化脓性脑膜炎教学PPT课件

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1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 PurulentPurulentMeningitisMeningitis张张 世世 红红讲课主要内容讲课主要内容 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要

2、表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；液；液；液； 脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分

3、泌不当综合征更进一步加缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿。颅内重脑水肿。颅内重脑水肿。颅内重脑水肿。颅内 压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。 迄

4、今病死率（迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（5 5 1515）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；有后遗症；有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。 对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗致病菌致病菌主要致病菌主要致病菌脑膜炎双球菌、脑膜炎

5、双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎2/3以上以上 - - 病因学病因学病因学病因学 - -不同年龄阶段致病菌不同年龄阶段致病菌l02月：B组溶血链球菌，肠杆菌（大肠杆菌，克雷白杆菌），李氏单胞菌和金黄色葡萄球菌；l2月4岁：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；l大于大于4岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；l脑膜炎双球菌脑膜炎（流脑），冬、春季好发，接种疫苗后发病率。小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎双肺炎双球菌球菌流感杆流感杆菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色

6、金黄色葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明国国内内（1093例）例）1/322%9.1%？1/3国国外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%_- - 病因学病因学病因学病因学 - -特殊人群中致病菌特殊人群中致病菌： 3 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生易发生易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染；发病率高的原因：发病率高的原因：免疫力低下：免疫力低下： 以以Ig为例为例新生儿新生儿3月月1岁

7、岁IgM050%70%IgG60%70%（母供）（母供）最低最低60%屏障功能差屏障功能差： 如如BBB BBB 生后生后生后生后3 3 3 3月发育，月发育，月发育，月发育，1 1 1 1岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。- - 病因学病因学病因学病因学 - -病原菌入侵途径病原菌入侵途径（1）血源性播散；血源性播散；（2）邻近感染组织直接扩展；邻近感染组织直接扩展；（3）脑脊液与外界交通；脑脊液与外界交通；（4）经静脉逆行感染；经静脉逆行感染；（5）直接经脑脊液通路感染。直接经脑脊液通路感染。- - 病因学病因学病因学病因学- -血源性（绝大多数）血源性（绝大多数）:

8、 : 最常见的途径是通过最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿免疫防御功血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿免疫防御功能降低时，细菌穿过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多能降低时，细菌穿过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户脐部也常是感染的侵入门户;邻邻近近感感染染扩扩散散: :如如中中耳耳炎炎、乳乳突突炎炎等等，扩扩散散波波及及脑脑膜膜;异异常常通通道道直直接接入入侵侵: :如如颅颅骨骨骨骨折折、皮皮肤肤窦窦道道或或脑脑脊脊 髓髓 膜膜 膨膨 出出 ， 细细 菌菌 可可 因因

9、 此此 直直 接接 进进 入入 蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 。 复发性脑膜炎最常见的原因l脑脊液漏和先天性皮肤窦道等，显性或隐性鼻漏多见，耳漏则少见。若存在鼻漏，可有下列现象：（1）喉部咸味；（2）与体位有关的鼻液增多；（3）嗅觉丧失。 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿; ; ;

10、 ; 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 并发症及后遗症的病理学：并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性）脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等）- - 病理病理病理病理 - - 脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系 硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）； 脑积水：脑积水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍侧脑室侧脑室室间孔室间孔

11、第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图 颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经临床表现非特异性感染中毒表现中枢神经系统的表现非特异性感染中毒表现非特异性感染中毒表现l发病呈急性或暴发性。l发病前常有其他系统的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎；其他常见的注意点还有蜂窝织炎、鼻窦炎、肺炎、中耳炎和化脓性关节炎；面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性脑膜炎。l高热，疲倦，关节肌肉疼痛，食欲不振，喂养困难，精神高热，疲倦，关

12、节肌肉疼痛，食欲不振，喂养困难，精神萎靡，皮疹，血压萎靡，皮疹，血压，皮肤出血点、瘀斑。，皮肤出血点、瘀斑。l婴幼儿可仅表现易激，凝视，面色发灰，呼吸节律异常。婴幼儿可仅表现易激，凝视，面色发灰，呼吸节律异常。 年龄越小，发病率越高；年龄越小，发病率越高；1岁以下岁以下 占占1/22/3；中枢神经系统的表现1、脑膜刺激征脑膜刺激征:颈项僵直或强直、 Kernigs、Brudzinski征阳性，脑膜炎的重要体征。幼婴及新生儿不明显； Kernig征征：检查时病人需仰卧，屈膝状态下，被动屈曲患者的髋关节至90o，然后再将握住患者的小腿，将屈曲的膝关节慢慢伸直，若不能达到135o时为阳性。Brudz

13、inski征征：也称作颈背征颈背征（napeofthenecksign）。当患者仰卧时，被动屈曲患者的颈部，阳性表现是患者的髋关节和膝关节的屈曲。化脓性脑膜炎患者表现颈强直者可达80%。中枢神经系统的表现、颅内压增高表现颅内压增高表现：头痛、呕吐、血压头痛、呕吐、血压、心率、心率、脑疝。脑疝。 幼婴及新生儿幼婴及新生儿由于囟门未闭合，颅压高的表现较晚，可有 尖叫、皱眉、摇头、打头，查前囟饱满紧张、颅缝分离。细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系统症状和体征时，应考虑和鉴别以下情况：脑皮质血管炎性改变和闭塞；癫痫发作；硬膜下积脓或脑脓肿；视乳头水肿；脑血管意外；颅神经麻痹（以外展神经和面神经多

14、见）。 中枢神经系统的表现其他其他：意识障碍意识障碍：较常见，表现为谵妄、嗜睡、意识模糊甚至昏迷等，并可出现烦躁不安、易激惹、迟钝等精神症狀。 部分可有肢体瘫痪肢体瘫痪，限局性神经限局性神经系统症状体征系统症状体征如、颅神经受累。可有部分性或全身性惊厥惊厥。亦可亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。 3个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不 典典型型：体温或、不升，或正常；颅内压不明显，婴幼儿仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；惊厥不典型：可有面部或肢体局灶抽动、肌阵挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作；脑膜刺

15、激征不明显。新新生生儿儿脑脑膜膜炎炎易感因素有男婴、早产、产程延长和早破水的婴儿、母亲患感染性疾病，婴儿出生时获得感染，于生后几天发病。- - 临床表现临床表现临床表现临床表现 - -注意事项l反射亢进和踝阵挛上运动神经元疾患；l恒定的一侧性反射缺失或亢进有定位意义；l病理反射：Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征等锥体束损害；但但正常2岁小儿Babinski征阳性，多表现为拇指背伸但少有其他脚趾的扇形分开。l急性期发现视乳头水肿可能合并脑脓肿，硬膜下积液，静脉窦阻塞。.辅助检查l1.周围血液的检查l（1）周围血象：白血球增高和核左移，红血球沉降率增高。

16、l（2）血培养：应作为常规检查。若对常见的病原菌感染，血培养的阳性率可高达75%。高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，于采取血标本后应立即开始抗生素治疗，无需等待培养的结果，也无需等待头颅CT或MRI的结果。腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。.辅助检查l腰穿和脑脊液检查l影像学检查头颅CT或MRI检查用于细菌性脑膜炎的目的不是直接提供诊断性证据。其实用价值是在疾病早期用于鉴别诊断；疾病后期，特别是出现视乳头水肿和神经局限性体征等并发症时可用以协助确定原因。CT和MRI常见的表现有脑膜增强、脑积水，多为交通性、弥散性脑水肿，静脉窦血栓形成，硬膜下积液或积脓，脑脓肿等

17、。 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化

18、物寻找病原菌寻找病原菌：涂片涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）- - - - 诊断诊断诊断诊断 - - - -腰穿l决定腰穿应特别慎重，为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。l腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。l腰穿禁忌证1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。l当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180毫米水柱).2O或4050滴.min）。若压力不高，可令

19、助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。脑脊液的细胞计数l脑脊液白细胞计数增高，典型的表现是白细胞高于1000/mm3但低于1万/mm3。l当白细胞计数超过5万/mm3时，应考虑脑脓肿破裂的可能。l婴幼儿细菌性脑膜炎时，脑脊液白细胞计数常不甚高，但是分类以多核细胞为主。l未经治疗的细菌性脑膜炎早期，90%的脑脊液都表现多核白细胞增高突出；但是当疾病进一步发展和抗生素治疗开始

20、后，脑脊液将转为单核细胞增高突出。l但有少数，特别是不全治疗患者从疾病开始脑脊液就表现淋巴细胞增高突出。脑脊液的蛋白含量l脑脊液蛋白含量一般超过50mg/dl，但很少超过500mg/dl。l脑脊液的糖含量脑脊液的糖含量一般低下，低于血糖的40%（同时采集的血清标本）。穿刺外伤时脑脊液化验值的校正l常用的公式是为：脑脊液中每存有700/mm3红血球，则需从白血球总数中减去一个白细胞（WBC：1/700）；脑脊液中每存有1000/mm3红血球，则需从蛋白总含量中减去1mg/dl的蛋白（蛋白：1/1000）。 几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液压压力力(mmH2O）外外观观白细胞数白细胞数(个

21、个/106）Pandy试试验验蛋蛋白白(g/L）糖糖(mmol/L）其它改变其它改变正正常常1801.76Kpa清清100.20.42.84.5氯化物氯化物110120mmol/L化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎高高米汤米汤样样数百数数百数万万,多核为多核为主主+明显增高明显增高明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核性脑膜炎脑膜炎高或较高高或较高毛玻毛玻璃璃数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+明显增高明显增高（通常（通常1克克以上）以上）减减少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低病毒性病毒性

22、脑、脑脑、脑膜炎膜炎正常或较正常或较高高清、清、或不或不太清太清正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主+正常或稍正常或稍增加增加正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜炎炎高高不太不太清清数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+增多增多（通（通常常1克以上）克以上）减减少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。感染中感染中毒性脑毒性脑病病正常或稍正常或稍高高清清正正常常或或+正常或稍正常或稍高高正正常常不同致病菌化脑的发病倾向性：不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点脑膜炎双球

23、菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发发流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3 3岁，秋冬季多岁，秋冬季多其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。 鉴别诊断鉴别诊断- - - - 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 - - - -鉴别诊断鉴别诊断l与其他脑膜炎等鉴别lll病毒性脑膜、脑炎病毒性脑膜、脑炎l此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞数每毫升十余个至数百个，早期多核细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些

24、病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM，乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鉴别结核性脑膜炎结核性脑膜炎l起病多较缓慢，常先有12周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样，有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200300106/L，偶尔超过1000106/L，单核细胞占70%80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达13g/L，脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻

25、找结核菌等以协助诊断。对高度怀疑而一时不易确诊的病人，应给予抗痨药物以观察治疗反应。隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎l其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重。确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长脑脓肿脑脓肿l一般脑脓肿起病较缓慢，有时有了发局症状，脑脊液压力增高明显，细胞数正常或稍增加，蛋白略高。当脑脓肿向喜气洋洋网膜下腔或脑室破裂时，可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查，有助进一步确诊。感染中毒性脑病感染中毒性脑病l系急性感染及毒素所引起的一般脑部症状反应，多因脑水肿所致，而非病原体直接

26、作用于中枢神经系统，故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷，可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液仅压力增高，其他改变不明显 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗一般处理一般处理保持呼吸道通畅、降温，控制癫痫发作，特别注意的是维持电解质的平衡，低钠可加重脑水肿；积极抗颅内压增高和抗休克；若出现血管内凝聚现象时应及时给予肝素化治疗等。血化验和培养应即刻采取，随后保留输液通路；应做急症头颅CT检查，以排除颅内占位病变；随后立即行诊断腰穿。适当的抗生素，从开始（血培养后）就应立即给予；等待影像学

27、和脑脊液化验结果后再开始抗生素治疗是不恰当的。控制感染控制感染 治治疗疗原原则则：尽尽早早治治疗疗、针针对对病病原原、静静脉脉给给药、剂量要足、疗程要够。药、剂量要足、疗程要够。 抗生素：抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内内浓浓度度高高，副副作作用用小小。应应选选用用易易于于透透过过血血脑脑屏屏障障的的药药物物，使使脑脑脊脊液液中中抗抗生生素素浓浓度度超超过过抑抑菌菌浓浓度度10倍以上。并要注意给药方法及用药剂量倍以上。并要注意给药方法及用药剂量- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -抗生素的选择抗生素的选择l一般讲，三代头孢菌素（cephalo

28、sporins）如头孢噻肟或头孢曲松是首选。因为三代头孢菌素抗菌谱广，l另外流感杆菌和肺炎链球菌多对青霉素，氨苄西林（ampicillin）和阿莫西林（amoxicillin）产生抗药性。若肺炎链球菌对头孢菌素抗药时应增加万古霉素和利福平。l若高度怀疑脑膜炎球菌感染时，氨苄西林和青霉素仍可使用。若对青霉素和头孢菌素都抗药时，氯霉素是首选替代药物。l李司忒菌感染患者若对青霉素过敏，可选用TMP/SMX（trimethoprim/sulfamethoxazole，甲氧苄啶/磺胺甲饿噁唑）；lB组链球菌感染使用氨基糖苷类制剂有协同作用。l革兰阴性菌脑膜炎一般使用三代头孢菌素，如疑为绿脓杆菌感染应加用

29、氨基糖苷类制剂，或使用氨曲南（aztreonam）。对高度耐药菌株的三线药物包括氟喹纳龙（fluoroquinolones）。l亚胺培南（Imipenem）可诱发癫痫发作，脑膜炎患者最好不用。l治疗2448小时后必须复查腰穿以判断治疗的有效性。常见病原菌选药常见病原菌选药:首选抗生素首选抗生素: 头孢三代类头孢三代类 (单用一种单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/（kgd），日分，日分4次。次。 疗效特点：透过疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效，24h使使CSF无菌。无菌。头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、头胞三嗪（头胞

30、曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分），日分12次。次。 疗效特点：同上疗效特点：同上 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。流感杆菌可单用氨苄青霉素。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -备选抗生素类：青霉素青霉素+氯霉素：氯霉素： 青霉素青霉素 3040万万U/（kgd），日分），日分34次；次； 氯霉素氯霉素 80100mg/（kgd），日分），日分34次。次。头胞噻甲羧肟（复达欣，头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分，日分3次；次； 价昂贵。价昂贵

31、。头胞呋肟（西力欣，头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分，日分3次；次； 使使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - - - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -疗程：疗程：脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7 7 7日；日；日；日；肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌1010101014 14 14 14 日；日；日；日；流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌7 7 7 710101010日。日。日。日。其它特殊病原菌选药其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌

32、选药：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/（kgd），日分34次；万古霉素：万古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分，日分4次。次。 疗程：单用或合用，疗程：单用或合用，3周。周。大肠杆菌大肠杆菌选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨氨基糖甙类；基糖甙类；疗程：疗程：3周或更长。周或更长。B族溶血性链球菌：族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。病原未明：病原未明： 按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程23周。周。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -疗效评估疗

33、效满意时：体温多在天左右，症状，细菌消失，细胞数及生化指标均有好转；此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数数少于20106/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常,一般情况下，完全达到这些标准，少需810天，多则需1月以上，平均23周左右。对症及支持治疗对症及支持治疗 保证热量及水分： 水分供给：6080ml/（kgd） 颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次），q.46.h脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：旨在预防神经系统后遗症如耳

34、聋等，可于应用抗生素以前或同时应用类固醇治疗，但其疗效尚未完全肯定； 如地塞米松0.30.5mg/（kgd） - - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -l控制惊厥：频繁惊厥必须控制，以免发生脑缺氧及呼吸衰竭。其中最常见的原因是颅内压增高和低钙。除用脱水药降低颅压，常规补钙外，对症治疗采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等药物抗惊厥，亦很必要l抢救休克及DIC。l纠证低钠血症:确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L，若仍不能纠正，可再给36ml/kg。同时应限制入量，每日800900ml/m2，给液成分与一般维持液相同。由于大量应用钠盐，必然增加钾和钙离子的丢失，必须

35、注意补充细菌性脑膜炎的并发症和治疗细菌性脑膜炎常合并多种神经系统并发症，常见的有：（1）颅神经麻痹：见于10%20%的病人，特别是脑膜炎球菌性脑膜炎患者。最常累及的是动眼神经，滑车神经、外展神经、面神经和耳蜗神经。流感杆菌脑膜炎患儿最易发生第8颅神经损害，而出现感觉神经性耳聋。多数颅神经损伤可望于脑膜炎痊愈后几周恢复，但也可成为永久性残疾，特别是前庭耳蜗的损害。（2）癫痫发作：20%30%脑膜炎患者有癫痫发作。原因是多方面的，包括局限性脑损伤，发热，低血糖，电解质紊乱（如低血钠），脑水肿和药物的神经毒性如青霉素和亚胺培南（imipenem），特别是在患者肾功能不全时，大剂量应用更易出现。癫痫发

36、作在疾病后期，脑膜炎经处理已控制的情况下出现，则意味着患者存有继发性并发症，诸如抗利尿激素分泌不良综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH），脑血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成，若脑膜炎造成脑组织损伤，其癫痫发作可于脑膜炎后长期发作。细菌性脑膜炎的并发症和治疗l（3）急性脑水肿：细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高，严重时可导致脑疝。但脑膜炎的脑疝发生率极低，多见于诊治被延误的病例，颅内压增高必须积极处理，如给予高渗脱水剂，抬高头部，过度换气和必要时脑室外引流，目的是维持足够的

37、脑灌注压在70mmHg以上，必须监测血清电解质，因为脑膜炎患者易患SIADH，出现低血钠而加重脑水肿。l（4）其他：脑血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成甚或破裂。长期的后遗症除神经系统功能异常外，10%20%的患者还可出现精神和行为障碍以及认知功能障碍。少数儿童患者还可遗留有发育障碍。l硬膜下积液少量自行吸收硬膜下积液少量自行吸收;硬膜下积脓时均应穿硬膜下积脓时均应穿刺放液刺放液,开始每日或隔日穿刺开始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，次。每次放液量，每侧以少於每侧以少於30ml为宜，两侧总量一般不超过为宜，两侧总量一般不超过60ml。12周后酌情延长穿刺间隔时

38、间，减少穿周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，刺次数，直到症状消失直到症状消失;进行局部冲洗，并注入适当抗生进行局部冲洗，并注入适当抗生素（剂量参考鞘内注射药量）及地塞米松素（剂量参考鞘内注射药量）及地塞米松1mg/次次;34周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：安定、周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：安定、鲁米那等鲁米那等;l脑室脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及

39、脑积水病儿，采用高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压减压.预后预后l与化脑预后有关的因素是：患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重，治疗早晚，有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达65%75%，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%25%，且易于复发、再发。 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现；化脓性脑膜炎

40、的主要临床表现； 3月以下幼婴儿化脑的表现特征；月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点复习要点谢谢!明天见明天见!Mollaret氏脑膜炎少见，以良性复发为其特征，详见肺炎球菌脑膜炎。小儿腰穿简单固定方法小儿腰穿简单固定方法方法：取一旧床单纵向折叠成宽约20cm30cm左右、长度不变的布绳。然后将折叠好的床单放置于床边。使患儿侧卧于床单正中，将床单一头自肩部挽出，一头自蝈窝处挽出，然后固定好患儿体位，将两头打一活结即可。小儿腰穿是儿科常用的一种

41、方法。但做腰穿时患儿往往因惧怕疼而不合作，给腰穿带来很多不必要的麻烦。以往腰穿时的固定模式是患儿侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，躯干呈弓形，由助手在术者对面用一手挽患儿头部，另一手挽双下肢蝈窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，但当遇到年长儿或体质较为健硕的患儿不合作时，往往导致穿刺失败。另外对于病情危重的小儿，尤其是新生儿，由于是一侧固定颈部，常因用力过大导致颈部过度弯曲影响呼吸出现呼吸困难、窒息等，使病情进一步恶化。而此法因是固定在肩部，故可避免上述情况的发生，可较为稳定地固定患儿，使患儿不能轻易活动，当进针进针深度深度1mmkg-1而仍未而仍未到硬膜外腔时提示进针角度不对或进针点

42、偏离了中线位置5,需及时调整进.十岁以下小儿腰穿后头痛的发生率很低脑脑和和脊脊髓髓的的侧侧面面模模式式图图 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可能有休克可能有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高急性颅压增高表现表现头痛、呕吐、血头痛、呕吐、血压压、心率、心率脑疝、脑疝、尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离、摇头、缝分离、摇头、打头打头脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明显不明显