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1、肝肝 癌癌 介介 入入 治治 疗疗中国医学科学院肿瘤医院介入治疗概论介入放射学 Interventional Radiology介入治疗学 Interventional Therapy 肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术(Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE)肿瘤介入治疗特点微创定位准确,疗效明显重复性好副作用少,并发症小TACE发展史1951:Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953:Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972:Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗,有效率46%其后:日本双侧髂内动脉
2、灌注化疗并血管阻断术,有效率80%Interventional radiology:1967提出,1976使用1979:第一届国际介入放射学大会1979:林贵 肝癌DSA,84肝癌TAE1984:刘子江 肺癌血供及BAI1986:首届全国介入放射学会1996:介入放射学杂志近来:超选择性血管内灌注化疗栓塞Cut DownSven-Ivar Seldinger:Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). Acta Radiologica, Stockholm, 1953,
3、39: 368-376. Seldinger Technique肝癌 概况发病率逐年上升 WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村近次于胃癌 概 况死亡率居高不下 31万人每年全球 13万人每年国人,42%首诊手术切除率低,20%-高发年龄35-45岁男:女为2.5:1 病 因 病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒 黄曲霉素病 理 细胞来源:肝细胞肝癌 80-90% 胆管细胞癌 混合癌 病理类型:块状型 80% 5cm 结节型 2% 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支T4 肿瘤直接侵犯
4、邻近器官(除胆囊)或穿透 脏层腹膜TNM分期 - N 、MN: 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M: 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 临 床 分 期期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T4 N0 M0C期 任何T N1 M0期: 任何 T 任何N M1治 疗方法:手术( 期以前) 介入(TACE) 综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射目的:延长寿命,提高质量TACE理论基础:血供正常肝组织:15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织: 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉 侧支循环
5、 肝内 肝外 43%TACE理论基础:药物途径 药物导管肝动脉(100%) 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位首 过 效 应TACE 特 点疗效好:浓度正相关,肝组织是其他器 官的100-400倍;瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 毒副作用低:其他器官药物浓度低,肝 脏已降解部分化疗药细胞周期时相及其特点 时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期) S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期) 最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合
6、成后期) M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期)细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似细胞周期特异药物CCSC M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物化 疗 药 特 点 CCNSC对癌细胞杀
7、伤强而快,浓度时间曲线中,浓度关系大,浓度增加一倍,作用增加十倍 CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢,浓度时间曲线中,与时间成正比 为使化疗药物能发挥最大的作用,为使化疗药物能发挥最大的作用,取得良好的临床疗效:取得良好的临床疗效:非特异性药物宜一次注射(ADM,PDD)特异性药物宜缓慢滴注或肌注(5-Fu)联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗肿瘤的介入治疗 - 化疗药化疗药阿霉素ADM属CCNSC,对S期最敏感,M期次之,G1期最差体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心通过肝脏代谢不良反应 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升; 心脏毒性400mg/m2 消化道反应, 脱发
8、100%注意 外渗组织皮肤损害; 450-550mg/m2表阿霉素EPI属CCNSC,直接嵌入DNA碱基间,干扰转录,抑制RNA、DNA合成,亦影响细胞膜的转运,主要作用在细胞核肝脏代谢,胆道排泄,较ADM代谢快,排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量,不透过血脑屏障,肾功影响不大不良反应:骨髓抑制11%,脱发70%,消化道 反应57%吡柔比星THP属CCNSC,进入细胞核,抑制DNA聚合酶阻断核酸合成,使细胞终止于G2期,不进入M期迅速分布于血细胞内,5分钟血浆被廓清,转移至肺脾肾等组织,胆汁粪便排泄不良反应:骨髓抑制,消化道反应,心脏毒性顺铂DDPCCNSC,改变正常复制摸板功能,影响
9、DNA复制药代:分布半衰期25-49分,消除半衰期58-73小时,约90%以上药 物与血浆蛋白结合,体内清除缓慢,5天仅排除27-54%不良反应:肾毒性(水化); 胃肠道100%,呕吐:2小时开始,8小时高峰,持续24小时;骨髓抑制;神经、耳毒性;皮肤过敏;脱发轻;低镁、钙丝裂霉素MMCCCNSC,G1后半期S前半期敏感,抑制DNA复制不良反应:骨髓抑制24-40% 消化道反应15-22%; 出血倾向; 肾毒性羟基喜树碱HCPTCCSC,作用于S期,通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用,造成不可逆的DNA链破坏药代:药物浓度以胆囊及小肠内容物最高,其次癌细胞,小肠,肝骨髓胃肺,主要通过粪便排泄,
10、24小时排出29%,48小时排出48%不良反应:骨髓抑制,胃肠道反应,血尿蛋白尿,乏力脱发氟尿嘧啶(5-Fu)CCSC,S期。药代:主要经肝脏代谢,分解为二氧化碳经呼吸道排除,15%经肾 以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效;别嘌呤醇减轻骨髓抑制。不良反应:恶心 呕吐 食欲不振,口腔黏膜炎溃 疡,腹泻; WBC下降; 长期应用可导致 神经系统毒性(它能产生神经毒性代谢产物-氟 代柠檬酸而致脑瘫)选 药 原 则细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素,ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药: 单药有效联合用药:作用机理不同,毒副作用不叠加机体功能,灵活调整常用化疗药EPI
11、 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg常 用 方 案EPI 60mg/m HCPT 10-20mg DDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g 栓 塞 剂碘油:长效栓塞剂(1-2年);副作用小正常(1-2周)排空; 远端栓塞不宜形成侧枝;化疗药载体; 更准确界定肿瘤;难以超选插管时, “飘”明胶海绵 中期; 4个月; 近端栓塞; 合用微球、微囊不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘,保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选适应症 禁忌症
12、适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除禁忌症 无绝对无绝对 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 WBC PLT 治疗前的准备治疗前的准备1 确定合理的治疗方案:肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备:手术知情同意书手术知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备介 入 方 法设备:血管造影机 导管 导丝Seldinger技术,局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次,三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔术中、术后注意事项术中、术后注意事项1 所有技术操作,动作要轻柔,避免动脉损伤2 肝素化,预防血栓形成3 造影前,DMX;化疗前,止吐药4 栓塞前造影,了解瘘、瘤栓?5
13、 栓塞时要透视,了解流向,避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎,止动8 术后保肝、消炎对症处理,肢体末端动脉搏动、生命体征,观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主,定期复查肝动脉介入治疗方法 (一)肝动脉灌注化疗(TAI) 一次冲击法;导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞(肝动脉栓塞(TAE) 肝动脉化疗栓塞术(肝动脉化疗栓塞术(TACE) 肝外侧支肝外侧支:26个途径10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路(无CHA)10个肝外通路(有CHA): 胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支 胸廓内动脉和上腹动脉 肋
14、间动脉和腰动脉 右肾被膜血管 胆囊营养血管肝动脉介入治疗方法(二 特殊)1 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗 ?4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1 %残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关,是复发转移重要因素 介入治疗疗效不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88% 74% 51% 手术切除 93.8% 75.3% 52.8% 毒 副 作 用栓塞后综合症:发热、腹疼消化道反应:恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡 肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞;血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异问题 对策问题:复发、转移、未控 肿瘤完全坏死率低 多血供 A PV 侧支 栓塞不完全 首次治疗不彻底对策:TACE 化疗药 新 少 超选、完全栓塞 局部、综合;肝移植