ 100mcg/ 100mcg/时时时时第30页/共43页第三十一页，共44页。芬太尼透皮贴剂的特别芬太尼透皮贴剂的特别(tbi)(tbi)提提示示n n使用使用使用使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物芬太尼贴剂前，疼痛应通
53、过短效阿片药物获得相对获得相对获得相对获得相对 n n 较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性n n 疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者n n 备注：根据备注：根据备注：根据备注：根据FDAFDAFDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或指南，阿片类药物耐受是指持续一周或指南，阿片类
54、药物耐受是指持续一周或指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至更长时间，每日至更长时间，每日至更长时间，每日至n n 少口服少口服少口服少口服60mg60mg60mg60mg吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，30mg30mg30mg30mg羟考酮或其他阿片类药羟考酮或其他阿片类药羟考酮或其他阿片类药羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量物等效止痛剂量物等效止痛剂量物等效止痛剂量n n发热或局部加热（如使用发热或局部加热（如使用发热或局部加热（如使用发热或局部加热（如使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)热灯加热、电热毯等）热灯加热、电热毯等）热灯加热、电热毯等）热灯加热、电热
55、毯等）能够加能够加能够加能够加n n 速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)的禁的禁的禁的禁n n 忌症忌症忌症忌症第31页/共43页第三十二页，共44页。注重药物注重药物(yow)(yow)镇痛毒副作用的镇痛毒副作用的防治防治2010201020102010年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN癌痛指南癌痛指南癌痛指南癌痛指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)特特特特别关注别关
56、注别关注别关注第32页/共43页第三十三页，共44页。阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理(chl)(chl)(chl)(chl)原则原则原则原则n n患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗药物的使用，以及非药物介入治疗(zhlio)(zhlio)，以尽，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗量减少阿片类药物用量，并治疗(zhlio)(zhlio)副作用。副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物轮替如果副作用持续存在，考虑阿片类药物轮替n n必须进行多系统的评估必
57、须进行多系统的评估n n需认识到在癌症治疗需认识到在癌症治疗(zhlio)(zhlio)中很少单独处理疼痛，中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状需要根据原因来评估症状第33页/共43页第三十四页，共44页。便秘(binm)n n该指南强调预防的重要性该指南强调预防的重要性该指南强调预防的重要性该指南强调预防的重要性n n n n预防性用药预防性用药预防性用药预防性用药 n n 刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药+ + + +大便软化剂大便软化剂大便软化剂大便软化剂n n 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加
58、n n维持足够的液体摄入维持足够的液体摄入维持足够的液体摄入维持足够的液体摄入n n维持足够的膳食纤维摄入。美达施（维持足够的膳食纤维摄入。美达施（维持足够的膳食纤维摄入。美达施（维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)Metamucil)Metamucil)Metamucil)等等等等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。因此不建议使用。因此不建议使用。因此不建议使用。n n如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如
59、果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼n n如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理n n 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者对于疾病晚期接受姑息治疗的患者对于疾病晚期接受姑息治疗的患者对于疾病晚期接受姑息治疗的患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)，考虑皮下给予甲基纳曲酮，每天不超过考虑皮下给予甲基纳曲酮，每天不超过考虑皮下给予甲基纳曲酮，每天不超过考虑皮下给予甲基纳曲酮，每天不超过1 1 1 1次。次。次。次。第34页/共43页第三十
60、五页，共44页。恶心(xn)n n强调预防的重要性强调预防的重要性强调预防的重要性强调预防的重要性n n 对有阿片类药物引起恶心病史对有阿片类药物引起恶心病史对有阿片类药物引起恶心病史对有阿片类药物引起恶心病史(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)的患者，建议预防性给予的患者，建议预防性给予的患者，建议预防性给予的患者，建议预防性给予止吐药止吐药止吐药止吐药n n若恶心加重若恶心加重若恶心加重若恶心加重n n评估恶心的其他原因评估恶心的其他原因评估恶心的其他原因评估恶心的其他原因( ( ( (如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）
61、如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）n n考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺n n如果应用如果应用如果应用如果应用prnprnprnprn无好转，应按时给予止吐药无好转，应按时给予止吐药无好转，应按时给予止吐药无好转，应按时给予止吐药,1,1,1,1周后改为周后改为周后改为周后改为prnprnprnprnn n考虑加用考虑加用考虑加用考虑加用5-5-5-5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂
62、丹司琼等）羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）n n可以考虑使用地塞米松可以考虑使用地塞米松可以考虑使用地塞米松可以考虑使用地塞米松n n如果恶心持续如果恶心持续如果恶心持续如果恶心持续1 1 1 1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时在时在时在时n n重新评估恶心的病因和严重程度重新评估恶心的病因和严重程度重新评估恶心的病因和严重程度重新评估恶心的病因和严重程度n
63、 n考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量第35页/共43页第三十六页，共44页。瘙痒瘙痒(soyng)(soyng)如果瘙痒加重如果瘙痒加重评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等）评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等）考虑抗组胺药物，比如考虑抗组胺药物，比如 苯海拉明，苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 25-50 mg/kg/dose 每每6 6小时静滴或口服小时静滴或口服给药；给药；
64、 或者或者(huzh)(huzh)异丙嗪，异丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 12.5-25 mg/kg/dose 每每6 6小小时口服给药时口服给药可考虑持续输入纳洛酮，可考虑持续输入纳洛酮，0.25 mcg/kg/h 0.25 mcg/kg/h 并逐渐增量至并逐渐增量至1 1 mcg/kg/h mcg/kg/h 用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药的疗效用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药的疗效第36页/共43页第三十七页，共44页。谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)n n评估引起谵妄的其他原因（比如，高钙血症、评估引起谵妄的其他原因（比如，高钙血症、CNSCNS病变，病变，肿瘤转移，
65、其他精神活性药物，等）肿瘤转移，其他精神活性药物，等）n n如果无法确诊病因如果无法确诊病因(bngyn)(bngyn)，考虑更换阿片类药物，考虑更换阿片类药物n n考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量n n考虑使用氟哌啶醇，每考虑使用氟哌啶醇，每4-64-6小时口服或静脉注射小时口服或静脉注射0.5-2 mg0.5-2 mg，或者奥氮平每，或者奥氮平每6-86-8小时口服或舌下给药小时口服或舌下给药2.5-5mg; 2.5-5mg; 或利培或利培酮每日酮每日1 1到到2 2次次第37页/共43页第三十八页，共44页。呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)
66、(hx)(hx)(hx)抑制抑制抑制抑制n n需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。n n如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。n n 纳洛酮，每隔纳洛酮，每隔30-6030-60秒给予患者秒给予患者1-2ml1-2ml（），直至症（），直至症状改善。状改善。n n 做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮）。如果于纳洛酮）。如果1010分钟内无效，而纳洛酮总剂量达分钟内无
67、效，而纳洛酮总剂量达到到(d do)(d do)了了1mg1mg，考虑导致神智改变的其他原因。，考虑导致神智改变的其他原因。第38页/共43页第三十九页，共44页。n n对于有肾脏、胃肠道、心脏、出血对于有肾脏、胃肠道、心脏、出血性疾病或血小板减少等高危患者慎性疾病或血小板减少等高危患者慎用非甾体类抗炎药。用非甾体类抗炎药。n n注意化疗的潜在不良反应，如出血、注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随着同肾脏、肝及心血管毒性，可随着同时使用时使用NSAIDSNSAIDS而增加而增加n n对乙酰氨基酚每日最大剂量对乙酰氨基酚每日最大剂量4g4g，考，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚
68、应谨虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应谨慎慎(jnshn)(jnshn)使用，防止超量使用，防止超量 n n 非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAID) (NSAID) (NSAID) (NSAID)和和和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方(chfng)(chfng)(chfng)(chfng)第39页/共43页第四十页，共44页。非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAID) (NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方(chfng)(chfng)n n高危患者慎用：高危患者慎用：n n肾毒性：年龄肾毒性：年龄6060岁、体液失衡、岁、体液失衡
69、、间质性肾炎、肾乳头坏死间质性肾炎、肾乳头坏死(hui (hui s)s)、同时使用其他肾毒性药物、同时使用其他肾毒性药物 ( (包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂) ) 和经肾脏排和经肾脏排泄的化疗药物泄的化疗药物n n胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄6060岁、消化岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量功能障碍、长期使用高剂量NSAIDNSAIDn n心脏毒性：高血压、心功能不全心脏毒性：高血压、心功能不全慎用慎用n n一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药第40页/共43页第四十一页，共44页。NCCNNCCN成人成人(chng rn)(ch
70、ng rn)癌痛临床实癌痛临床实践指南践指南关键点关键点n n全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的 判断疼痛判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、的病因和病理生理机制（躯体性、内脏内脏(nizng)(nizng)性或神经病理性），性或神经病理性），以便诊断疼痛以便诊断疼痛n n阿片类药物初始剂量应视阿片类阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇药物既往使用情况而定；尽快镇痛是阿片药物滴定的目的，疼痛痛是阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径是慢性疼痛治疗的首选途径n n注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗n n重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理第41页/共43页第四十二页，共44页。第42页/共43页第四十三页，共44页。内容(nirng)总结会计学。第2页/共43页。第5页/共43页。对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教。癌痛的强度必须量化。复合制剂更换为纯阿片制剂。如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理。如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时。考虑通过神经轴索镇痛(zhn tn)或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量。评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等）。Thanks。第42页/共43页第四十四页，共44页。
