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1、咽部疾病咽部疾病概 述l咽及颌面部先天性疾病和获得性畸形l儿童腺样体疾病l咽炎、扁桃体炎l咽及颌面部脓肿l咽部及颌面肿瘤（鼻咽癌）l颞下颌关节紊乱综合征l阻塞性睡眠呼吸暂停综合征咽及颌面部先天性疾咽及颌面部先天性疾病和获得性畸形病和获得性畸形先天性鳃裂囊肿及瘘管先天性鳃裂囊肿及瘘管病因：76%90%是由第2鳃裂和咽囊胚胎性残存组织演变而成，较少由第1或第35鳃裂和咽囊演变而来。第一鳃裂囊肿及瘘管又称颈耳瘘管是由第一鳃裂的外胚层部分未能完全关闭所形成的；第2鳃裂瘘管由胚胎发育中第2鳃裂或第2鳃囊闭合不全引起，又称颈侧瘘管，有3种类型：完全型、不完全型和隐性型诊断：诊断： 根据病史和临床表现诊断一
2、般不困难1.病史：生后或不久发现的瘘管或囊肿。2.临床特征：瘘管或囊肿发生在下颌角下方或胸锁乳突肌前缘等鳃裂行走区域瘘孔有透明黏液外溢，瘘孔上能触到皮下纤维条索样物。3.辅助检查：X线和B超检查示鳃裂行走区域有囊肿和瘘管的特征性影像l诊断有困难时可做碘油造影、CT、MRI等辅助检查，近年来CT扫描已成为诊断本病的主要手段，CT及MRI:显示畸形为囊性或窦、瘘性病变。高分辨率CT可准确显示病变与外耳道及中耳的关系。MRI可确定病变，尤其是位于腮腺区病变的范围。这对于临床治疗特别是手术计划的制订具有很高的价值。l鳃裂囊肿及瘘管需与多种疾病其他鳃沟瘘管相鉴别，发生在颈耳特定部位、舌骨平面以上、胸锁乳
3、突肌前、下颌角附近或耳部有瘘口，颈部和耳部顽固的持续性或间歇性溢液，耳下反复肿胀、感染、疼痛等，首先考虑本病，如无鼓膜穿孔、听力正常，可与化脓性中耳炎相鉴别，有瘘口或仅摘除囊肿仍复发者，可与皮脂腺囊肿、皮样囊肿相鉴别，另外,还需与外耳道疖肿、颈部淋巴结炎、淋巴结核、恶性肿瘤颈部淋巴结转移、腮腺病变等相鉴别,发生部位、瘘管与外耳道的关系、瘘管内容为皮脂样物等可与第二、三、四鳃沟瘘管相鉴别。临床医生对本病的胚胎发生学应有足够的认识,以免误诊、误治。治治疗疗l鳃裂囊肿及瘘管均需手术治疗，原则：(1)1岁后择期手术较安全；(2)感染者炎症消退后行根治手术，炎症消退后23个月，尽早行根治术；(3)有气道
4、压迫症状者应先行囊肿减压择期行根治术l预后：手术切除不彻底，易复发。腺样体疾病腺样体疾病甲甲 状状 舌舌 管管 囊囊 肿肿l由甲状舌管的残留组织形成囊肿。由甲状舌管的残留组织形成囊肿。临床表现临床表现：属先天性异常。早期症状不明显。属先天性异常。早期症状不明显。患者多数是青少年。当囊内分泌物增患者多数是青少年。当囊内分泌物增多时，舌内或颈部有紧迫感或胀感。多时，舌内或颈部有紧迫感或胀感。若有继发感染，肿物出现红、肿、热、若有继发感染，肿物出现红、肿、热、痛。痛。l诊断：诊断：l囊肿位于颈中央或中线旁，大小不囊肿位于颈中央或中线旁，大小不一，光滑质韧而有弹性，可随吞咽而上下一，光滑质韧而有弹性，
5、可随吞咽而上下活动。有时可触到条索状隆起与上端连接。活动。有时可触到条索状隆起与上端连接。穿刺有黄色液体。穿刺有黄色液体。治疗：治疗：手术切除。清除囊壁与瘘管，及与手术切除。清除囊壁与瘘管，及与瘘管连通的舌骨中央和部分舌根组织，以瘘管连通的舌骨中央和部分舌根组织，以免复发。免复发。腺腺 样样 体体 肥肥 大大腺样体肥大腺样体肥大l1、邻近器官炎症、邻近器官炎症l2、反复上呼吸道感染、反复上呼吸道感染l3、变态反应体质、变态反应体质病病因因腺样体由于炎症反复刺激而发生病理性增生，腺样体由于炎症反复刺激而发生病理性增生，称腺样体肥大。称腺样体肥大。临床表现临床表现: :（一）（一）局部症状：局部症
6、状：1.耳部症状：并发分泌性中耳炎，出现耳闭、耳部症状：并发分泌性中耳炎，出现耳闭、耳鸣及听力下降。耳鸣及听力下降。2.鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎。鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎。3.咽喉和下呼吸道症状：咳嗽、气管炎。咽喉和下呼吸道症状：咳嗽、气管炎。4.“腺样体面容腺样体面容”：上颌骨变长，硬腭高拱，牙列：上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。（二）（二）全身症状：全身症状：全身发育和营养状况较差，注意力不集中，全身发育和营养状况较差，注意力不集中，夜惊、磨牙、遗尿。夜惊、磨牙、遗尿。检查：检查：1.张口呼吸，可见张口呼吸，可见“腺样体面容
7、腺样体面容”。2.硬腭高而窄，扁桃体肥大。硬腭高而窄，扁桃体肥大。3.通过鼻腔可见红色隆起。通过鼻腔可见红色隆起。4.纤维鼻咽镜检可见纵行的分叶状淋巴组织。纤维鼻咽镜检可见纵行的分叶状淋巴组织。5.指诊：可触及柔软块状物。指诊：可触及柔软块状物。6.X片有助于诊断。片有助于诊断。治疗：治疗：手术治疗。手术治疗。咽咽炎炎急急性性咽咽炎炎l概念:l急性咽喉炎急性咽喉炎为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症的弥漫性炎症。病因：病因：1.病毒感染病毒感染柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒引起者居多。引起者居多。2.细菌感染细菌感染链球菌、葡萄球菌
8、和肺炎双球菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主。主。3.物理化学因素物理化学因素粉尘、刺激性气体等。粉尘、刺激性气体等。4.全身抵抗力下降全身抵抗力下降l病理：病理：l咽喉部粘膜充血、粘膜上皮、粘膜咽喉部粘膜充血、粘膜上皮、粘膜下水肿，可有白细胞及粘液腺肥大下水肿，可有白细胞及粘液腺肥大及分泌亢进。及分泌亢进。症状：症状： 咽：咽：起病急，干燥、灼热，疼痛，吞咽唾液时起病急，干燥、灼热，疼痛，吞咽唾液时 加重；加重；喉：喉：声嘶声嘶 全身症状全身症状：轻，可有发热、头痛、食欲不振和四：轻，可有发热、头痛、食欲不振和四 肢酸痛。肢酸痛。体征：体征： 口咽及鼻咽粘膜急性充血，腭弓、悬雍垂水肿，口咽
9、及鼻咽粘膜急性充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者，可见咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者，可见黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大并有压痛。黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大并有压痛。临床表现临床表现诊断：诊断：根据病史、症状及体征。根据病史、症状及体征。并发症：并发症：可有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气可有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎。管炎及肺炎。治疗：治疗：选用抗病毒和抗生素药物；中医中药；选用抗病毒和抗生素药物；中医中药；局部用药。局部用药。慢慢 性性 咽咽 炎炎ChronicPharyngitis病因：病因： 1.1.局部因素局部因素： （1 1）
10、 急性咽炎反复发作所致；急性咽炎反复发作所致； （2 2）邻近器官的感染：邻近器官的感染：患有各种鼻腔患有各种鼻腔疾病，长期张口呼吸或鼻涕刺激咽部；或疾病，长期张口呼吸或鼻涕刺激咽部；或受慢性扁桃体炎、龋等的影响。受慢性扁桃体炎、龋等的影响。 （3 3） 长期不良刺激：烟酒过度，或受长期不良刺激：烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激。粉尘、有害气体的刺激。2.全身因素：全身因素： ： 各种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性各种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病；变态反应性疾病。炎症、心血管疾病；变态反应性疾病。 病理：病理：1.慢性单纯性咽炎：慢性单纯性咽炎：咽粘膜慢性充血，粘膜
11、下结缔组织及淋巴组咽粘膜慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进。织增生，粘液腺肥大，分泌亢进。2.慢性肥厚性咽炎：慢性肥厚性咽炎：检查检查：1.慢性单纯性咽炎：慢性单纯性咽炎：粘膜弥漫充血，血管扩张，色暗红，粘膜弥漫充血，血管扩张，色暗红，附有少量粘稠分泌物。附有少量粘稠分泌物。2.慢性肥厚性咽炎：慢性肥厚性咽炎：粘膜增厚，弥漫充血，咽后壁淋巴滤粘膜增厚，弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生、充血肿胀，呈颗粒状分布或融合泡增生、充血肿胀，呈颗粒状分布或融合成块。咽侧索也充血肥厚。成块。咽侧索也充血肥厚。. .萎缩性咽炎与干燥性咽炎：萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥，萎缩变薄，色苍
12、白，附粘膜干燥，萎缩变薄，色苍白，附有痂皮。有痂皮。临床表现临床表现l症状：无全身症状症状：无全身症状l咽部不适，症状因人而异咽部不适，症状因人而异l晨起出现刺激性咳嗽，伴恶心晨起出现刺激性咳嗽，伴恶心诊断：诊断： 病史、体征及必要的全身检查。病史、体征及必要的全身检查。治疗：治疗： 1.1. 消除致病因素；消除致病因素；2.2.中医中药；中医中药；3.3. 局部治疗：局部治疗：（1）单纯性咽炎：单纯性咽炎：漱口，含片。：漱口，含片。（2）肥厚性咽炎：肥厚性咽炎：激光、化烧、冷冻、激光、化烧、冷冻、电凝电凝（3）萎缩性咽炎与干燥性咽炎萎缩性咽炎与干燥性咽炎：碘甘油：碘甘油涂抹涂抹+ +维生素维
13、生素A,B2,C,EA,B2,C,E。扁扁 桃桃 体体 炎炎Tonsillitis急性扁桃体炎急性扁桃体炎AcuteTonsillitis为腭扁桃体的急性非特异性炎症。为腭扁桃体的急性非特异性炎症。病因：病因：主要致病菌是乙型溶血性链球菌。葡萄球主要致病菌是乙型溶血性链球菌。葡萄球菌、肺炎双球菌和腺病毒也可致病。多在机体防御菌、肺炎双球菌和腺病毒也可致病。多在机体防御能力降低时致病。能力降低时致病。诱因：诱因： 机体抵抗力下降；感冒、劳累机体抵抗力下降；感冒、劳累 烟酒过度；有害气体刺激等烟酒过度；有害气体刺激等临床表现临床表现1.1.急性卡他性扁桃体炎：急性卡他性扁桃体炎： 病变轻，炎症仅限
14、于表面粘膜，扁桃体实质病变轻，炎症仅限于表面粘膜，扁桃体实质无明显炎症改变。其症状与一般急性咽炎相似，无明显炎症改变。其症状与一般急性咽炎相似，有咽痛、低热和其他轻度全身症状。扁桃体及有咽痛、低热和其他轻度全身症状。扁桃体及腭舌弓表面粘膜充血肿胀，扁桃体实质无显著腭舌弓表面粘膜充血肿胀，扁桃体实质无显著肿大，表面无渗出物。肿大，表面无渗出物。2.2.急性化脓性扁桃体炎：急性化脓性扁桃体炎：突然发病，全身不适，恶寒发热，四肢酸痛，突然发病，全身不适，恶寒发热，四肢酸痛，食欲不振，咽痛，吞咽时加剧，饮食、讲话有影食欲不振，咽痛，吞咽时加剧，饮食、讲话有影响。检查可见咽部充血，扁桃体红肿明显，表面响
15、。检查可见咽部充血，扁桃体红肿明显，表面有脓点，隐窝口有渗出物。下颌角淋巴结常有肿有脓点，隐窝口有渗出物。下颌角淋巴结常有肿痛。痛。诊断：诊断：病史、典型症状及体征。病史、典型症状及体征。并发症：并发症：1.局部并发症：局部并发症：最常见为扁桃体周围脓肿。可引起急性中耳炎、最常见为扁桃体周围脓肿。可引起急性中耳炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。2.全身并发症：全身并发症：风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎。风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎。治疗：治疗：1.患者隔离；患者隔离；2.休息，多饮水，通大便，流食；休息，多饮水，通大便，流食；3.抗菌消炎；抗菌消炎；4.中医
16、中药；中医中药；5.局部漱口；局部漱口；6.反复发作者或有并发症者，待炎症反复发作者或有并发症者，待炎症消退后手术切除扁桃体。消退后手术切除扁桃体。慢慢性性扁扁桃桃体体炎炎多由急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅，多由急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅，细菌、病毒感染演变而成。细菌、病毒感染演变而成。病因病因: :链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。发病机制目前认为链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。发病机制目前认为有以下观点：自身变态免疫反应学说、血管通透性增高、有以下观点：自身变态免疫反应学说、血管通透性增高、内分泌影响、代谢障碍、神经系统因素。内分泌影响、代谢障碍、神经系统因素。病理病理:
17、 :可分为型。可分为型。.增生型：淋巴组织与结缔组织增生，腺体增生型：淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出。肥大、质软，突出。.纤维型：淋巴组织和滤泡变性萎缩，为结纤维型：淋巴组织和滤泡变性萎缩，为结缔组织代替，收缩，腺体小而硬，与周围组织粘连。缔组织代替，收缩，腺体小而硬，与周围组织粘连。.隐窝型：上皮细胞、渗出物、白细胞、细隐窝型：上皮细胞、渗出物、白细胞、细菌等混合形成干酪样物或隐窝口因炎症瘢痕粘连，菌等混合形成干酪样物或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成感染灶。内容物不能排出，形成感染灶。临床表现临床表现: :常有急性发作病史，而平时多无明显自觉症常有急性发作病史，而平
18、时多无明显自觉症状。有时出现咽干、痒、异物感、刺激性咳嗽等状。有时出现咽干、痒、异物感、刺激性咳嗽等症状。如扁桃体过度肥大，可影响呼吸、吞咽。症状。如扁桃体过度肥大，可影响呼吸、吞咽。检查检查:扁桃体和腭舌弓慢性充血，隐窝口可见黄、扁桃体和腭舌弓慢性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物；可从隐窝内排出。儿童、青白色干酪样点状物；可从隐窝内排出。儿童、青年扁桃体肥大，成人扁桃体表面可见瘢痕，凹凸年扁桃体肥大，成人扁桃体表面可见瘢痕，凹凸不平，与周围组织常有粘连。不平，与周围组织常有粘连。诊断诊断: :反复发作病史、体征。反复发作病史、体征。并发症并发症:风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、低风湿
19、性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、低热等。热等。治疗治疗: :保守治疗；手术治疗。保守治疗；手术治疗。扁扁桃桃体体切切除除术术适应症适应症: :1.扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿者。体周围脓肿者。2.扁桃体重度肥大，妨碍吞咽、呼吸者。扁桃体重度肥大，妨碍吞咽、呼吸者。3.慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的病灶或与邻近组织病变有关。病变的病灶或与邻近组织病变有关。4.白喉带菌者，经保守治疗无效时。白喉带菌者，经保守治疗无效时。5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性
20、肿瘤则应慎重选择病例。并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择病例。禁忌症禁忌症: :1.急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，宜在急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，宜在炎症消退后炎症消退后23周切除。周切除。2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不做造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不做手术。手术。3.严重全身性疾病者，不宜手术。严重全身性疾病者，不宜手术。4.呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。急性传染病流行时，不宜手术。5.月经期间或月经前期，不宜手术。月经期间或月经前期，不宜手术。6.免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率者，
21、白细免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率者，白细胞计数特别低者。胞计数特别低者。手术方法手术方法: :剥离法和挤切法。剥离法和挤切法。术后护理术后护理: :1.卧床休息。术后第二天漱口。卧床休息。术后第二天漱口。2.不要咽下唾液。不要咽下唾液。3.术后第二天出现创面白膜。术后第二天出现创面白膜。4.术后小时进流食。术后小时进流食。并发症并发症:1.出血：分原发性和继发性。术后出血：分原发性和继发性。术后24小时小时内为原发性，常由于手术欠细致、止血不彻底或内为原发性，常由于手术欠细致、止血不彻底或遗留残体、术后咽部活动过多、咳嗽。继发性出遗留残体、术后咽部活动过多、咳嗽。继发性出血常发生与术后血常
22、发生与术后56天，由于进食不慎擦伤创面。天，由于进食不慎擦伤创面。2.伤口感染：伤口感染：3.肺部并发症：肺部并发症：咽咽部部脓脓肿肿扁扁桃桃体体周周围围脓脓肿肿病因：病因：继发于慢性扁桃体炎的急性发作期。由于引流不畅，继发于慢性扁桃体炎的急性发作期。由于引流不畅，感染向深层发展。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型感染向深层发展。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。病理：病理：可分为前上型和后上型两种。前者常见，位于扁桃可分为前上型和后上型两种。前者常见，位于扁桃体上极和腭舌弓之间；后者位于扁桃体与腭咽弓之间。体上极和腭舌弓之间；后
23、者位于扁桃体与腭咽弓之间。临床表现：临床表现：1.扁桃体炎急性发作扁桃体炎急性发作34日后，仍持续发热或加日后，仍持续发热或加重，一侧咽痛，吞咽时明显，疼痛常向耳部或牙齿放射。重，一侧咽痛，吞咽时明显，疼痛常向耳部或牙齿放射。在经在经23日，疼痛更为剧烈，不敢吞咽，唾液潴留；日，疼痛更为剧烈，不敢吞咽，唾液潴留；2.患者急性病容，表情痛苦，颈项强直，头部倾患者急性病容，表情痛苦，颈项强直，头部倾向患侧，口微张，唾液外流，言语不清。重者张口困难。向患侧，口微张，唾液外流，言语不清。重者张口困难。同侧淋巴结肿大。同侧淋巴结肿大。检查：检查：一侧腭舌弓显著充血。局部明显隆起，张口困难。一侧腭舌弓显著
24、充血。局部明显隆起，张口困难。前上型者，患侧软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓前上型者，患侧软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖且推向内下方。上方隆起，扁桃体被遮盖且推向内下方。诊断：诊断：发病发病45日，局部隆起明显及咽痛剧烈，穿刺抽脓可日，局部隆起明显及咽痛剧烈，穿刺抽脓可确诊。确诊。鉴别诊断：鉴别诊断：咽旁脓肿：系咽旁隙的化脓性炎症，病侧扁桃体和咽旁脓肿：系咽旁隙的化脓性炎症，病侧扁桃体和咽侧壁被推向对侧，但扁桃体本身无病变。咽侧壁被推向对侧，但扁桃体本身无病变。冠周炎：牙冠上覆盖肿胀的组织，可有溃疡和化脓冠周炎：牙冠上覆盖肿胀的组织，可有溃疡和化脓，但扁桃体及悬
25、雍垂一般不累及。，但扁桃体及悬雍垂一般不累及。并发症：并发症：咽旁脓肿，喉水肿。咽旁脓肿，喉水肿。治疗：治疗：1.脓肿未形成前，按急性扁桃体炎治疗，抗生素治脓肿未形成前，按急性扁桃体炎治疗，抗生素治疗；疗；2.穿刺抽脓：波动感最明显处；穿刺抽脓：波动感最明显处；3.切开排脓：第二天撑开排脓；切开排脓：第二天撑开排脓；多次发作者，炎症消退多次发作者，炎症消退2周后，切除扁桃体。周后，切除扁桃体。咽咽后后脓脓肿肿病因及病理：病因及病理：1.急性型：常由于咽后壁淋巴结化脓。发生急性型：常由于咽后壁淋巴结化脓。发生于于3岁以下儿童。咽后壁损伤感染、邻近组织感染岁以下儿童。咽后壁损伤感染、邻近组织感染扩
26、散。扩散。2.慢性型：颈椎结核引起。慢性型：颈椎结核引起。临床表现临床表现: : 1. 1. 急性型：起病急，发热、烦躁、咽痛、拒食。急性型：起病急，发热、烦躁、咽痛、拒食。言语、哭声含糊不清，头偏向患侧，可出现呼吸困难症状。言语、哭声含糊不清，头偏向患侧，可出现呼吸困难症状。 2.2. 慢性型：全身结核症状，病程长。咽部无明慢性型：全身结核症状，病程长。咽部无明显疼痛。显疼痛。检查检查: : 咽后壁一侧隆起，充血。一侧或双侧颈淋巴结肿大。咽后壁一侧隆起，充血。一侧或双侧颈淋巴结肿大。 诊断诊断: :病史、体征。病史、体征。并发症并发症: :1.脓肿大者，可发生呼吸困难；脓肿大者，可发生呼吸困
27、难；2.可引起吸入性肺炎；可引起吸入性肺炎；3.可破入咽旁隙。可破入咽旁隙。治疗治疗: :切开；抗感染或抗结核。切开；抗感染或抗结核。咽部及颌面部肿瘤咽部及颌面部肿瘤鼻鼻咽咽血血管管纤纤维维瘤瘤又名又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。病理病理: :多起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板多起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部。血管薄，缺乏弹性，损伤后不宜收缩，的骨膜部。血管薄，缺乏弹性，损伤后不宜收缩，常引起大出血。常引起大出血。临床表现临床表现: :1.出血：常反复出血，表现为鼻出血或由口中出血：常反复出血，表现为鼻出血或由口中吐血。患者常有贫血。吐血
28、。患者常有贫血。2.堵塞及压迫症状：一侧性鼻塞，耳鸣、听堵塞及压迫症状：一侧性鼻塞，耳鸣、听力下降；头痛、脑神经麻痹；眼球突出、颊部或颞力下降；头痛、脑神经麻痹；眼球突出、颊部或颞颧部突起；软腭膨隆。颧部突起；软腭膨隆。检查检查: :鼻腔后部可见红色肿物，表面光滑圆形或结鼻腔后部可见红色肿物，表面光滑圆形或结节状，可有显著血管纹。肿物坚韧而易出血节状，可有显著血管纹。肿物坚韧而易出血。诊断诊断: :病史、体征。病史、体征。一般不做组织活检。一般不做组织活检。、可了解病变的范围。、可了解病变的范围。数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA):了解供血血管并进行栓塞了解供血血管并进行栓塞治疗治疗
29、: :手术治疗。手术治疗。鼻鼻 咽咽 癌癌 病因病因: :1.遗传因素：遗传因素：有一定的种族易感性和家族聚集性。有一定的种族易感性和家族聚集性。2.病毒因素：分子杂交或病毒因素：分子杂交或PCR证明鼻咽癌组织证明鼻咽癌组织有有EB病毒病毒DNA特异性基因产物表达。特异性基因产物表达。3.环境因素：环境因素：与某些化学物质有关，腌制食品中亚硝胺类有关。与某些化学物质有关，腌制食品中亚硝胺类有关。l病理病理: :l19881988年国内制定的规范：年国内制定的规范：l分类：原位癌、微小浸润癌、鳞状细胞癌分类：原位癌、微小浸润癌、鳞状细胞癌（高、中、低分化）、泡状核细胞癌、未分（高、中、低分化）、
30、泡状核细胞癌、未分化癌等，鼻咽癌患者中化癌等，鼻咽癌患者中95-98%95-98%均为低分化鳞均为低分化鳞癌癌临床表现临床表现: : 1.出血：出血：早期有易出血倾向，最常见者为吸鼻后痰中带血或擤早期有易出血倾向，最常见者为吸鼻后痰中带血或擤鼻带血鼻涕。鼻带血鼻涕。2.鼻部症状：鼻部症状：肿瘤阻塞后鼻孔，出现鼻塞，多为单侧性。肿瘤阻塞后鼻孔，出现鼻塞，多为单侧性。3.耳部症状：耳部症状：肿瘤阻塞咽鼓管，可引起耳鸣、耳闭、听力下降，肿瘤阻塞咽鼓管，可引起耳鸣、耳闭、听力下降，临床常误诊为分泌性中耳炎。临床常误诊为分泌性中耳炎。 4.4.颈淋巴结肿大：颈淋巴结肿大： 早期可出现一侧颈深淋巴结上群肿
31、大。无痛，早期可出现一侧颈深淋巴结上群肿大。无痛，质硬，固定。质硬，固定。 5.5.头痛：常因肿瘤破坏颅底，累及三叉神经而引头痛：常因肿瘤破坏颅底，累及三叉神经而引起。起。 6.6.脑神经症状：分别侵犯脑神经症状：分别侵犯、脑脑神经，出现面部麻木、复试、视物模糊、睑下垂、神经，出现面部麻木、复试、视物模糊、睑下垂、眼外肌眼外肌麻痹、眼球固定、失明；侵犯麻痹、眼球固定、失明；侵犯、脑脑神经出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜。神经出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜。7.远处转移：远处转移：肺、肝、骨骼。肺、肝、骨骼。检查检查: :鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶壁。可为菜花型、鼻咽癌好发于咽隐窝
32、及鼻咽顶壁。可为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下型。结节型、溃疡型或粘膜下型。1）鼻咽部检查：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜和鼻）鼻咽部检查：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜和鼻内窥镜检查；内窥镜检查；2）EB病毒血清学检查；病毒血清学检查；3）影像学检查：）影像学检查：CT和和MRI；4）颈部触诊）颈部触诊诊断诊断: :详细问病史详细问病史+临床症状临床症状+必要检查必要检查+组织活检。组织活检。治疗治疗: :大多数患者为低分化鳞癌，对放射治疗敏大多数患者为低分化鳞癌，对放射治疗敏感，其次为化疗，手术为挽救性。感，其次为化疗，手术为挽救性。目前新型放疗：调强适型放射治疗（目前新型放疗：调强适型放射治疗（IMRT
33、)采用该技术治疗区域控制率达采用该技术治疗区域控制率达90%，并发症，并发症明显降低明显降低颞下颌关节紊乱综合征l叫颞下颌关节综合症。是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青壮年，以2030岁患病率最高。病因病理l1创伤因素：许多患者有局部创伤史l2咬合因素：有明显的咬合关系紊乱l3全身及其他因素：神经精神因素与本病可有一定关系临床表现临床表现l主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声
34、。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。诊断诊断l根据病史，上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱综合征。辅助的方法有：X线平片；。关节造影。近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变治疗治疗l一般治疗：l1.镇静和心理治疗；l2.镇痛：布洛芬、双氯芬酸片l3封闭疗法：可用0.250.5%普鲁卡因35ml作翼外肌封闭。穿刺点在乙状切迹中点，垂直进针，深度约2.53cm，回抽无血时注药。常用于张口过大的病员。l4解痉：氯乙烷喷雾配合按摩，可以缓解咀嚼肌痉挛。喷氯乙烷时要成雾状，间断喷射，配合按摩，防止冻伤。并要注意保护眼、耳
35、，远离火源。l5超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等局部理疗有一定病因治疗：l1矫正咬合关系由口腔专科检查治疗；l2.关节盘穿孔：修补；l3.下颌髁状突有增生或破坏，可手术。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症综合症（Obstructive Sleep Apnea Obstructive Sleep Apnea Hypopnea SyndromeHypopnea Syndrome，OSAHSOSAHS）概述l睡眠呼吸障碍（Sleep-disorderedbreathing，SDB）是一组与睡眠相关的呼吸疾病，它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征。主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
36、（OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、上呼吸道阻力症候群(UARS)和周期性呼吸等，其中OSAHS是SDB最常见的形式（69%）。OSAHSOSAHS的定义的定义一般指睡眠时上气道塌陷堵塞引起的呼一般指睡眠时上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，通常伴有打鼾、吸暂停和低通气不足，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病征，降、白天嗜睡、注意力不集中等病征，并可能导致高血压、冠心病、并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病型糖尿病等多器官多系统损害。一般可以分为中等多器官多系统损害。一般可以分为中枢性
37、、枢性、阻塞性和混合性三种。阻塞性和混合性三种。睡眠呼吸障碍基本概念l呼吸暂停（apnea）是指睡眠过程中呼吸气流消失10秒；l低通气（hypopnea）也称为通气不足，是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%或微觉醒；l呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex,AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数；l微觉醒：是指睡眠中的暂短觉醒，其频繁的发生可干扰正常的睡眠结构一、病因：一、病因：1.上呼吸道狭窄或堵塞：上呼吸道狭窄或堵塞：上上呼呼吸吸道道任任何何解解剖剖部部位位的的狭狭窄窄或或堵堵塞塞，都都可可导导致致阻阻塞塞性性睡睡眠眠
38、呼呼吸吸暂暂停停。主主要要有有以以下下部部位位：鼻鼻腔腔和和鼻鼻咽咽；口口咽咽和和软软腭腭，以以及及舌舌根根部部；喉喉咽咽及及喉喉腔腔狭狭窄窄；上上下下颌颌骨骨发发育障碍、畸形。育障碍、畸形。2.上上气气道道扩扩张张肌肌张张力力异异常常：颏颏舌舌肌肌、咽咽壁壁肌肌肉肉和和软软腭腭肌肌肉肉张张力力异异常常。扩扩张张肌肌肌肌张张力力随随年年龄龄而而减减弱弱，老老年年期期组组织织松弛，肌张力减退，导致咽壁松弛、塌陷而引起松弛，肌张力减退，导致咽壁松弛、塌陷而引起OSAS。3.内分泌紊乱：内分泌紊乱：肢肢端端肥肥大大症症引引起起舌舌体体增增大大，甲甲状状腺腺功功能能减减退退引引起起粘粘液液性性水水肿肿
39、，妊妊娠娠期期女女性性和和女女性性绝绝经经期期后后的的内内分分泌改变或功能失调等。泌改变或功能失调等。4.肥胖：肥胖：原原因因可可能能为为：舌舌体体肥肥厚厚，且且软软腭腭、悬悬雍雍垂垂和和咽咽壁壁有有过过多多的的脂脂肪肪沉沉积积，气气道道堵堵塞塞。肺肺体体积积减减少少，产生肥胖性肺换气不足综合征。产生肥胖性肺换气不足综合征。二、OSAHS的的发病机制中枢调节功能异常中枢调节功能异常睡眠时上气道塌陷、阻塞上气道上气道扩张肌扩张肌功能异常功能异常上气道上气道解剖狭窄解剖狭窄OSAHS三、病理生理三、病理生理打打鼾鼾和和睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停是是由由于于睡睡眠眠中中上上气气道道发发生生不不同同程程
40、度度狭狭窄窄和和阻阻塞塞的的结结果果。而而气气道道阻阻塞塞主主要要取取决决于于下下述述三三种种因因素素：气气道道扩扩张张肌肌兴兴奋奋性性下下降降；吸吸气气时时气气道道内内的的负负压压水水平平；气气道道的的解解剖剖狭窄。狭窄。反反复复发发生生打打鼾鼾、呼呼吸吸暂暂停停和和微微觉觉醒醒，患患者者可可出现以下病理生理改变：出现以下病理生理改变：l1.睡眠结构紊乱 由于睡眠过程中反复发生呼吸暂停和低通气，和反复出现微觉醒，造成睡眠结构紊乱， NREM期、期睡眠和REM期睡眠明显减少，使患者的睡眠效率下降，从而导致白天嗜睡，乏力，注意力不集中，记忆力减退，长期影响可使患者发生抑郁、烦躁、易怒等性格改变。
41、l2.机体内的许多内分泌激素，如生长激素、雄性激素、儿茶酚胺、心房利钠肽、胰岛素等的分泌都与睡眠有关，OSAHS患者由于睡眠结构紊乱，不可避免地影响这些激素的分泌。OSAHS患者睾酮分泌减少，加之REM期睡眠减少等因素造成的性器官末梢神经损害，可引起性欲减退、阳痿等性功能障碍。l3. 咽腔负压增高可导致胸腔内负压明显增加，引起反流性食管炎、咽喉炎。l4.低氧可导致儿茶酚胺分泌增高，导致高血压的形成。低氧还可以导致心律失常、促红细胞生成素升高、红细胞升高、血小板活性升高、纤溶活性下降，从而诱发冠心病和脑血栓等。低氧还可以导致肾小球滤过率增加，使夜尿增加。四、四、临床表现临床表现症状症状（1 1）
42、睡眠打鼾，这是患者就诊的主要原因；）睡眠打鼾，这是患者就诊的主要原因； （2 2）白天嗜睡，是患者另一主要的临床症状，）白天嗜睡，是患者另一主要的临床症状，程度不一程度不一 ；（3 3）患者可有记忆力减退，注意力不集中，反）患者可有记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝；应迟钝；（4 4）患者晨起后口干，常有异物感。）患者晨起后口干，常有异物感。l（5 5）部分患者可有晨起后头痛，血）部分患者可有晨起后头痛，血压升高。压升高。 l（6 6）部分重症患者可出现性功能障碍，）部分重症患者可出现性功能障碍，夜尿次数增加甚至遗尿。夜尿次数增加甚至遗尿。l（7 7）病程较长的患者可出现烦躁、易怒）病程较长的
43、患者可出现烦躁、易怒或抑郁等性格改变。或抑郁等性格改变。l（8 8）儿童患者还有遗尿、注意力不集中、）儿童患者还有遗尿、注意力不集中、学习成绩下降、生长发育迟缓、胸廓发学习成绩下降、生长发育迟缓、胸廓发育畸形等表现。育畸形等表现。l体征体征：（1）一般体征：体型肥胖，颈部短粗，重症患）一般体征：体型肥胖，颈部短粗，重症患者有较明显的嗜睡，部分患者有明显的上、下颌者有较明显的嗜睡，部分患者有明显的上、下颌骨发育不良。部分患者外鼻窄小，水平直视可见骨发育不良。部分患者外鼻窄小，水平直视可见向上翘起的鼻孔，同时伴有上唇翘起。儿童患者向上翘起的鼻孔，同时伴有上唇翘起。儿童患者一般发育较同龄人差，可有颅
44、面发育异常，还可一般发育较同龄人差，可有颅面发育异常，还可见胸廓发育畸形。见胸廓发育畸形。（2）上气道征象：咽腔尤其是口咽腔狭窄，扁桃）上气道征象：咽腔尤其是口咽腔狭窄，扁桃体肥大，软腭肥厚松弛，悬雍垂肥厚过长；还可体肥大，软腭肥厚松弛，悬雍垂肥厚过长；还可见鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大；舌根肥厚、见鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大；舌根肥厚、舌根淋巴组织增生、咽侧索肥厚等。舌根淋巴组织增生、咽侧索肥厚等。五、诊断五、诊断、诊断依据：、诊断依据：成人成人7小时睡眠内小时睡眠内30次呼吸暂停次呼吸暂停/低通气低通气气流（口、鼻）停止大于气流（口、鼻）停止大于10秒秒呼吸暂停指数（呼吸暂停指数（A
45、HI）大于大于5（1）症症状状：患患者者通通常常有有白白天天嗜嗜睡睡、睡睡眠眠时时严严重重打打鼾和反复的呼吸暂停现象。鼾和反复的呼吸暂停现象。（2）体征：检查有上气道狭窄因素。）体征：检查有上气道狭窄因素。（3）多导睡眠监测（多导睡眠监测（PSG）l被认为是诊断被认为是诊断OSAHS的实验室金标准，但是要的实验室金标准，但是要确诊确诊OSAHS需结合临床症状需结合临床症状l监测项目：脑电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、监测项目：脑电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、眼动图、肌电图血氧饱和度、眼动图、肌电图(颏舌肌、咽肌、颏舌肌、咽肌、二腹肌、膈肌等二腹肌、膈肌等)、心电监护、肺功能测试、心电
46、监护、肺功能测试（4）定位诊断及相关检查l（1）纤维鼻咽喉镜辅以）纤维鼻咽喉镜辅以Mller检查法：检查法：可观察上气道各部位的截面积及引起狭可观察上气道各部位的截面积及引起狭窄的结构。窄的结构。Mller检查法即嘱患者捏鼻检查法即嘱患者捏鼻闭口，用力吸气，用以模拟上气道阻塞闭口，用力吸气，用以模拟上气道阻塞状态喉咽腔塌陷的情况。两者结合检查状态喉咽腔塌陷的情况。两者结合检查是目前评估上气道阻塞部位常用的方法。是目前评估上气道阻塞部位常用的方法。l（2 2）上气道持续压力测定：是目前最为）上气道持续压力测定：是目前最为准确的定位诊断方法，该方法是将含有准确的定位诊断方法，该方法是将含有微型压力
47、传感器的导管自鼻腔经咽腔一微型压力传感器的导管自鼻腔经咽腔一直放入到食管内，该导管表面的压力传直放入到食管内，该导管表面的压力传感器分别位于上气道的不同部位，正常感器分别位于上气道的不同部位，正常吸气时导管上的全部传感器均显示一致吸气时导管上的全部传感器均显示一致的负压变化，当上气道某一处发生阻塞的负压变化，当上气道某一处发生阻塞时，阻塞平面以上的压力传感器将不显时，阻塞平面以上的压力传感器将不显示压力变化，据此可判定上气道的阻塞示压力变化，据此可判定上气道的阻塞部位。部位。（5 5）影影像像学学检检查查（X X线线、上上气气道道CTCT、MRIMRI）：可可以以对对上上气气道道进进行行两两维
48、维和和三三维维的的观观察察、测测量量，更更好好地地了了解解上上气气道道的的形态结构特点。形态结构特点。阻塞部位分型：阻塞部位分型：I I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）IIII型：狭窄部位在口咽部（和扁桃体水平）型：狭窄部位在口咽部（和扁桃体水平）IIIIII型型：狭狭窄窄部部位位在在下下咽咽部部（舌舌根根，会会厌厌水水平）平）IVIV型型：以以上上部部位位均均有有狭狭窄窄或或有有两两个个以以上上部部位狭窄位狭窄OSAHS分度分度分度分度AHI轻度轻度520中度中度2140重度重度40附：低氧血症分度附：低氧血症分度 分度分度 最低最低Sa0(%) Sa
49、0(%) 轻度轻度 8585中度中度 65658484重度重度 65 65 注注：以以AHIAHI为为标标准准对对OSAHSOSAHS分分度度，注注明明低低氧氧血血症症情情况况。例例如如：AHI=25AHI=25，最最低低SaOSaO（% %）=88=88，则则报报告告为为“中中度度OSHASOSHAS合并轻度低氧血症合并轻度低氧血症”六、OSAHS的治疗l1一般治疗：一般治疗：减肥、戒烟、戒酒、加强减肥、戒烟、戒酒、加强体育锻炼、调整睡眠姿势侧卧等。体育锻炼、调整睡眠姿势侧卧等。l2内科治疗：内科治疗：l1）鼻腔持续正压通气）鼻腔持续正压通气(CPAP)；l2）口腔矫治器治疗）口腔矫治器治疗
50、；l3）药物治疗：）药物治疗：l尽管有较多药物治疗的尝试（抗抑郁药），尽管有较多药物治疗的尝试（抗抑郁药），但目前未发现明确有效的药物但目前未发现明确有效的药物llCPAP治疗(continuouspositiveairwaypressure)3.手术治疗l手术治疗是目前治疗手术治疗是目前治疗OSAHSOSAHS的重要手段之一的重要手段之一 。针对针对OSAHSOSAHS患者狭窄阻塞部位的不同，可供选患者狭窄阻塞部位的不同，可供选择各种不同的术式择各种不同的术式：l鼻腔、鼻咽手术：如鼻中隔偏曲矫正术、中鼻道开鼻腔、鼻咽手术：如鼻中隔偏曲矫正术、中鼻道开放术、下鼻甲骨折外移术、腺样体切除术；放术
51、、下鼻甲骨折外移术、腺样体切除术；l口咽腔手术：如悬雍垂腭咽成形术（口咽腔手术：如悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、硬腭）、硬腭截短软腭前移术、软腭射频消融术等截短软腭前移术、软腭射频消融术等l喉咽部手术：如舌根部分切除术、颏前移术、舌骨喉咽部手术：如舌根部分切除术、颏前移术、舌骨悬吊术等悬吊术等l还有激光、电刀、微波、消融手术治疗、上下颌骨还有激光、电刀、微波、消融手术治疗、上下颌骨前徙术和气管切开术等前徙术和气管切开术等l在所有上述手术中以在所有上述手术中以UPPP术开展最为广泛。术开展最为广泛。手术治疗的基本原则手术治疗的基本原则1.强调综合治疗；强调综合治疗；2.解除上呼吸道存在的结构性狭
52、窄因素；解除上呼吸道存在的结构性狭窄因素；3.根据阻塞部位制订手术方案，对于多平面狭窄的根据阻塞部位制订手术方案，对于多平面狭窄的患者可分期手术；患者可分期手术；4.建议对重度患者术前行持续正压通气治疗或气管建议对重度患者术前行持续正压通气治疗或气管切开术。切开术。悬雍垂咽成形术悬雍垂咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）适应证：适应证：1、OSAHS：阻阻塞塞平平面面在在口口咽咽部部，黏黏膜膜组组织织肥肥厚厚致致咽咽腔腔狭狭小小、悬悬雍雍垂垂肥肥大大或或过过长长、软软腭腭过过低低过过长长，扁扁桃桃体体肥肥大大或或IV型中以口咽部狭窄为主者；型中以口咽部狭窄为
53、主者；2、重重度度OSAHS患患者者术术前前行行正正压压通通气气治治疗疗12周周或或气气管管切切开术，病情改善后可手术。开术，病情改善后可手术。3、原发性打鼾、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。原发性打鼾、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。禁忌证：禁忌证：1、气道阻塞不在口咽平面：气道阻塞不在口咽平面：2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不2周；周；3、合并常规手术禁忌证；瘢痕体质合并常规手术禁忌证；瘢痕体质4、严重心、脑血管疾病；严重心、脑血管疾病；5、重叠综合征。重叠综合征。相对禁忌证：相对禁忌证：1、伴有严重低血症的伴有严重低血症的OSAHS
54、患者；患者；2、对发音有特殊要求；对发音有特殊要求；3、过度肥胖者；过度肥胖者；4、年龄年龄65岁以上或小于岁以上或小于18岁。岁。并发症并发症1、出血出血2、上气道梗阻上气道梗阻3、心脑血管意外心脑血管意外4、腭咽关闭不全腭咽关闭不全5、发音异常发音异常6、咽腔狭窄咽腔狭窄七、疗效评定依据七、疗效评定依据、随访时间：近期：、随访时间：近期：6个月个月远期：远期：1年以上年以上、疗效评定依据、疗效评定依据AHISaO(%)症状症状治愈治愈90基本消失基本消失显效显效20和降低幅度和降低幅度50%明显消失明显消失有效有效AHI降低幅度降低幅度50%减轻减轻无效无效幅度降低幅度降低25%无明显变化无明显变化谢谢！
