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1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 临床诊治预案临床诊治预案河南省漯河市中心医院急救中心 冯 亚 民河 南 省 人 民 医 院 急 救 中 心 李 树 林1一、预案制定背景一、预案制定背景 农药中毒在我国的现状l县县级级水水平平农农药药中中毒毒占占死死因因第第二二位位，农农村村地区占死因首位地区占死因首位 lAOPP占农药中毒占农药中毒8090l相当相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会患者到达医院已失去抢救机会l基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序l大大医医院院AOPP患患者者少少见见，而而基基层层医医院院AOPP多见多见,但缺乏技术但缺乏技术2 l应用阿托品为
2、主抢救应用阿托品为主抢救AOPP技术技术 l 胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范 l阿托品阿托品 缺乏抗缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用，样受体作用和抗中枢治疗作用，l阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，l 阿托平的不适当应用导致死亡者高达阿托平的不适当应用导致死亡者高达67.8，一、预案制定背景一、预案制定背景 AOPP临床救治现状3一、预案制定背景一、预案制定背景 国外国外AOPP临床救治预案临床救治预案l2002年年Michael Edd
3、leston等在等在Sri Lanka北北部中央省开展了部中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研临床救治的循证医学研究究l主要通过预案对主要通过预案对AOPP进行规范化治疗进行规范化治疗l强调对病情进行详细观察记录调整强调对病情进行详细观察记录调整阿托品阿托品用量用量l对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范了规范l问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题4一、预案制定背景一、预案制定背景 盐酸戊乙奎醚（长托宁）临床特点盐酸戊乙奎醚（长托宁）临
4、床特点l能同时作用于外周和中枢神经系统的优能同时作用于外周和中枢神经系统的优点点 l 能同时作用于能同时作用于M、N样受体样受体 l 对对M受体亚型受体亚型 选择性选择性 l治疗的安全性治疗的安全性 l半衰期长，使临床用药、病情观察、护半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行理更简便、易行l长托宁取代阿托品的必然性长托宁取代阿托品的必然性5一、预案制定背景一、预案制定背景 AOPP传统疗法与新技术传统疗法与新技术l阿托品抢救治疗阿托品抢救治疗AOPP思维定势思维定势l 为了尽快控制为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用来的毒副作用l对血液净化技术、
5、肟类复能剂、安定等应用临对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位床理解不到位l对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用l由于担心由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁品与长托宁混合应用混合应用而干扰新药临床性能观察而干扰新药临床性能观察6二、长托宁抢救二、长托宁抢救AOPP技术技术l是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物物l规范洗胃、血液灌流等技术规范洗胃、血液灌流等技术l呼吸道管理和基础生命支持呼吸道管理和基础生命支持l改善和平衡内环境改善和平衡内环境l强调院前及院内急救措施强调院
6、前及院内急救措施 7三、三、AOPP的诊断与病情评估的诊断与病情评估l诊断（根据诊断（根据GB7794-87相关诊断标准相关诊断标准 ） 病史：明确的中毒病史病史：明确的中毒病史 症状：症状：M样、样、N样和样和CNS症状；症状； 实验室检查：实验室检查：AchE活力测定活力测定l病情分级：轻、中、重三级病情分级：轻、中、重三级l每一级诊断必须包含：每一级诊断必须包含： （1）临床症状）临床症状 （2）全血）全血AchE活性程度。活性程度。 8三、三、AOPP的诊断与病情评估的诊断与病情评估lAOPP病情评估：病情评估： (1) 一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致一般情况下胆碱酯酶活力与中
7、毒程度相一致 (2) 早期中毒症状重患者，应以早期中毒症状重患者，应以临床症状临床症状作为用药依据，作为用药依据，抓住最佳抢救时间抓住最佳抢救时间 (3) 后续治疗中应以后续治疗中应以临床症状临床症状和和胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力评估病情评估病情l目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟分钟后才能得出结果。后才能得出结果。l胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。影响胆碱酯酶测试结果。9四、早期长托宁及氯解磷定的应用四、早期长托宁及氯解磷定的应用l长托宁：轻度中毒长托宁：轻度
8、中毒 12mg im 中度中毒中度中毒 24mg im 重重度中毒度中毒 46mg iml氯解磷定：轻度中毒氯解磷定：轻度中毒 1.0 im。 中、重度中、重度 1.0 im 后应再给后应再给1.0 iv ，l用药方法：用药方法： 一般情况下长托宁选用低限量，通常一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟分钟后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加12mg 10五、危重五、危重AOPP早期其他抢救措施早期其他抢救措施l及时清理呕吐物及时清理呕吐物 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 l标准标准CPR 再处理并发症的同时，均应常规应用再处理并发症的同时，均应常规应
9、用长托宁及胆碱酯酶复能剂长托宁及胆碱酯酶复能剂11六、阿托品化与六、阿托品化与“长托宁化长托宁化”l阿托平化与长托宁化概念阿托平化与长托宁化概念l阿阿托托平平化化：主主要要包包括括瞳瞳孔孔扩扩大大、颜颜面面潮潮红红、皮皮肤肤无无汗汗、口口干干、肺肺部部罗罗音音消消失失、心心率率增增快快等等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。l长托宁化：长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干肺部罗音消失、皮肤干燥、口干l区区别别点点：瞳瞳孔孔扩扩大大、心心率率增增快快不不作作为为长长托托宁宁化化指标指标12七、长托宁化后药物应用七、长托宁化后药物应用l轻度中毒：
10、轻度中毒：1mg.q8-12h.im。l中度中毒：中度中毒：1mg.q6-8h.im.l重度中毒：重度中毒：12mg.q4-8h.iml药物减量：上述患者出现明显烦躁不安药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间时可逐渐延长给药时间l停药指标：当患者全血停药指标：当患者全血AchE大于大于70并并维持一天，可停药留观一天后出院。维持一天，可停药留观一天后出院。13七、长托宁化后药物应用七、长托宁化后药物应用l在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁12mg,并密切注意病情变化并密
11、切注意病情变化l若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁即肌注长托宁2mg，并应详细观察病情变化，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁若症状改善不明现，应再追加长托宁2mgl在治疗过程中应全程监测全血在治疗过程中应全程监测全血AchE变化变化l在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的较安全的 14七、长托宁化后药物应用七、长托宁化后药物应用l在应用长托宁过程中，其用量以及用药在应用长托宁过程中，其用量以及用药频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相关
12、，也可能与血液灌流等其他抢救措施关，也可能与血液灌流等其他抢救措施相关。相关。l在抢救在抢救AOPP过程中，应牢固树立长托宁过程中，应牢固树立长托宁的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的辨正关系，掌握好两者用量之间的相的辨正关系，掌握好两者用量之间的相关性和时效性关性和时效性 15八、氯解磷定应用问题八、氯解磷定应用问题l应用原则：早期、快速、足量应用原则：早期、快速、足量l首次应用：足量原则。轻度中毒一般首次应用：足量原则。轻度中毒一般1.0 im。中、重度中毒则可静脉追加中、重度中毒则可静脉追加1.01.5l后续应用：中、重度中毒患者一般情况应后续应用：中、
13、重度中毒患者一般情况应1.0.im.q6-12h持续持续23天（对抗皮肤、消化天（对抗皮肤、消化道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）l每天每天4.06.0分次肌注是安全的分次肌注是安全的16九、口服中毒的洗胃与导泻九、口服中毒的洗胃与导泻l洗胃注意点洗胃注意点：（1）生命体征稳定及基础生命支持下进行）生命体征稳定及基础生命支持下进行（2）必须应用电动洗胃机洗胃）必须应用电动洗胃机洗胃（3）每次注入水量原则不超过每次注入水量原则不超过300ml（4）洗洗胃胃程程度度以以洗洗出出液液清清并并且且无无农农药药味味为为止止，洗胃用水总量原则上不应少于洗胃用水
14、总量原则上不应少于20000ml（5）在在未未明明确确有有机机磷磷农农药药种种类类时时应应用用清清水水洗洗胃胃是安全的是安全的（6）洗洗胃胃结结束束后后可可经经洗洗胃胃管管灌灌入入医医用用炭炭，并并再再灌入灌入20甘露醇甘露醇250ml导泻导泻 17九、口服中毒的肠道通畅九、口服中毒的肠道通畅l后续治疗中促使患者早排大便的重要性后续治疗中促使患者早排大便的重要性l口服导泻药物选择口服导泻药物选择l使其在使其在24h内排出大便，并保持前内排出大便，并保持前48小时小时内每天内每天13次大便。但要注意保持患者次大便。但要注意保持患者内环境平衡。内环境平衡。l早期进食（尤其是含粗纤维食物），以早期进
15、食（尤其是含粗纤维食物），以利大便排除利大便排除 18十、急诊血液净化技术十、急诊血液净化技术l急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液虑过（急诊持续血液虑过（CBP) l对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段物时可作为一项非特异治疗手段l对阿托品中毒患者有条件时可行对阿托品中毒患者有条件时可行HP 19十、急诊血液净化技术十、急诊血液净化技术l急诊血液灌流时应注意以下几方面急诊血液灌流时应注意以下几方面： (1)早期早期 (2)生命体征稳定生命体征稳定 (3)
16、深静脉置管行灌流术深静脉置管行灌流术 (4) 严密观察生命体征变化严密观察生命体征变化 (5)对烦躁患者可用地西泮对烦躁患者可用地西泮1020mg静注，静注， (6) 抗凝技术抗凝技术 (7)注意一些少见并发症的发生和处理注意一些少见并发症的发生和处理 20十一、十一、AOPP早期危及生命状况的处理早期危及生命状况的处理 l胆碱能危象：胆碱能危象：（1）及时合理应用长托宁及氯解磷定）及时合理应用长托宁及氯解磷定（2）对烦躁不安者；地西泮）对烦躁不安者；地西泮10mg静注静注（3）及时清理呼吸道分泌物）及时清理呼吸道分泌物 （4）做好直视气管插管准备；）做好直视气管插管准备；（5）对对症症状状改
17、改善善不不佳佳者者给给予予急急诊诊血血液液灌灌流流、换血或输入新鲜血；换血或输入新鲜血；21十一、十一、AOPP早期危及生命状况的处理早期危及生命状况的处理l中间综合症（中间综合症（IMS）：）：（1）早期识别早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力个别有吞咽费力（2）出现呼吸困难时其症状已较明显）出现呼吸困难时其症状已较明显（3）呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼）呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸吸 （4）对重症患者，可行气管插管或气管切开机）对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅助呼吸械辅助呼吸（5）对烦躁患者可常规给予地西泮）对烦躁患者
18、可常规给予地西泮10mg静脉注静脉注射或肌注射或肌注 22十二、对已用阿托品治疗后的长托宁应用十二、对已用阿托品治疗后的长托宁应用l目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多l仔细观察阿托品化指标仔细观察阿托品化指标l对未达阿托品化患者立即给予长托宁对未达阿托品化患者立即给予长托宁12mg.im，对已达阿托品化患者给予对已达阿托品化患者给予1mg.im。并密切观察长托宁化指标并密切观察长托宁化指标l对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给予长
19、托宁治疗予长托宁治疗23十三、其他药物治疗十三、其他药物治疗l地西泮地西泮（1）改善中毒症状，对改善中毒症状，对AOPP有治疗和保护作有治疗和保护作用用（2）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻预防和减轻IMS（3）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定施，对气管插管患者有利于导管位置的固定 24十三、其他药物治疗十三
20、、其他药物治疗l纳络酮纳络酮（1）阿片受体拮抗剂）阿片受体拮抗剂（2）对抗）对抗急性中毒时脑内产生大量急性中毒时脑内产生大量内非肽，内非肽，减轻中毒症状减轻中毒症状（3）对患者神经系统有保护作用，减轻和防止）对患者神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤大脑损伤（4）对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重）对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重的负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况的负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况（5）清除氧自由基，预防）清除氧自由基，预防MODS发生发生25十三、其他药物治疗十三、其他药物治疗l阿托莫兰阿托莫兰（1）具有多种酶的激活作用，加强组织、）具有多种酶的激活作用，加强组织、细
21、胞代谢细胞代谢（2）提高机体对低氧代谢的承受能力）提高机体对低氧代谢的承受能力（3）降低和解除有机磷农药的毒性作用）降低和解除有机磷农药的毒性作用（4）清除氧自由基，预防）清除氧自由基，预防MODS（5）保护组织器官，尤其肝脏功能保护组织器官，尤其肝脏功能26十三、其他药物治疗十三、其他药物治疗l麝香注射液麝香注射液 （1）纯中药制剂）纯中药制剂（2）豁痰开窍、醒脑安神豁痰开窍、醒脑安神（3）对）对CNS的双向作用的双向作用（4）解毒作用）解毒作用27十四、抢救流程十四、抢救流程院院院院前前前前抢抢抢抢救救救救高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉
22、通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时，给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时，给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时，给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时，给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停患者给予标准心跳呼吸骤停患者给予标准心跳呼吸骤停患者给予标准心跳呼吸骤停患者给予标准CPRCPR 烦躁不安患者给予地西泮烦
23、躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮1010mgmg静注静注静注静注 28十四、抢救流程十四、抢救流程院院院院 内内内内 抢抢抢抢 救救救救测测测测AchEAchE（全血、定期）全血、定期）全血、定期）全血、定期） 酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定 洗胃洗胃洗胃洗胃 重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊HPHP EICUEICU病房监护观察病房监护观察病房监护观察病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介
24、质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、血常规、血常规、血常规、ECGECG 高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 麝香注射液、阿托莫南等麝香注射液、阿托莫南等麝香注射液、阿托莫南等麝香注射液、阿托莫南等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便 29治疗中特别点治疗中特别点 l熟练快速的气管插管技术是解决危重症的关键；熟练快速的气管插管技术是解决危重症的关键；l地西泮的合理应用是保证抢救治疗措施顺利进地西泮的合理应用是保证抢救治疗措施顺利进行的重要手段；行的重要手段；l合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施；合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施；l定期的定期的AchE检查是调整抗胆碱药及复能剂的检查是调整抗胆碱药及复能剂的重要依据之一；重要依据之一；l口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征；口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征； 3031
