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1、社区获得性肺炎1炎症与感染炎症炎症（inflammation）l具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应l基本病理变化是变质、渗出、增生基本病理变化是变质、渗出、增生感染（感染（infection）l由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程炎症的常见病因l微生物感染微生物感染l物理因素物理因素 l过敏过敏l缺血缺血 l神经因素神经因素 肺炎(pneumonia)的概念l指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症l病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药
2、物等 肺炎分类l按发生场所按发生场所l按病因分类按病因分类l按解剖分类按解剖分类l按发病机理按发病机理l社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP)l护理院获得性肺炎护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ,NHAP) l监狱囚犯所患肺炎监狱囚犯所患肺炎l细苗性肺炎细苗性肺炎l病毒性肺炎病毒性肺炎l支原体肺炎支原体肺炎l真菌性肺炎真菌性肺炎 l衣原体肺炎衣原体肺炎l立克次体肺炎立克次体肺炎l寄生虫肺
3、炎寄生虫肺炎 l其他其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等l大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎l小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎l间质性肺炎间质性肺炎l吸入性吸入性l继发性继发性l血源性血源性社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP流行病学资料l住院率住院率 17173535l死亡率死亡率门诊病人门诊病人15%住院病人住院病人624%，平均，平均12%入入ICU病人病人 2257%，接近，接近40%CAP病原体国外CAP常见病原体0 05 510101515202025253030肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒肺炎支原体肺炎
4、支原体军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报告）其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株 l青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感
5、嗜血杆菌、需氧革兰肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 l需要住院患者：需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌( (包括厌氧菌包括厌氧菌) )、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒毒l重症患者：重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案)l三
6、兄弟三兄弟肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌l三姐妹三姐妹肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎链球菌耐药情况上世纪上世纪6060年代出现青霉素耐药菌株年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)(PRSP)9090年代以来耐药率迅速上升，美国年代以来耐药率迅速上升，美国PRSPPRSP达达40%40%我国我国9090年代年代PRSPPRSP很低，但近年耐药率迅速上升很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区韩国、日本、香港地区PRSPPRSP流行率达流行率达6080%PRSPPRSP成为全球性
7、问题成为全球性问题PRSPPRSP不仅对不仅对青霉素青霉素耐药，对耐药，对大环内酯类大环内酯类、四环素类、四环素类、SMZ-TMPSMZ-TMP、部分部分头孢菌素头孢菌素、甚至、甚至奎诺酮类奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在耐药，并有交叉耐药，现在PRSPPRSP又称又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)CAP临床特征l咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等l气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征l肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎
8、、脑膜炎等等）肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性典型肺炎与非典型肺炎症状比较l典型肺炎：典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌l非典型肺炎：非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人功能低下的病人 CAP CAP 诊诊诊
9、诊 断断断断CAP诊断目标从临床处理的要求出发，诊断应包括从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标项目标1.是否存在肺炎是否存在肺炎2.病情严重程度的最初评估病情严重程度的最初评估3.确凿的病原微生物学诊断确凿的病原微生物学诊断 CAP诊断依据l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛痰；伴或不伴胸痛l发热发热l肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音 lWBC10109/L或或50%50%；感染性休克或需要使用升压药感染性休克或需要使用升压药4h4h；急性肾衰急性肾衰4h4h内尿量内尿量80m
10、l2mg/dL2mg/dL） 次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率30次次/min；PaO2/FiO2250；胸片显示双侧或多肺叶受累；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压6565岁岁2.2.存在基础疾病或相关状态：存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1 1年年内内CAPCAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良3.3.体征异常：体征异常：呼吸呼吸30/min30/min，脉搏，脉搏120/min120/min，血压，血压12
11、/8kPa12/8kPa，体温，体温4040或或352010WBC20109 9/L/L，或，或3103109 9/L/L，或，或PMN110PMN1109 9/L/L呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 28kPa8kPa、PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2300,6.7kPa6.7kPaScr1.2mg/dLScr1.2mg/dL，或，或BUN20mg/dLBUN20mg/dLHb9g/dLHb9g/dL，或，或Hct30Hct30血浆蛋白血浆蛋白2.5g/L25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养半定量培养检测结果（细菌
12、、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定1.1.确定确定: : 血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+） 肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高4 4倍倍 LPLP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高直接荧光抗体阳性抗体滴度升高2.2.有意义有意义: : 合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌3
13、+3+ 细菌少量生长，但与镜检结果一致细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1 1：3232 LP LP抗体升高抗体升高1 1：320320（ELISAELISA），）， 或间接荧光抗体或间接荧光抗体1 1：5125123. 3. 无意义无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长 不符上述不符上述“确定确定”和和
14、“有意义有意义”条款条款 CAP CAP 治治治治 疗疗疗疗CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）CDCCDC美国疾美国疾美国疾美国疾病控制中心病控制中心病控制中心病控制中心 IDSAIDSA美国美国美国美国感染病协感染病协感染病协感染病协会会会会 CIDS/CTSCIDS/CTS加拿大胸科和加拿大胸科和加拿大胸科和加拿大胸科和感染协会感染协会感染协会感染协会ATSATS大环类大环类大环类大环类多西环素多西环素多西环素多西环素* * 内酰内酰内酰内酰胺类胺类胺类胺类大环类大环类大环类大环类多西环素多西环素多西环素多西环素FQFQ原健康者：大环类原健康者：大环类原健康者：大环类原健
15、康者：大环类有合并症：有合并症：有合并症：有合并症：a.COPDa.COPD抗生素抗生素抗生素抗生素/ /激素激素激素激素(-)(-)大环类大环类大环类大环类b. COPDb. COPD抗生素抗生素抗生素抗生素/ /激素激素激素激素(+)(+)( (呼吸呼吸呼吸呼吸) )喹诺酮喹诺酮喹诺酮喹诺酮 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂- -CS+CS+大环类大环类大环类大环类c. c.吸入吸入吸入吸入阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉克拉克拉克拉+ +大环类大环类大环类大环类原健康者：大环原健康者：大环原健康者：大环原健康者：大环类类类类有合并症：有合并
16、症：有合并症：有合并症： 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环大环大环大环/ /多西环素多西环素多西环素多西环素FQ(FQ(单用单用单用单用) )CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）CDCCDCIDSAIDSACIDS/CTSCIDS/CTSATSATS普通病房：普通病房：普通病房：普通病房： 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环类、大环类、大环类、大环类、FQFQICUICU： 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环类大环类大环类大环类/FQ/FQFQFQ单用单用单用单用 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环类、大环类、大环类、大环类、FQFQ 内酰胺类内
17、酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环类大环类大环类大环类/FQ/FQ代先锋代先锋代先锋代先锋+ +大环类或大环类或大环类或大环类或FQFQ 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环类大环类大环类大环类有合并症有合并症有合并症有合并症 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环大环大环大环类类类类 FQFQ无合并症无合并症无合并症无合并症阿齐阿齐阿齐阿齐或或或或FQFQ无绿脓危险无绿脓危险无绿脓危险无绿脓危险 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环大环大环大环类类类类有绿脓危险有绿脓危险有绿脓危险有绿脓危险 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +FQ/AG+AZ/FQFQ/AG+AZ/FQ疗程
18、l热退或呼吸道症状消失后热退或呼吸道症状消失后35天天l视不同病原体和病情严重性而异视不同病原体和病情严重性而异CAP初始治疗后评价和处理l初始治疗有效（初始治疗有效（484872h72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果养结果l初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院出院无效（无效（72h72h后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化l药物未覆盖致病菌或细
19、菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药l特殊病原体感染特殊病原体感染l并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素l非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)l青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素西环素( (强力霉素强力霉素) )、
20、第一代头孢菌素、新喹诺酮类、第一代头孢菌素、新喹诺酮类( (如左氧氟沙星、如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等司帕沙星、曲伐沙星等) ) l老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类感谢您的阅览感谢您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货】39
