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1、内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略充分性指标与标准充分性指标与标准腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。何谓腹膜透析充分？目前公认的CAPD透析充分性标准为 ：尿素清除指数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和
2、液体平衡状况等指标进行综合评估。充分性指标与标准项目项目充分性标准充分性标准综合评估综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2 /L 2 ）； iPTH维持在150300 pgmL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总KtVurea1.7
3、肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m2充分性指标与标准内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（一）临床状态的评估（一）临床状态的评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估生化检测：透析开始后第1个月和以后每6个月测定1次血清
4、白蛋白、前白蛋白、每13个月检测红细胞和血红蛋白。当血清白蛋白 35g/L或前白蛋白300 mg/L，应注意存在营养不良。 充分性评估由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。主观综合性营养评估主观综合性营养评估 （SGA CANUSA study ）内容内容严重严重轻轻-中度中度正常正常1体重变化：体重变化： 6月以来的体重月以来的体重= kg 2周以来体重下降周以来体重下降%：（：（10%，重度），重度）1 23 4 56 72饮食变化：饮食变化： 有无饮食限制有无饮食限制 持续时间持续时间 类型：接近固体类型：接近固体 流食流食 低热量
5、液体低热量液体 绝食绝食1 23 4 56 73皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度1 23 4 56 74肌肉消耗程度肌肉消耗程度1 23 4 56 7充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估主观综合性营养评估（SGA）改良后的SGA （4项7分模式）：4项体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分级A 营养良好： 评分以6、7分为主或近期有明显变化B 轻中度营养不良：评分以35分为主C 严重营养不良：评分以12分为主简便、有效、经济、无创透析开始后第1个月和以后每6个月评估1次充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估标准化的蛋白氮呈现率
6、（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值1.0g/kg/d。每36个月检测一次。标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入(DPI) nPCR g(kg.d) = 10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想体重 DPI应达到1.0-1.2g/kg/d 人体测量 ：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。残肾腹膜总尿素清除指数 K代表溶质清除率、T代表治疗时间、V代表溶质分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评
7、估残肾腹膜总肌酐清除率残肾残肾GFRGFR为为1ml/min1ml/min时，约等于每周肌酐清除率时，约等于每周肌酐清除率10L10L，因而计算肌酐清除，因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。率不要忽视残肾肌酐清除率。( L/W)充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估总 Kt/V 和总 Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。溶质清除状况的评估时机: 建议在开始透析后每6个月测定1次总 Kt/V 和总 Ccr。充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估内容提要充分性指标与
8、标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少（一）患者方面（一）患者方面透析不充分的原因腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足（二）透析方案（二）透析方案透析不充分的原因内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。提高透析充分性的策略（一）透析处方个体化（一）透析处方个体化在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、
9、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。 一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。 提高透析充分性的策略（二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能残肾 GFR为1mL/min时,约等于每周肌酐清除率10L。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。 根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用 高渗透析液追求过分超滤禁用肾毒性药物及时控制各种感染ACEI、ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用复方-酮酸片对残肾功能有保护作用使用生物相容性高的透析液（二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能提高透析充分性的策略腹膜平衡
10、试验（PET）的测定标本采集 1.前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。2.准备2.5%腹透液2L，加温至体温。3.患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。4.患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹透液以每分钟 200ml的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略5.在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本：从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。消毒加药口。用注射器再抽出10ml透析液，测
11、定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml灌回腹腔。留存标本并作标记。腹膜平衡试验（PET）的测定标本采集 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略6.腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。8.摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。9.测定引流量。腹膜平衡试验（PET）的测定标本采集 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐矫正
12、因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正因子。矫正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)葡萄糖矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡试验（PET）的测定标本检测 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。 腹膜平衡试验（PET）的测定计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略D/Pcr = 0、2、4小时透析液矫正肌酐值/血肌酐校正值测定点 A（0小时）= Dc
13、r1/Pcr测定点 B（2小时）= Dcr2/Pcr测定点 C（4小时）= Dcr3/Pcr腹膜平衡试验（PET）的测定计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略其中，Dcr为透析液中矫正肌酐值；Pcr为血肌酐浓度。D/D0 = 2、4小时透析液葡萄糖含量/0小时透析液葡萄糖含量测定点 D（0小时）= PET1/ PET1测定点 E（2小时）= PET2/ PET1测定点 F（4小时）= PET3/ PET1腹膜平衡试验（PET）的测定计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略 其中，PET代表透析液中
14、葡萄糖的浓度。高转运低转运根据腹膜平衡试验（PET）分为四种类型： （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略高平均转运低平均转运不同腹膜转运功能与透析方式的选择 腹膜转运类型腹膜转运类型CAPD效果测定效果测定透析方式选择透析方式选择超滤率超滤率清除率清除率高转运高转运差差充分充分APDNIPDDAPD高平均转运高平均转运充分充分充分充分CAPDCCPD均值均值好好充分充分标准标准CAPD或或CCPD低平均转运低平均转运好好不充分不充分CCPDCAPD RRF丢失时宜大剂量丢失时宜大剂量CAPD低转运低转运非常好非常好不充分不充分大剂量大剂量CAPD或血液透析或
15、血液透析（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查一次PET。如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查。（四）定期随访、及时发现问题（四）定期随访、及时发现问题提高透析充分性的策略如患者透析依从性差透析处方不适当对体内容量评估不正确出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）仔细寻找导致透析不充分的可能原因：1、增加透析液总剂量大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析体表面积
16、较大或残肾功能完全丧失的ESRD 患者则可能会出现透析不充分。通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加。 （五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略2、增加透析液容量腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助于患者达到充分透析。（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除2、增加透析液容量维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的净超滤量，应注意的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收总量增加，糖尿病及
17、冠心病患者应注意。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。 提高透析充分性的策略（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除3、调整透析方式透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析 方式。采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部分 CAPD透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分。提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除1、防止超滤功能丧失 尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液要预防腹膜炎的发生提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除2、PET提
18、示腹膜转运特性为高转运者为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。可采用APD在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液。提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除3、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除4、 PET提示腹膜转运特性为低转运者可采用大剂量CAPD联合血液透析治疗改行血液透析治疗 提高透析充分性的策略腹膜透析充分性评估及处理流程腹膜透析充分性评估及处理流程稳定透析3个月收集患者24h尿液及腹透液，分别计算总量，各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐浓度。 结果代入公式或输入软件计算得残余肾kt/v腹膜透析kt/v总kt/v1.71.7 1.71.7透析溶质清除不充分寻找原因患者方面透析处方不适当维持原腹透方案腹透溶质清除充分增加透析总量调整透析方式（如APD）腹膜转运特性改变（PET）腹膜交换面积减少残余肾功能减退存腹时间过短有效透析时间短透析剂量不足增加透析液容量kt/v kt/v 1.71.7kt/v 1.7kt/v 1.7腹膜透析充分性评估及处理流程
