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1、心血管病常见用药误区1盲目给药主次不清举例例1 1：盲目用：盲目用药： 有有证据的据的药治无治无证据的病据的病 （ “假病假病”给“真真药”：）：）病例摘要：病例摘要： 女女，55岁，阵发性性胸胸闷痛痛5年年，伴伴失失眠眠、心心悸悸。劳累累后后及及生生气气时诱发，几几s-hr/次次，部部位位不不固固定定，为丝丝拉拉拉拉针刺刺样，伴伴后后背背部部持持续性性隐痛，按摩后或痛，按摩后或叹气后可减气后可减轻。 多多 次次 ECG多多 导 : T倒倒 /低低 平平 ， ST段段 下下 移移0.05mV,无无动态改改变。平平板板运运动（-）（Bruce4级，未服，未服阻滞阻滞剂）。）。 血血压有有时偏偏高
2、高。否否认糖糖尿尿病病及及吸吸烟烟史史。有有颈椎病史。已椎病史。已闭经2年。年。就就诊查体：体：血血压140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改改变,无无动态改改变。血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血血Glu5.6 mmol/L。 血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均均正正常常。血血粘度增高。粘度增高。外院外院诊断：断：冠心病、心肌缺血，高血冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。，高血脂。外院初步治外院初步治疗：心痛定心痛定10mg tid, 消心痛消心痛
3、10mg tid，阿司匹，阿司匹林林50 mg qd，阿伐他汀，阿伐他汀10 mg qn，倍他，倍他乐克克25mg bid。间断点滴断点滴“活血化淤中活血化淤中药”。常。常觉头痛、痛、下肢踝部水下肢踝部水肿，胸，胸闷痛痛间断断频发。本院本院诊断：断：胸胸闷痛待痛待查，植物神，植物神经功能失功能失调？高血？高血压（1级）。）。经对症，胸痛及症，胸痛及顾虑严重，冠造影重，冠造影(-)。本院本院调整治整治疗：（1）药物：比索洛物：比索洛尔2.5mg,qd；通心；通心络3#tid/复方丹参滴丸复方丹参滴丸10粒粒 tid；芬那露；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励
4、体力活）鼓励体力活动,社交活社交活动。（4）改）改变生活方式，低生活方式，低盐、低脂、低甜食，、低脂、低甜食，控制体重。控制体重。3个月后，胸痛明个月后，胸痛明显减减轻,血血压120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒减倒减轻，余，余(-)，随，随访。病例分析与点病例分析与点评：（1）中年女性、胸中年女性、胸闷痛不典型，且平板痛不典型，且平板运运动阴性（阴性（-），无），无CHD危危险因素，因素，临床床诊断不考断不考虑冠心病。冠心病。其胸其胸闷痛伴后背部持痛伴后背部持续隐痛痛:颈椎病椎病?（2）顾虑严重，影响生活重，影响生活/
5、工作，冠造适工作，冠造适应症。冠造（症。冠造（-） ，排除，排除CHD。但不主但不主张对所有胸所有胸闷者，一律冠造。者，一律冠造。病例分析与点病例分析与点评：（3 3）植物神植物神经功能失功能失调，更年期，更年期时，往往交感神往往交感神经兴奋，故服，故服阻滞阻滞剂，合，合用芳香开用芳香开窍类的中成的中成药及合适的及合适的镇静静药。（4 4）因硝酸因硝酸酯类可引起可引起头痛，心痛定痛，心痛定可致踝部水可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高，心痛定早不推荐用于高血血压。故将。故将2药停用。停用。 病例分析与点病例分析与点评：（5 5）因血因血压刚达高血达高血压标准，血脂准，血脂(-)，低中，低中危者，
6、故先用治危者，故先用治疗性生活方式改性生活方式改变。上述。上述药物物也有降也有降压作用。使血作用。使血压和血脂均达和血脂均达标，LDL-C3.4mmol/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非症状重的功能性心血管症者，非药物物疗法及改善心理可能更重要，法及改善心理可能更重要，应坚持活持活动-社交社交-药物三位一体物三位一体疗法。法。辅助用助用药，口服，口服镇静西静西药或中成或中成药，不必，不必输液，液，后者无后者无证据。据。病例分析与点病例分析与点评：（7）合并更年期）合并更年期综合症，必要合症，必要时可可请妇科医生科医生评价或价或联合治合治疗。（8）严重的植物神重的植物神经功能失功能失调
7、者，抑郁者，抑郁或或/和焦和焦虑症，症，给予百予百忧解或解或/和和罗拉等。拉等。必要必要时，可推荐看心理，可推荐看心理/精神科。精神科。病例分析与点病例分析与点评：（9）有些医院，）有些医院，滥用血液流用血液流变学学检查血粘度。血粘度。绝大多数人血粘度都高，可大多数人血粘度都高，可见意意义不大。不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。果。迄今迄今为止，血液流止，血液流变学血粘度学血粘度对心心脑血管病的血管病的临床意床意义，尚未，尚未经大大规模流模流调/临床床试验的可靠的可靠证据据证实。病例分析与点病例分析与点评：（10）值得得强调：优秀的心血管病医生，秀的心
8、血管病医生，应该：不但会看器不但会看器质性心血管病，性心血管病，而且而且还能能调理功能性心血管症。理功能性心血管症。结合：合：药物与非物与非药物物间、生理与心理、生理与心理间、中中药与西与西药间、健康生活方式与社会和、健康生活方式与社会和谐之之间等。等。建立良好的医患互建立良好的医患互动。举例例2 2：用：用药方向主次不清方向主次不清 有有证据的病用无据的病用无证据的据的药（“真病真病”给“假假药”）病例摘要：病例摘要：男性男性 45岁阵发性、性、劳力性胸痛半年。力性胸痛半年。快走快走时出出现，胸骨后、手掌大小，胸骨后、手掌大小，有有时伴咽部伴咽部紧缩感，感，休息休息/舌下含舌下含NTG3-4
9、m后后缓解。解。高血高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,否否认糖尿病等病史。糖尿病等病史。吸烟吸烟20年，每日年，每日20支。支。体体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。ECG大致（大致（-）；平板运）；平板运动（+）：）：( (Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), (3.4mmol/L), TG250
10、mg/dL 250 mg/dL (2.8mmol/L), (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L) 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。 诊断断：冠心病，冠心病，劳力性心力性心绞痛；高血痛；高血压3级，极高，极高危患者；血脂异常，代危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50 mg Qd，心痛，心痛定定10mg tid, 复方降复方降压片片2#，bid, 氨氨酰心安
11、心安6.25 Qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓胶囊，溶栓胶囊， 丹等，丹等，间断打断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服，服汤药。戴。戴护心卡，心卡，贴膜，等。膜，等。本院本院调整整治治疗：阿司匹林阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20mgQn，美托洛美托洛尔25mgtid,替米沙坦替米沙坦80mgQd，双双氢克尿克尿噻12.5mgQd，硝苯地平硝苯地平缓释片片10mgBid，消心痛消心痛15mgQid。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1 1周周后后，血血压120/82 mmHg ，HR 60/m m，空空腹腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小小时血糖血糖
12、 10.0mmol/L。4 4周周后后, ,心心绞痛痛减减少少，复复查平平板板运运动，虽仍仍(+)(+)，但但Bruce3级达达终点点，V1-V4 ST压低低0.1mV, 缺缺血程度减血程度减轻，阈值提高。提高。血血脂脂：血血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰，腰围 88cm。冠冠造造: : LAD中中段段60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继续行行“ABCDE”二二级预防防药物治物治疗。病例分析与点病例分析与点评（1）典型的）典型的
13、CHD劳力性心力性心绞痛，症痛，症状可确状可确诊。应给予予临床指南所推荐的用床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌方案）。只要无禁忌证，为何不用有何不用有证据的主据的主药？在主在主药的基的基础上，才可用其他上，才可用其他辅助助药。但使用的有但使用的有证据的据的药物已物已经不少，不少，故将无可靠故将无可靠证据的据的药停掉！停掉！ 病例分析与点病例分析与点评（2）冠心病）冠心病A、B、C、D、E疗法：法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不；（低分子）肝素（不稳定定时）。）。B: 阻滞阻滞剂，血，血压控制至理想水平。控制至
14、理想水平。C：他汀他汀类调脂脂药物，物，彻底戒烟。底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和健康教育和继续教育，适量运教育，适量运动。病例分析与点病例分析与点评（3）因）因为是是稳定性心定性心绞痛，故可以平痛，故可以平板运板运动试验行冠脉功能的行冠脉功能的评价，价，可可显示示:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血缺血阈值Bruce2级，调整治整治疗后提高后提高至至3级。病例分析与点病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀高危病人，用他汀类强化化调脂，阿托脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDLC，又降，又降TG。首先使
15、首先使LDL-C达达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次使TG（1.7 mmol/L1.03 1.03 mmol/Lmmol/L）达）达标。（5）合并代）合并代谢综合征，加合征，加强生活方式改善，生活方式改善，血糖达血糖达标(6.1mmol/L)、体重减、体重减轻，与，与药物物配合全面达配合全面达标。病例分析与点病例分析与点评（6）替米沙坦、硝苯地平）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛片及美托洛尔，降降压、降心率，心肌耗氧量降低。、降心率，心肌耗氧量降低。疗效效协同，副作用抵消。同，副作用抵消。（7）应提高治提高治疗效率，即一效率，即一药多效，如替米多效，如替米沙坦：降
16、沙坦：降压、降糖、改善胰、降糖、改善胰岛素抵抗，改素抵抗，改善左室重构及减少新善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛片及比索洛尔，既抗心，既抗心绞痛又降痛又降压。病例分析与点病例分析与点评（8）稳定性心定性心绞痛狭窄痛狭窄70%左右左右,不主不主张放放支架，支架，药物治物治疗进行二行二级预防，定期复防，定期复查运运动试验。（9）若心）若心绞痛痛变为不不稳定定时，或突，或突发心梗心梗时，应在在强化化药物的同物的同时，选择合适的急合适的急诊或或择期的心肌血运重建期的心肌血运重建疗法：法：PCI/CABG。术后后应坚持持长期期规范的范的药物防治及其保持良好物防治及其保持良
17、好的生活方式。的生活方式。病例分析与点病例分析与点评（10）值得得强调:优秀医生，既要秀医生，既要坚持循持循证医学大方向，使医学大方向，使用有肯定用有肯定证据的据的药物，物，又要注意个性化原又要注意个性化原则，把握方向、分清主，把握方向、分清主次、次、规范决策、合理用范决策、合理用药。“真病真病”给“真真药”、“假病假病”给“假假药”！避免避免误区区及合理用及合理用药的的几点启示几点启示 （1 1）避免）避免误区区缺乏目缺乏目标，或大、小目，或大、小目标倒置，不以指南倒置，不以指南选药，反，反而据基而据基础研究或研究或经验用无用无证据的据的疗法。法。纠纠正正正正办办法法法法转变观转变观念：念：
18、念：念：1）循循证医医学学指指南南，源源于于大大量量RCT的的可可靠靠结果果，且且反复反复证实，科学性和可靠性最，科学性和可靠性最强。2）绝大多数知大多数知识来源于最可靠的来源于最可靠的间接接经验。3）基基础与与临床床间存存在在缺缺口口；个个体体经验无无法法与与循循证证据抗衡。据抗衡。所所以以，临床床用用药前前提提须把把握握方方向向，治治疗学学的的最最高高目目标：延：延长生命、减少事件，提高生活生命、减少事件，提高生活质量量。（2 2）杜）杜绝误导 缺缺乏乏临床床治治疗的的准准入入机机制制。道道听听途途说或或看看个个案案报道道，未未按按GCP（临床床试验规范范）等等法法规使使用用所所谓的的新新
19、药或新或新疗法，法，强加不加不该承担的健康承担的健康风险。纠纠正正正正办办法：法：法：法：临床床决决策策参参照照GCP原原则办事事。加加强学学术委委员会会（IRB）和和伦理理委委员会会（EC）建建设。所所有有的的新新技技术、新新疗法法、新新试验均均应通通过 “两两会会”的的审评与与监控。控。制制定定/ /更更新新临床床操操作作规范范及及路路径径，确确保保临床床治治疗科科学学、可靠、准确、安全，保可靠、准确、安全，保护患者的患者的权益。益。 （3 3）明确目）明确目标 推行全面达推行全面达标性治性治疗。心心血血管管病病起起病病急急、病病情情重重、病病死死率率及及致致残残率率高高，同同时它它是是可
20、可以以预防防和和控控制的。制的。因此，在防治心血管病的全因此，在防治心血管病的全过程中，程中，值得得强调以下几点：以下几点： 1 1）分清楚大、小目）分清楚大、小目标 大大目目标：改改善善预后后或或终点点目目标，即即减减少少死死亡亡率和延率和延长生存；生存；小小目目标：中中间或或阶段段性性目目标，如如控控制制血血压、血血脂脂及及症症状状等等，以以减减少少心心血血管管病病事事件件，包包括括CHD心心绞痛痛或或心心梗梗复复发，心心衰衰恶化化，严重心律失常，以及需要手重心律失常，以及需要手术或介入等。或介入等。2 2）全面达）全面达标治治疗在冠心病治在冠心病治疗中，中，强调“五达五达标”：血血压达达
21、标130/80 mmHg, 血脂血脂LDL-C100mg/dL,非非HDL-C130mg/dL,空腹空腹血糖血糖110 mg/dL，生活方式生活方式达达标（戒烟限酒、清淡（戒烟限酒、清淡饮食、适量运食、适量运动、心理平衡），心理平衡），体重体重BMI25 kg/m.m。急性冠状急性冠状动脉脉综合征：合征：( (抗栓抗栓) )抗凝抗凝/ /抗血小板达抗血小板达标。3 3）保持大、小目）保持大、小目标相一致相一致譬如譬如CHD的的“ABCDE”疗法，正体法，正体现一致性。一致性。然而，要避免大小目然而，要避免大小目标并不一致的情况，如并不一致的情况，如:以以Ic类药物治物治疗CHD的室性早搏，的室
22、性早搏，远期病期病死率却反而增加；死率却反而增加；另如另如:短效硝苯地平治短效硝苯地平治疗CHD有可能有可能对长 期期预后不利。后不利。 4 4）大目）大目标应高于小目高于小目标、 对因治因治疗高于高于对症治症治疗控制病情就是控制病情就是控制病情就是控制病情就是为为了最了最了最了最终终改善改善改善改善预预后。后。后。后。如如:慢慢性性心心衰衰，无无禁禁忌忌证，要要优先先运运用用ACEI、阻阻滞滞剂及及螺螺内内酯类药物物，既既可可改改善善症症状状，又又可可延延长生生存存、减减少事件。少事件。而而洋洋地地黄黄及及利利尿尿剂虽为中中性性结果果，也也可可改改善善症症状状；但但当当心心率率较慢慢时，宁宁可可少少用用或或停停用用，给阻阻滞滞剂的的应用用让出空出空间来。来。又又如如:儿儿茶茶酚酚胺胺类及及氨氨（米米）力力农等等非非洋洋地地黄黄类强心心药物物，虽短短期期改改善善症症状状，但但长期期应用用会会预后后恶化化，除除非非顽固固性性心心衰衰或或等等待待心心脏移移植植者者短短期期使使用用外外，避避免免长期期应用之。用之。谢谢
