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1、病例讨论病例讨论1教学目标：教学目标：v掌握疾病的主要诊断及诊断依据掌握疾病的主要诊断及诊断依据v了解主要的鉴别诊断及依据了解主要的鉴别诊断及依据2病史简介病史简介v患者，女性患者，女性,30,30岁岁,G2P1,G2P1，住院号，住院号188564188564。于于2010-6-2-02:502010-6-2-02:50入住我院内科。入住我院内科。v主诉：停经主诉：停经3333周，多饮、多尿一月，纳差周，多饮、多尿一月，纳差3 3天，神志不清天，神志不清7 7小时小时3现病史现病史v（工友代诉）停经工友代诉）停经3333周，无正规产检，入院前一月周，无正规产检，入院前一月出现多饮多尿多食并逐
2、渐加重出现多饮多尿多食并逐渐加重, ,未经诊治；入院前未经诊治；入院前3 3天出现食欲差天出现食欲差, ,睡眠精神差睡眠精神差, ,无畏寒发热无畏寒发热, ,无呕吐抽搐无呕吐抽搐, ,头晕头痛，无阴道流血头晕头痛，无阴道流血, ,当时未就诊。于当时未就诊。于2010-6-1-2010-6-1-19:0019:00出现神志不清，答非所问，烦躁不安，伴腹痛，出现神志不清，答非所问，烦躁不安，伴腹痛，无腹泻及阴道流血，遂被工友送至某镇级医院就诊，无腹泻及阴道流血，遂被工友送至某镇级医院就诊，该医院腹部该医院腹部B B超提示胎死宫内，于超提示胎死宫内，于6 6月月2 2日凌晨我院日凌晨我院120120
3、接回，入院时患者神志不清，烦躁谵妄，深大呼接回，入院时患者神志不清，烦躁谵妄，深大呼吸，末梢血糖超出血糖仪可测最高值，急查静脉血吸，末梢血糖超出血糖仪可测最高值，急查静脉血清血糖高达清血糖高达67.52mmol/L67.52mmol/L，拟，拟“糖尿病并酮症酸中毒、糖尿病并酮症酸中毒、高渗性昏迷高渗性昏迷”收住我院内科。收住我院内科。 4病史病史v既往史：家人诉前次妊娠时有既往史：家人诉前次妊娠时有“血糖异常血糖异常” 史（具体不详）史（具体不详） 。否认肝炎、结核等传染病。否认肝炎、结核等传染病史史,预防接种史不详预防接种史不详,否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史,剖剖宫产一次宫产一次,无
4、外伤史。无外伤史。v个人史：生长于广西博白，无吸血虫疫水接个人史：生长于广西博白，无吸血虫疫水接触史。无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。触史。无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。v婚育史：非近亲婚配，配偶体健，婚育史：非近亲婚配，配偶体健，G2P1。5入院体检vT37.0，P140次次/分，分，R30次次/分，分，BP118/93mmHg，神志不清，神志不清,查体不合作查体不合作,深深大呼吸，呼吸促，大呼吸，呼吸促，30次次/分，未见吸气三凹征，分，未见吸气三凹征，眼眶凹陷，皮肤干燥弹性差，双肺呼吸音清眼眶凹陷，皮肤干燥弹性差，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律晰，未闻及干湿性罗音，心律140次
5、次/分分,律齐律齐,心音有力心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆未闻及胎心隆未闻及胎心,未扪及胎动。四肢冰冷，肌张未扪及胎动。四肢冰冷，肌张力稍低，双下肢无水肿。生理反射存在，病力稍低，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。理反射未引出。6入院时辅助检查入院时辅助检查：v血常规血常规WBC27.89109、N%88.04%、L%8.24%、HGB169g/L、HCT0.54。v尿常规尿常规:pro+、尿糖、尿糖+、尿酮体、尿酮体+、尿比重、尿比重1.020v肾功能肾功能:尿酸尿酸896mmol/L、尿素氮、尿素氮14mmol/L、肌酐、肌酐167umo
6、l/L、随机血糖、随机血糖67.52mmol/L、CO2结合力结合力3.2mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压368.32mmol/L。v血气分析：血气分析：PH7.07、PCO2 22mmHg、PO2mmHg、BE-25mmol/L.7入院时辅助检查入院时辅助检查：v肝功能、凝血四项、电解质三项、黄疸常规、肝功能、凝血四项、电解质三项、黄疸常规、心肌酶谱未见明显异常心肌酶谱未见明显异常 v肝胆脾胰双肾肝胆脾胰双肾B超未见异常；腹部超未见异常；腹部B超报告胎超报告胎死宫内，相当于死宫内，相当于31周。周。8vv请你总结出病史特点请你总结出病史特点9病史特点病史特点v女性，生育年龄，停经女性，生
7、育年龄，停经33周，多饮多尿一月，神志不清周，多饮多尿一月，神志不清7小小时。孕期无产检。时。孕期无产检。v入院时神智不清谵妄，烦躁不安，脱水貌，深大呼吸，呼吸入院时神智不清谵妄，烦躁不安，脱水貌，深大呼吸，呼吸急促急促30次次/分，心率快分，心率快150次次/分，未闻及胎心。分，未闻及胎心。v既往史不详，家属诉前次妊娠有既往史不详，家属诉前次妊娠有“血糖异常史血糖异常史”,产后未复产后未复查查,有剖宫产史一次。有剖宫产史一次。v入院化验检查：血糖高，尿酮体（入院化验检查：血糖高，尿酮体（+），尿蛋白（）、），尿蛋白（）、尿酸尿素氮、肌酐均高；血气分析反应酸中毒尿酸尿素氮、肌酐均高；血气分析反
8、应酸中毒v入院后超提示：胎死宫内，相当于入院后超提示：胎死宫内，相当于31周。周。10如果你接诊该患者你的初步诊断是什么呢如果你接诊该患者你的初步诊断是什么呢？诊断依据呢？诊断依据呢？11诊断诊断入院初步诊断入院初步诊断 1.妊娠合并糖尿病并酮症酸中毒妊娠合并糖尿病并酮症酸中毒 2.高渗性昏迷高渗性昏迷 3.G2P1孕孕33周胎死宫内周胎死宫内 4.多器官功能受损多器官功能受损 5.瘢痕子宫瘢痕子宫12糖尿病酮症酸中毒概念糖尿病酮症酸中毒概念v糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabeetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的一种严是糖尿病的一种严重并发症，在非妊娠期的糖尿病中
9、发生率重并发症，在非妊娠期的糖尿病中发生率0.3%0.8%，糖尿病孕妇是发生，糖尿病孕妇是发生DKA的高危的高危人群，其发生率人群，其发生率1.7%3%。DKA常发生在妊常发生在妊娠中晚期，多见于娠中晚期，多见于型糖尿病孕妇，型糖尿病孕妇，型糖型糖尿病孕妇也可发生尿病孕妇也可发生13糖尿病酮症酸中毒特点糖尿病酮症酸中毒特点v酸中毒酸中毒v严重失水严重失水v电解质紊乱电解质紊乱14糖尿病酮症酸中毒特点糖尿病酮症酸中毒特点v酸中毒酸中毒 ： 由于脂肪动员和分解加速，大量游离由于脂肪动员和分解加速，大量游离脂肪酸在肝内经脂肪酸在肝内经氧化生成酮体，超过正常组织氧氧化生成酮体，超过正常组织氧化能力是血
10、统升高化能力是血统升高(血液中酮体水平血液中酮体水平100mg/L称为称为酮血症酮血症), 尿酮排出增多尿酮排出增多(酮尿酮尿)统称为酮症。酮体包统称为酮症。酮体包括乙酰乙酸、括乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮，其中乙酰乙酸和羟丁酸和丙酮，其中乙酰乙酸和-羟丁酸都是强酸，消耗体内碱储备。早期，由于组羟丁酸都是强酸，消耗体内碱储备。早期，由于组织利用及体液缓冲系统和肺织利用及体液缓冲系统和肺/肾的代谢调节代偿。一肾的代谢调节代偿。一旦超过肺、肾脏、细胞内液和细胞外液的酸碱平衡旦超过肺、肾脏、细胞内液和细胞外液的酸碱平衡调节机制，则会发生代谢性酸中毒调节机制，则会发生代谢性酸中毒。15糖尿病酮症酸中毒特
11、点糖尿病酮症酸中毒特点v严重失水：严重失水： 严重失水可导致血容量不足，血压下降，甚严重失水可导致血容量不足，血压下降，甚至循环衰竭。导致失水的原因有以下几个方面至循环衰竭。导致失水的原因有以下几个方面v血糖和血酮体升高使血浆渗透压升高，细胞内液向细胞外液血糖和血酮体升高使血浆渗透压升高，细胞内液向细胞外液转移，细胞脱水伴渗透性利尿转移，细胞脱水伴渗透性利尿v蛋白质和脂肪分解加速蛋白质和脂肪分解加速,大量酸性代谢产物的排泄带出水分大量酸性代谢产物的排泄带出水分v酮体从肺内排除带出水分酮体从肺内排除带出水分v酸中毒失代偿是厌食、恶心、呕吐等使谁的摄入减少，丢失酸中毒失代偿是厌食、恶心、呕吐等使谁
12、的摄入减少，丢失过多过多16糖尿病酮症酸中毒特点糖尿病酮症酸中毒特点v电解质紊乱电解质紊乱 ： 渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移等均可导致电解质紊乱，常见的为低钾水分及电解质的转移等均可导致电解质紊乱，常见的为低钾血症。血症。v原因：高渗性利尿造成钾的大量丢失原因：高渗性利尿造成钾的大量丢失;大量补液后导致稀释性大量补液后导致稀释性低血钾低血钾;补液后尿量增加可以导致钾离子进一步丢失补液后尿量增加可以导致钾离子进一步丢失;胰岛素胰岛素应用和补碱可以造成钾离子向细胞内转移。应用和补碱可以造成钾离子向细胞内转移。v由于酸中毒和组织分解增加使
13、细胞内钾外移，因此治疗前血由于酸中毒和组织分解增加使细胞内钾外移，因此治疗前血清钾可正常或偏高。随着血容量增加，胰岛素应用及酸中毒清钾可正常或偏高。随着血容量增加，胰岛素应用及酸中毒的纠正，可能发生严重低钾血症的纠正，可能发生严重低钾血症,导致心律失常甚至死亡导致心律失常甚至死亡.17vv你认为需要与那些疾病鉴别呢？你认为需要与那些疾病鉴别呢？vv还需要那些检查呢？还需要那些检查呢？18v有关昏迷的鉴别诊断有关昏迷的鉴别诊断v心血管疾病方面：心率心血管疾病方面：心率150次次/分！心动过频分！心动过频原因？心率失常？心衰？血容量不足？贫血原因？心率失常？心衰？血容量不足？贫血？甲亢危象？药物？
14、甲亢危象？药物？192021妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病vGDM定义：妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄定义：妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常。糖耐量异常。v定义中定义中包括了部分妊娠前未发现的糖尿病包括了部分妊娠前未发现的糖尿病（PGDM）和妊娠后发生的糖尿病（）和妊娠后发生的糖尿病（GDM）。）。v2010年国际糖尿病与妊娠研究组（年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPG ）和美）和美国糖尿病协会（国糖尿病协会（ADA）建议将妊娠早期诊断出的糖）建议将妊娠早期诊断出的糖尿病应诊断为妊娠前的糖尿病合并妊娠而非尿病应诊断为妊娠前的糖尿病合并妊娠而非GDM。22常用常用GDM诊断标准诊断标准
15、单位：单位：mmol/L标准标准糖负荷糖负荷g空腹空腹1h2h3hNDDG1005.810.69.28.1ADA1005.310.08.67.8ADA755.310.08.6WHO757.07.8北京北京755.610.38.66.723妊娠期糖尿病诊断方法妊娠期糖尿病诊断方法v目前国际上比较通用的是目前国际上比较通用的是“二步法二步法”v妊娠期糖尿病筛查最佳时间为妊娠妊娠期糖尿病筛查最佳时间为妊娠2428周，周，筛查程序采用二次诊断法筛查程序采用二次诊断法v50gGCT查查1h血糖血糖7.8mmol/L而而 11.1mmol/L的孕妇的孕妇,复查复查FBG,FGB5.8mmol/L即刻诊断即
16、刻诊断GDM.FGP正正常者应进一步常者应进一步OGTT.24治疗过程中相关部分化验结果变化情况如下治疗过程中相关部分化验结果变化情况如下. 血液生化电解质等血液生化电解质等时间时间钾钾钠钠氯氯血糖血糖尿素尿素氮氮肌酐肌酐CO2尿酸尿酸D2聚聚体体PTAPTTTT2/604:45 4.41399667.52 14.0 167 3.2 89607:27 4.015010555.76141735.809:514.415211149.2614. 71588.5815 11:583.616011139.4115. 015512. 11178 15:183.416011833.9815. 615314.
17、 51235 20:263.715011431.8818. 218412.01196 23:404.015511631.2520. 522113. 31154 3/6 01:274.714811432.392122513. 5103655.9005:004.314711222.9856.70 08:244.514711217.1321. 325911. 793745.4012:033.913811216. 218.824712.080114:252 . 914511019.915.820111.765619.559.536.316:453.714010614.6719.626611. 2796
18、15.948.827.418:454.114110710.9219. 226912.178612012012020:534.114310711.9219.528411. 377815.451.935.125部分血气分析时间时间PHPCo2PO2HCTBE-BHCO3NaKClSBCO2Sat2/605:477.07225662-256.101484.21128.7076.4020:57.302414536-13.311.501603.712814.3099.203/600:527.26257231.0-14.710.801564.312813.109201:587.302010525-15.5
19、9.501524.512512.299708:407.24226624-17.29.101504.612510.6089.7011:407.27257226-41.311.101504.212213.209215:357.25276422-14.311.401495.111513.108926结局结局v入院后予静脉输注胰岛素、快速补液扩容、入院后予静脉输注胰岛素、快速补液扩容、纠酸、补钾、抗感染等治疗，纠正了酮症酸纠酸、补钾、抗感染等治疗，纠正了酮症酸中毒后，改诺和灵皮下注射控制血糖在较理中毒后，改诺和灵皮下注射控制血糖在较理想范围于想范围于6月月20日出院，住院日出院，住院18天。天。27内
20、科治疗经过内科治疗经过v第一个第一个12小时在内科治疗小时在内科治疗(2010-6-2-03:302010-6-2-16:30)入量入量5250ml，出量尿量，出量尿量1400ml。v0.9%N.S2500ml，v0.45%N.S1000ml，v5%S.B250ml，vRinger,s1000ml，v5%Gluose500ml）v胰岛素胰岛素124u（/kg.h），），10%kcl55ml，西地兰，西地兰0.4mg，速尿，速尿40mg，经以上治疗血糖下降缓慢，纠，经以上治疗血糖下降缓慢，纠酸效果欠佳酸效果欠佳 28转入产科时病情状况转入产科时病情状况v患者于患者于6月月2日日17:40因临产转
21、入产科。因临产转入产科。vHCT0.46、血糖、血糖33.98mmol/L、血钾、血钾3.4mmol/L、血钠血钠160mmol/L、血氯、血氯118mmol/L、尿酸、尿酸1235mmol/L、BUN15.6mmol/L、Cr153ummol/L。v血气分析血气分析PH7.3，BE -8.0v心电图提示：阵发性室上性心动过速，左室高电压心电图提示：阵发性室上性心动过速，左室高电压T波高尖。波高尖。v主要阳性体征：主要阳性体征：T38.5，R30次次/分分,P150次次/分，分，BP130/80mmHg，神志不清谵妄状态，皮肤干燥，神志不清谵妄状态，皮肤干燥，心率心率150次次/分分,律齐律齐
22、,扪及宫缩扪及宫缩30”/4-5，强度中，未，强度中，未闻及胎心。闻及胎心。29讨论诊断讨论诊断根据患者病史特点考虑诊断根据患者病史特点考虑诊断 1、妊娠合并糖尿病并酮症酸中毒、妊娠合并糖尿病并酮症酸中毒 2、高渗性昏迷、高渗性昏迷 3、电解质紊乱、电解质紊乱 4、多器官功能损害、多器官功能损害 5、G2P1孕孕33周胎死宫内临产周胎死宫内临产 6、瘢痕子宫、瘢痕子宫30妊娠期糖尿病诊断标准妊娠期糖尿病诊断标准 v2010年在北京召开的第二轮糖尿病规范化治疗培训年在北京召开的第二轮糖尿病规范化治疗培训班推广了班推广了IADPSG推荐标准推荐标准所有孕妇早孕期行所有孕妇早孕期行FPG如如7.0m
23、mol/L，或糖化血红蛋白，或糖化血红蛋白 6.5%，或任意血糖，或任意血糖 11.1mmol/L且有糖尿病症状，或且有糖尿病症状，或单纯任意血糖单纯任意血糖 11.1mmol/L +前两项中任意一项可诊断前两项中任意一项可诊断孕前糖尿病。孕前糖尿病。妊娠中晚期诊断标准：妊娠中晚期诊断标准：75g糖糖OGTT：空腹：空腹 5.1mmol/L、1h 10.0mmol/L、2h8 .5mmol/L31妊娠期糖尿病对母儿影响妊娠期糖尿病对母儿影响v近期影响：孕妇高血压、子痫前期、羊水过多、剖近期影响：孕妇高血压、子痫前期、羊水过多、剖宫产率增加，同时流产、早产、死胎、巨大儿、产宫产率增加，同时流产、
24、早产、死胎、巨大儿、产伤、肩难产、新生儿低血糖、红细胞增多症及高胆伤、肩难产、新生儿低血糖、红细胞增多症及高胆红素血症等多种围产期并发症也增加。红素血症等多种围产期并发症也增加。v远期影响：远期影响：Kim等、等、Albareda等、等、Lee等三组学者等三组学者回顾性研究近回顾性研究近10000例例GDM妇女得出，在产后妇女得出，在产后1015年间年间2型糖尿病风险较普通人群高型糖尿病风险较普通人群高7倍以上；倍以上；多组学者循证医学研究显示妊娠期高血糖对子代远多组学者循证医学研究显示妊娠期高血糖对子代远期影响包括肥胖、糖尿病、高血压、代谢综合症等期影响包括肥胖、糖尿病、高血压、代谢综合症等
25、疾病发生风险增加。疾病发生风险增加。32妊娠期糖尿病治疗妊娠期糖尿病治疗v治疗首先给予饮食指导调节治疗一周治疗首先给予饮食指导调节治疗一周+适当有氧运适当有氧运动动v药物治疗：胰岛素治疗、口服降糖药物（因无循证药物治疗：胰岛素治疗、口服降糖药物（因无循证医学证据证实对胎儿没有影响，故暂未推广，但国医学证据证实对胎儿没有影响，故暂未推广，但国外有学者提出二甲双胍对胎儿影响不大，不增加胎外有学者提出二甲双胍对胎儿影响不大，不增加胎儿畸形发生率）儿畸形发生率）v检测血糖及尿酮体，避免发生低血糖、酮症及酮症检测血糖及尿酮体，避免发生低血糖、酮症及酮症酸中毒酸中毒v检测胎儿发育，每检测胎儿发育，每2-4
26、周复查周复查B超了解胎儿发育情况超了解胎儿发育情况33讨论治疗讨论治疗v本患者下一步治疗方案：本患者下一步治疗方案：v本患者无产检，未能及时发现及治疗糖尿病，本患者无产检，未能及时发现及治疗糖尿病，已经发展至重度酮症酸中毒，胎死宫内。所已经发展至重度酮症酸中毒，胎死宫内。所以下一步治疗以降血糖，纠正酮症酸中毒，以下一步治疗以降血糖，纠正酮症酸中毒，维持电解质平衡，尽快娩出死胎，预防感染，维持电解质平衡，尽快娩出死胎，预防感染，预防新的并发症发生。预防新的并发症发生。34糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabeetic ketoacidosis，DKA）是
27、糖尿病的一种严重并发症，在非妊娠是糖尿病的一种严重并发症，在非妊娠期的糖尿病中发生率期的糖尿病中发生率0.3%0.8%，糖尿病孕妇是发，糖尿病孕妇是发生生DKA的高危人群，其发生率的高危人群，其发生率1.7%3%。DKA常常发生在妊娠中晚期，多见于发生在妊娠中晚期，多见于型糖尿病孕妇，型糖尿病孕妇，型型糖尿病孕妇也可发生。糖尿病孕妇也可发生。35糖尿病酮症酸中毒特点糖尿病酮症酸中毒特点v酸中毒酸中毒v严重失水严重失水v电解质紊乱电解质紊乱36讨论治疗讨论治疗二、本患者治疗方案二、本患者治疗方案v快速补液快速补液 心动过速和尿量少与血液浓缩、心动过速和尿量少与血液浓缩、高渗、血容量不足有关，给予
28、低渗盐水高渗、血容量不足有关，给予低渗盐水(1/2张张及及1/3张张)为主为主,纠正电解质紊乱维持电解质平纠正电解质紊乱维持电解质平衡衡v胰岛素应用胰岛素应用 是治疗酮症酸中毒的关键药物，是治疗酮症酸中毒的关键药物，持续续静脉滴注胰岛素持续续静脉滴注胰岛素4-6u/h降低血糖，当降低血糖，当血糖血糖13.9mmol/L后改为后改为3-4u/h。每小时检。每小时检测血糖一次测血糖一次/每每2小时监测尿酮体和动脉血气小时监测尿酮体和动脉血气37讨论治疗讨论治疗v纠正酸中毒纠正酸中毒 注意纠酸不可过于积极，在积注意纠酸不可过于积极，在积极补液灭酮改善微循环后酸中毒极补液灭酮改善微循环后酸中毒 往往可
29、以纠往往可以纠正，不需过多补碱。正，不需过多补碱。v注意产程进展注意产程进展,宫口开全后阴道助产缩短第二宫口开全后阴道助产缩短第二产程产程38入产科后的第一阶段治疗情况入产科后的第一阶段治疗情况v6月月2日日20:07钳产娩出死胎钳产娩出死胎v(2010-6-2-18:302010-6-3-06:30) 14小时小时里入量为里入量为12650ml出量出量,尿量尿量1140ml。其中输。其中输液种类如下液种类如下v0.9%N.S2800ml 0.45%N.S6000ml，v0.3%500ml Ringers500ml，v20%白蛋白白蛋白150ml 复方氨基酸复方氨基酸1000ml，v注射用水注
30、射用水1200ml(胃管注入），胰岛素胃管注入），胰岛素95u(6u/h)，v10%kcl 115ml。39讨论治疗讨论治疗v经以上经以上14h治疗后患者情况：治疗后患者情况：v血糖血糖18.74mmol/L、TP37g/L、A LB22g/L、GLB15g/L、HBG66 g/L、PLT66*109/L，PT、APTT、TT延长延长 v动脉血气动脉血气PH7.26值，值，BE-14.7mmol/L，Na+146mmol/L、K+4.6mmol/L、Cl-112mmol/Lv尿量尿量50ml/h，尿比重，尿比重1.015、尿糖（、尿糖（+）、尿酮体）、尿酮体阴性；阴性；v体征：体征：CVP14
31、cmH2O，浅昏迷，心率，浅昏迷，心率150次次/分，分，呼吸呼吸25次次/分分,血压血压113 /65mmHg,深大呼吸深大呼吸,球结膜球结膜水肿水肿,双肺未闻及干湿性罗音双肺未闻及干湿性罗音,双下肢无水肿。双下肢无水肿。40讨论治疗讨论治疗v下一步治疗方案：下一步治疗方案：v目前血糖下降尚可，尿酮体转阴性，说明酮目前血糖下降尚可，尿酮体转阴性，说明酮症好转，电解质紊乱有所好转，血液高渗基症好转，电解质紊乱有所好转，血液高渗基本纠正，血容量基本补足，但表现出了贫血、本纠正，血容量基本补足，但表现出了贫血、低蛋白血症、血小板下降及凝血功能异常。低蛋白血症、血小板下降及凝血功能异常。v需要调整晶
32、胶体比例，需补充胶体液如血浆，需要调整晶胶体比例，需补充胶体液如血浆，白蛋白，红细胞等，提高血浆胶体渗透压，白蛋白，红细胞等，提高血浆胶体渗透压，利尿，控制输液速度，预防心衰脑水肿。利尿，控制输液速度，预防心衰脑水肿。41讨论治疗讨论治疗v故予输血浆故予输血浆400ml，20%白蛋白白蛋白50ml，红细胞，红细胞2u，速尿、甘露醇利尿，补钾等治疗；同时继续静脉予速尿、甘露醇利尿，补钾等治疗；同时继续静脉予小剂量胰岛素降血糖。小剂量胰岛素降血糖。v经继续治疗至经继续治疗至6月月3日日16:30 患者呈昏睡状患者呈昏睡状,有对答反有对答反应，应，P95次次/分分,R23次次/分，分，BP11 /
33、65mmHg,颜面和颜面和球结膜水肿球结膜水肿,双肺呼吸音粗糙双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性罗音未闻及干湿性罗音,子子宫收缩好。宫收缩好。v辅助检查：辅助检查： HGB74g/L，HCT0.23，PLT48109/L，TP33g/L,ALB21g/L，血糖，血糖19.19mmol/L，K+2.9mmol/L，Na+145mmol/L，Cl-110mmol/L,42后续治疗后续治疗v患者病情好转于患者病情好转于6月月3日日17：00转内科治疗，转内科治疗，6月月4日日开始予诺和灵三餐前皮下注射控制血糖开始予诺和灵三餐前皮下注射控制血糖,并根据血糖并根据血糖变化调整诺和灵用量；变化调整诺和灵用量；v
34、6月月16日改为诺和灵日改为诺和灵30R20u、18u早晚餐前早晚餐前30分钟分钟皮下注射，于皮下注射，于6月月20日出院，出院前一天血糖情况日出院，出院前一天血糖情况如下：如下： 早餐前早餐前5.2mmol/L、早餐后、早餐后2小时小时6.3mmol/L、 午餐前午餐前4.1mmol/L、午餐后、午餐后2小时小时13.9mmol/L、 晚餐前晚餐前5.2mmol/L、晚餐后、晚餐后2小时小时10.8mmol/L、 晚睡前晚睡前7.5mmol/L43总结总结v 本患者起病急、进展快、病情危重，经过本患者起病急、进展快、病情危重，经过多科合作努力抢救成功，也给我们留下了一多科合作努力抢救成功，也
35、给我们留下了一些经验教训。些经验教训。一、从孕产妇保健管理方面考虑：一、从孕产妇保健管理方面考虑： 1、该患者为高龄孕妇，无正规产检，这说明、该患者为高龄孕妇，无正规产检，这说明孕产妇保健管理及优生优育教育宣传存在不孕产妇保健管理及优生优育教育宣传存在不足。足。 2、患者既往有、患者既往有“孕期血糖异常孕期血糖异常”史，本次妊史，本次妊娠未接受正规产检，未能及时发现其血糖异娠未接受正规产检，未能及时发现其血糖异常，导致了不可挽回的后果胎死宫内。常，导致了不可挽回的后果胎死宫内。44总结总结二、从治疗过程中反应吸取的经验教训二、从治疗过程中反应吸取的经验教训 患者入院后诊断是及时正确的，患者起病患者入院后诊断是及时正确的，患者起病急，病情重，在产科这种病人非常罕见急，病情重，在产科这种病人非常罕见,在治在治疗上经验相对不足，所以在治疗过程中患者疗上经验相对不足，所以在治疗过程中患者病情出现反复于医源性治疗方案是不无关系病情出现反复于医源性治疗方案是不无关系的，需要加强对于糖尿病酮症酸中毒高渗性的，需要加强对于糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷的救治输液种类，输液途径、输液速度昏迷的救治输液种类，输液途径、输液速度控制、如何保持电解质平衡等方方面知识培控制、如何保持电解质平衡等方方面知识培训。训。4546
