当代输血与血液保护新概念

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1、当当 代代 输血输血 与与 血液保护血液保护 新新 概概 念念 泸州医学院附属中医院附属中医院泸州医学院附属中医院附属中医院泸州医学院附属中医院附属中医院泸州医学院附属中医院附属中医院 麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科 刘庆刘庆刘庆刘庆 1今天准备介绍的内容主要有四个方面 一、输血的历史回顾一、输血的历史回顾 二、输血的危害二、输血的危害 三、减少输血的生理基础三、减少输血的生理基础 四、减少输血的措施四、减少输血的措施2 众众 所所 周周 知知现代外科有现代外科有 三大基础支柱三大基础支柱 麻麻 醉醉 术术 抗抗 菌菌 术术 止血止血 输液输液 输血术输血术我们很难想象我们很难想象如果离开了这三项技

2、术如果离开了这三项技术外科手术如何能够开展外科手术如何能够开展3 其中同种异体其中同种异体输血输血，对外，对外科学和相关医学科学的发展，科学和相关医学科学的发展，起到了极大的促进作用，作出起到了极大的促进作用，作出了不可磨灭的贡献。了不可磨灭的贡献。 4一、一、 输输 血血 的的 历史回顾历史回顾5 1667年冬天，一个狂躁型精神病人年冬天，一个狂躁型精神病人被带到法国国王路医十四的著名御医被带到法国国王路医十四的著名御医Denis的面前，御医为他进行了一种自的面前，御医为他进行了一种自认为理想的疗法认为理想的疗法向他体内输入小向他体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇静作用。牛的血液，认为这种

3、方法有镇静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。但这个病人在二次输血后很快死亡。 这便是有记载的人类第一例输血。这便是有记载的人类第一例输血。6此后，御医的输血法引起了此后，御医的输血法引起了广泛、激烈的争论。到广泛、激烈的争论。到 1670年，输血疗法终于被禁止。年，输血疗法终于被禁止。从此，从此，“输血输血”这一概念整这一概念整整沉寂了整沉寂了 150年。年。7到到 19 世纪世纪英国的产科医师英国的产科医师 詹姆士（詹姆士（James）改进了输血技术改进了输血技术并并 提提 出出只能输人类的血液8 但是，但是，1873年，波兰医生杰萨年，波兰医生杰萨耶斯（耶斯（F.Gesellius）揭

4、示了一个）揭示了一个惊人的事实：半数以上的患者在惊人的事实：半数以上的患者在接受输血后很快死亡。接受输血后很快死亡。 因此输血的有效性和安全性再因此输血的有效性和安全性再次受到质疑。次受到质疑。9直到直到 1900年，奥地利病理学家年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在，输血疗法的前发现了血型的存在，输血疗法的前景才微露曙光。景才微露曙光。随后美国的拉维生（随后美国的拉维生（ Lewisohn）试）试验成功了抗凝剂，从此输血疗法终验成功了抗凝剂，从此输血疗法终于正式登上大雅之堂。于正式登上大雅之堂。Karl 也因此获得了也因此获得了1930的诺贝尔生的诺贝尔生理学奖。理学奖。10可见，虽然

5、从可见，虽然从 Denis 御医开始首御医开始首例输血到现在已有三百多年之久，例输血到现在已有三百多年之久，但真正意义上的输血才仅有不足但真正意义上的输血才仅有不足百年历史。百年历史。11输血使很多原来无法进行的手术输血使很多原来无法进行的手术成为可能。由其是在第二次世界成为可能。由其是在第二次世界大战中，挽救了成千上万名伤员大战中，挽救了成千上万名伤员的生命。的生命。12此后，在整个二十世纪，人们对输此后，在整个二十世纪，人们对输血的认识似乎没有再次取得进展。血的认识似乎没有再次取得进展。直到二十世纪末，才开始对输血的直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。危害有了新的认识。13一项

6、权威性的报告指出，大约有一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。的输血都是不正确的。而且，人们对于输血传播疾病的而且，人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于这些疾病的认识显然远远落后于这些疾病的实际传播。实际传播。14 近近一一、二二十十年年来来，大大量量的的回回顾顾性性和和前前瞻瞻性性研研究究资资料料，对对输输血血的的危危害害性提出了很多新的看法。性提出了很多新的看法。 特特别别是是输输血血在在目目前前尚尚未未解解决决的的两两大大顽顽疾疾癌癌症症的的复复发发和和爱爱滋滋病病的的传播中起到了极坏的作用。传播中起到了极坏的作用。15 二、二、输血输血的的 危害！危害！ 16 1

7、1、传播、传播 疾病疾病 17 乙型 肝炎18 我国人群中乙型肝炎病毒携我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达带者高达9%，约有，约有 1亿亿人之多。人之多。 献血员虽经严格筛选，但输献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原，原因是：因是： 19 供血者处于急性潜伏期供血者处于急性潜伏期 或或 乙肝病毒低含量携带者乙肝病毒低含量携带者 不易检出不易检出 。20 丙型丙型 肝炎肝炎21 20世纪世纪70年代发现丙型肝炎的发年代发现丙型肝炎的发病率高达病率高达7 %12 %，占输血后肝炎，占输血后肝炎的的90 % 。 由于丙肝发病平均要在由于丙肝发病平均要在15周

8、后才周后才能检出能检出HCV，故已感染丙肝的献血，故已感染丙肝的献血员常被漏诊，而且还有大约员常被漏诊，而且还有大约15%的丙的丙肝根本不能检出。肝根本不能检出。 2223自自1981年年6月月5日日美国美国发病率和死亡率周刊发病率和死亡率周刊（MM-WR)报告第一例爱滋病以来报告第一例爱滋病以来人类对人类对AIDS已重点研究了已重点研究了20多年多年24 爱爱 滋滋 病病 但至今令人闻风丧胆的但至今令人闻风丧胆的 AIDS AIDS 仍在全世界肆虐仍在全世界肆虐 大有使人类社会大有使人类社会 苦心经营的大厦苦心经营的大厦 摇摇欲坠之势摇摇欲坠之势 25据据WHO公布的公布的最新数字最新数字

9、全球全球AIDS 的基本情况是：的基本情况是：到到20022002年底年底全球感染人数已达全球感染人数已达 42004200万万尤其是尤其是19951995年后年后每年竟以每年竟以 30%30%的速度飙升的速度飙升 2002 2002年全球死亡人数年全球死亡人数 高达高达 310310万万26按此速度发展按此速度发展在在2010年年 HIV 感染者将达到感染者将达到 骇人听闻的骇人听闻的 1 1 亿亿 人！人！27在我们鲜花盛开的国土上在我们鲜花盛开的国土上情况又如何呢？情况又如何呢？28 1985年年6月月3日日 是一个是一个 令王爱霞教授令王爱霞教授 终身难忘的日子终身难忘的日子 29这一

10、天，在北京协和医院，一个这一天，在北京协和医院，一个美籍阿根廷人以美籍阿根廷人以“肺部感染肺部感染”被被收入外宾病房。下午入院时神志收入外宾病房。下午入院时神志尚清，但呼吸困难进展迅速，到尚清，但呼吸困难进展迅速，到晚上已呈昏迷。胸片显示：除左晚上已呈昏迷。胸片显示：除左上肺尚有少量正常肺组织外，其上肺尚有少量正常肺组织外，其余全是余全是“白肺白肺”。30经与患者远在大洋彼岸的经与患者远在大洋彼岸的美国医生电话联系后美国医生电话联系后证实其早已患证实其早已患 A I D S 311985年年6月月6日早晨，患者死亡。日早晨，患者死亡。病检发现其病检发现其HIV阳性并有病毒、阳性并有病毒、细菌、

11、原虫、真菌等多种感染。细菌、原虫、真菌等多种感染。 这就是在中国大陆发现的这就是在中国大陆发现的 AIDS “第一号病人第一号病人”32自自 1985 年发现第年发现第1例以来例以来到目前感染人数到目前感染人数已达已达 104万万暂列印度、泰国与柬普寨之后暂列印度、泰国与柬普寨之后“屈居屈居”亚洲亚洲第第 433另据估计可能还有另据估计可能还有80余万未被检出余万未被检出如不很好控制如不很好控制到到 2010 年可能超过年可能超过 1千万！千万！成为名副其实的成为名副其实的AIDS超级大国！超级大国！34性传播性传播经血液传播经血液传播母婴垂直传播母婴垂直传播是是 AIDS 的三大传播途径的三

12、大传播途径35我们我们今天要讲的今天要讲的当然只是当然只是经经 血血 液液 传传 播播36请看请看震惊世界的震惊世界的法国法国污血案污血案37 1985年年8月，法国登山爱好者月，法国登山爱好者 耶耶斯斯.阿伯特（阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃）在攀登勃朗峰时不慎摔伤，接受了输血，两朗峰时不慎摔伤，接受了输血，两年后他被告知已成为年后他被告知已成为HIV携带者。携带者。后来发现在后来发现在80年代中期，大约有年代中期，大约有4000 名法国人因输血或使用血液制名法国人因输血或使用血液制品而感染了品而感染了 HIV。38这这 就就 是是 震震 惊惊 世世 界界 的的“ 法法 国国 污污

13、血血 案案 ” ！39其实在其实在1982美国已发现美国已发现HIV可以可以经血液传播的证据，并于经血液传播的证据，并于1984年年5月要求对库血进行月要求对库血进行HIV检测。检测。401985年年4月，时任法国国家输血月，时任法国国家输血中心主任的中心主任的 梅沙尔（梅沙尔（Michel） 到美国亚特兰大参加了爱滋病会到美国亚特兰大参加了爱滋病会议，得知一种加热的方法可使血议，得知一种加热的方法可使血液中的液中的 HIV 灭活。灭活。41但他回到法国后，却因种种利益但他回到法国后，却因种种利益关系下令关系下令“按正常渠道用完血库按正常渠道用完血库中未经处理的血液中未经处理的血液”，导致了，

14、导致了“法国污血案法国污血案” 的发生。的发生。421992 年法国高等法院判处年法国高等法院判处 Michel 4年监禁和年监禁和10万美元罚金，法国输万美元罚金，法国输血中心向受害者赔款血中心向受害者赔款 158 万美元。万美元。43但受害者继续上诉，致使法国社但受害者继续上诉，致使法国社会事务部长、卫生部长及总理均会事务部长、卫生部长及总理均受到审判。至今受害者的上诉仍受到审判。至今受害者的上诉仍在进行。在进行。44更令人不安的是，法国绝非是世更令人不安的是，法国绝非是世界上唯一出现界上唯一出现HIV污染血液的国污染血液的国家。家。由于血液污染，由于血液污染，1988-1990 两年两年

15、间，罗马尼亚儿童间，罗马尼亚儿童HIV阳性率达阳性率达到到30/百万。百万。45另据加拿大渥太华公民报最另据加拿大渥太华公民报最近披露，美国曾向加拿大出口监近披露，美国曾向加拿大出口监狱囚犯的血，致使狱囚犯的血，致使6500人因此感人因此感染染HIV！46 据国外报道，据国外报道， 经输血或血液制品经输血或血液制品 传播爱滋病的发病率为传播爱滋病的发病率为 1/60000 1 /100000。 47 仅仅1994年统计年统计 全世界在全世界在15年中年中经经输血输血或或血液制品血液制品感染感染爱滋病毒爱滋病毒 的达的达60 万人万人之多之多 占占 HIV 感染总数的感染总数的15%48我国的情

16、况又如何呢？49 中新网中新网4月月11日消息，据卫生部日消息，据卫生部最新统计显示，血液传播是目前最新统计显示，血液传播是目前我国艾滋病最主要的传播途径。我国艾滋病最主要的传播途径。 占占72.6%；经性接触途径感染占；经性接触途径感染占8.4%；母婴传播感染为；母婴传播感染为0.3%，还有还有18.7%的传播途径不祥。的传播途径不祥。 50 与他人共用注射器吸毒是血液与他人共用注射器吸毒是血液传播的主要途径之一。传播的主要途径之一。 另一个重要途径就是卖血与输另一个重要途径就是卖血与输血和使用血液制品。血和使用血液制品。51我国去年的统计我国去年的统计经采血感染经采血感染HIVHIV者者占

17、总感染人数的占总感染人数的9.7 %9.7 %也就是说有也就是说有9 9万万7 7千千人之多！人之多！52 这实在是一组这实在是一组 十分十分惊人惊人的数据！的数据！ 这实在是一个这实在是一个 十分十分可怕可怕的事实！的事实！53 河北武安市邑城镇农民王为军河北武安市邑城镇农民王为军之妻靳双英于之妻靳双英于1997年年8月月1日在沙日在沙河市康泰医院生下一女婴，河市康泰医院生下一女婴，8月月4日输血日输血400 ml。产后不久出现双。产后不久出现双乳肿痛、口腔溃疡等症状，乳肿痛、口腔溃疡等症状，1999年年4月经北京地坛医院确诊为艾月经北京地坛医院确诊为艾滋病，同年滋病，同年5月月16日死亡。

18、日死亡。54 一月后，其女儿也被确诊为艾滋一月后，其女儿也被确诊为艾滋病。于是王为军怀疑是输血有问题。病。于是王为军怀疑是输血有问题。 经有关部门调查，康泰医院所输经有关部门调查，康泰医院所输的血液是违反规定私采的血，在采的血液是违反规定私采的血，在采血前未对献血员进行健康体检。血前未对献血员进行健康体检。55 2000年年8月月王为军将康泰王为军将康泰医院告上法庭。医院告上法庭。并蓄发明志，并蓄发明志，不赢官司，誓不赢官司，誓不剪发。不剪发。56 经邢台市中级人民法院三次开经邢台市中级人民法院三次开庭审理。判决康泰医院赔赏王为庭审理。判决康泰医院赔赏王为军军36.2万元。原、被告均不服，万元

19、。原、被告均不服，两次提起上诉。河北省高级人民两次提起上诉。河北省高级人民法院公开审理了此案，于法院公开审理了此案，于2004年年4月月29日作出终审判决，维持原判。日作出终审判决，维持原判。57 王为军蓄发王为军蓄发5年，终赢官司，年，终赢官司，2004年年5月月14日，日，他终于剪下长他终于剪下长发，在爱妻坟发，在爱妻坟前焚化，以奠前焚化，以奠其冤魂。其冤魂。5820世纪世纪90年代初期在中国内地年代初期在中国内地开始的非法采血，在河南等省造开始的非法采血，在河南等省造成了艾滋病大面积扩散，感染人成了艾滋病大面积扩散，感染人群数以万计。而这些收集起来的群数以万计。而这些收集起来的鲜血，直接

20、流入了医院、流入了鲜血，直接流入了医院、流入了生产血制品的工业流水线。生产血制品的工业流水线。 59时至今日，这种现象在我国时至今日，这种现象在我国仍非罕见。据中央电视台仍非罕见。据中央电视台2004年年3月月20日焦点访谈披露，广东德日焦点访谈披露，广东德庆县红十字会血浆站在该县卫生庆县红十字会血浆站在该县卫生局的默许下，公开非法跨地区采局的默许下，公开非法跨地区采血浆，非法卖血浆者涉及湖南、血浆，非法卖血浆者涉及湖南、湖北、广西等省。湖北、广西等省。60 这些人既未经过严格体检，这些人既未经过严格体检，又未按规定又未按规定15天以上采一次，很天以上采一次，很多人多人35天卖一次，有的甚至一

21、天卖一次，有的甚至一天卖两次！毫无疑问，这给他们天卖两次！毫无疑问，这给他们的身体健康、血液制品的质量及的身体健康、血液制品的质量及艾滋病等严重疾病的传播造成极艾滋病等严重疾病的传播造成极大的隐患。大的隐患。61 据最近报道，德庆县上至县据最近报道，德庆县上至县长，下至卫生局长等等均受到了长，下至卫生局长等等均受到了应有的处分。虽然如此，也难以应有的处分。虽然如此，也难以挽回他们给艾滋病传播所造成的挽回他们给艾滋病传播所造成的燎原之势！燎原之势！62河南省现已有艾滋病患者河南省现已有艾滋病患者3.5万人，分布在豫东南万人，分布在豫东南13个个国家级和省级贫困县的国家级和省级贫困县的38个个村庄

22、。村庄。63那么经过正规程序采集的血液是否就百分之百的保险呢64 年仅年仅7岁的小飞岁的小飞2002年年6月开月开始出现皮疹、头晕眼花等症状，始出现皮疹、头晕眼花等症状，2003年年9月被确诊为艾滋病，后月被确诊为艾滋病，后被确定为是在北京某大医院作被确定为是在北京某大医院作腭裂修补术时输血所致。其父腭裂修补术时输血所致。其父向医院索赔向医院索赔86万元。万元。65 2002年初，河南开封县一位妇年初，河南开封县一位妇女被确诊为艾滋病，最终确认是女被确诊为艾滋病，最终确认是1995年年1月因宫外孕手术在开封月因宫外孕手术在开封第二人民医院输血所致。她向医第二人民医院输血所致。她向医院索赔院索赔

23、49万元。今年初，开封人万元。今年初，开封人民法院一审判决医院赔赏民法院一审判决医院赔赏10万元。万元。66 另据今日说法披露：家住郑另据今日说法披露：家住郑州的晶晶今年州的晶晶今年8岁，岁，1996年年1月月6日，日，出生出生40天的晶晶因急性肺炎在郑州天的晶晶因急性肺炎在郑州儿童医院住院时因输血感染艾滋病。儿童医院住院时因输血感染艾滋病。 她当时所输之血的提供者是：她当时所输之血的提供者是：河南省红十字血液中心 郑州市中级人民法院一审判决血郑州市中级人民法院一审判决血液中心赔赏晶晶液中心赔赏晶晶67万万5千元。千元。67 按理说，正规医院所用血液，按理说，正规医院所用血液，献血员都经过严格

24、的体检，献血员都经过严格的体检，为何还会出现这种现象？为何还会出现这种现象？68这就是所谓这就是所谓“窗口期窗口期”在作怪！在作怪！病病魔魔潜潜伏伏在在体体内内蠢蠢蠢蠢欲欲动动69 因因 HIV 感染后要数周到数月感染后要数周到数月才能在血中检出抗体，故献血员才能在血中检出抗体，故献血员在感染后很可能被漏诊在感染后很可能被漏诊 。这段既。这段既已感染却又不能检出的时期，称已感染却又不能检出的时期，称之为之为“窗口期窗口期”。过去认为过去认为HIV的的“窗口期窗口期”为为10周，周，2003年报年报道缩短为道缩短为4周。周。70 可喜的是，中国政府现在非常可喜的是，中国政府现在非常重视这一问题近

25、年来采取了一系重视这一问题近年来采取了一系列强有力的措施。列强有力的措施。71 国务院副总理、卫生部部长吴国务院副总理、卫生部部长吴仪在仪在2004年年4月月6日召开的全国艾日召开的全国艾滋病防治工作会议上的讲话指出：滋病防治工作会议上的讲话指出：血源性传播是最具危险的艾滋病血源性传播是最具危险的艾滋病传播途径。为了彻底杜绝因采供传播途径。为了彻底杜绝因采供血传播艾滋病，必须进一步加强血传播艾滋病，必须进一步加强血站建设和规范血站管理血站建设和规范血站管理72 虽然经过我国政府各级部门的虽然经过我国政府各级部门的不懈努力，目前经采供血的传播不懈努力，目前经采供血的传播途径已基本得到控制。但是，

26、我途径已基本得到控制。但是，我们仍不能掉以轻心。因为，就连们仍不能掉以轻心。因为，就连美国这样血源筛选最严格的国家，美国这样血源筛选最严格的国家，每年都有几百份每年都有几百份 HIV 感染的血液感染的血液进入血库！进入血库！73 其它经输血其它经输血可传染的疾病还有可传染的疾病还有 巨细胞病毒、人类巨细胞病毒、人类T淋巴细胞白淋巴细胞白血病病毒血病病毒1型、丁型肝炎、疟疾、型、丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、锥虫病、弓丝虫病、黑热病、锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒形体病、贝氏虫病、梅毒、 等等 等。等。742. 抑制免疫功能抑制免疫功能75 1993年年阿阿佩佩斯斯（Opelz）等等发发现现

27、，在在肾肾移移植植前前输输血血可可降降低低排排异异反反应应，提高移植肾的成活率提高移植肾的成活率 以以后后的的大大量量工工作作发发现现，输输血血特特别别是是多多次次输输血血，可可广广泛泛降降低低各各种种抗抗原原的的免免疫疫应应答答，使使受受血血者者产产生生全全面面的的免免疫疫抑抑制制，对对移移植植器器官官成成活活、肿肿瘤瘤复发、术后感染等均有很大影响。复发、术后感染等均有很大影响。76 肿瘤复发 77头颈部肿瘤头颈部肿瘤 复发率（复发率（%） 输输 血血 组组 未输血组未输血组 69 19 其中输血组其中输血组 5 年随访生存率明显降低。年随访生存率明显降低。 78 乳腺癌乳腺癌 5年生存率（

28、年生存率（%） 输输 血血 组组 未输血组未输血组 51 65 有腋下淋巴结转移者有腋下淋巴结转移者 死亡率随输血量的增多而增高。死亡率随输血量的增多而增高。79肺癌肺癌 5年生存率（年生存率（%）输血组输血组 未输血组未输血组 151例分析例分析 27 44 106例分析例分析 62 76 另有另有352例非小细胞癌分析，输血例非小细胞癌分析，输血两次以上者复发率增加，存活期缩两次以上者复发率增加，存活期缩短。短。80 大肠癌大肠癌 5年生存率（年生存率（%）输血组输血组 未输血组未输血组 51 8481 另一组另一组 197 例乙状结肠癌病人例乙状结肠癌病人 1 年内死亡率年内死亡率 输血

29、组输血组 未输血组未输血组 43 9 而且输血者复发时间提前，而且输血者复发时间提前， 输血越多，预后越差。输血越多，预后越差。82前列腺癌前列腺癌 5年复发率（年复发率（%）输血组输血组 未输血组未输血组 54 31 其中输全血者复发率最高其中输全血者复发率最高83宫颈癌宫颈癌 复发率（复发率（%）输血输血1000ml 1000ml 未输血未输血 22.4 14 12.8 如术后放疗，使免疫机能更为低下，如术后放疗，使免疫机能更为低下， 更增加输血者的复发率。更增加输血者的复发率。84胃癌胃癌 据据 231 例统计分析，输血组例统计分析，输血组 的的 5 年存活率明显低于未输血年存活率明显低

30、于未输血组，而且各年的存活率均低于未组，而且各年的存活率均低于未输血组。输血组。85术后术后 感染感染86 手术后各种途径均可引起感染。手术后各种途径均可引起感染。而输血所致的免疫抑制，使术后感而输血所致的免疫抑制，使术后感染和病死率增加。染和病死率增加。 87在一组直肠癌手术后的观察中，在一组直肠癌手术后的观察中，发现术后感染与输血呈正相关，发现术后感染与输血呈正相关，并呈量效关系。并呈量效关系。 另一组另一组196例胃癌术后，平均输例胃癌术后，平均输血血4.2单位的病人有单位的病人有36.2%发生感发生感染；而未感染者平均输血只有染；而未感染者平均输血只有2.7单位。单位。88 据国外统计

31、据国外统计 围术期感染的比例为：围术期感染的比例为： 输血者输血者 未输血者未输血者 25 % 4 %89器官器官 移植移植 多次输血虽可使移植器官的存活多次输血虽可使移植器官的存活率增加，但自从率增加，但自从1978年有了抑制排年有了抑制排斥药环孢菌素斥药环孢菌素A等后，已不再强调等后，已不再强调 用输血来抑制免疫，因相比之下，用输血来抑制免疫，因相比之下，冒传染肝炎和爱滋病的风险，实在冒传染肝炎和爱滋病的风险，实在是得不偿失。是得不偿失。903.其其 它它其其 它它 危危 害害 如：如： 血型不合血型不合 血液污染血液污染 过过 敏敏 凝血紊乱凝血紊乱 等等等等 更是众所周知。更是众所周知

32、。91据医学论坛报据医学论坛报2002年年10月月24日报道，给危重病人输血，日报道，给危重病人输血，不但不能提高生存率，反而可能不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。使死亡率增高。92 比利时一项在比利时一项在 ICU中的中的 研究表明研究表明 器官功能障碍程度相同的病人器官功能障碍程度相同的病人 输血组输血组28天病死率为天病死率为 22.7 % 而未输血组只有而未输血组只有17.1 %93既然输血有如此之多的危害，那么尽可能的那么尽可能的减少输血减少输血，是不是保护血液的最好措施？94 因 此 从多方面想方设法从多方面想方设法 减少输血减少输血 已成为医务工作者当前的已成为医务工作者

33、当前的 一个重要课题！95三、减少输血的生理基础96血液血液 稀释稀释 是目前减少输血是目前减少输血 或不输血的一个重要方法或不输血的一个重要方法 97 虽然虽然手术中红细胞的丢失使血氧载体减少手术中红细胞的丢失使血氧载体减少 但是但是机体可通过一系列的生理代赏机制机体可通过一系列的生理代赏机制 改善组织氧合改善组织氧合 因而因而 有限度的血液稀释有限度的血液稀释 不仅没有危害不仅没有危害 反而有良好的作用反而有良好的作用98 1、 增增加加组组织织 的的 氧氧合合作作用用99血粘度降低血粘度降低全血粘度与红细胞压积呈指数相全血粘度与红细胞压积呈指数相关，压积增高粘度成倍增高。关，压积增高粘度

34、成倍增高。所以，血液稀释后，血粘度降低，所以，血液稀释后，血粘度降低，使组织获得更好的氧供。使组织获得更好的氧供。100外周血管阻力降低 血液稀释后外周血管阻力降低，血液稀释后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均血液流速加快，使血液分布更均匀，有利于组织对氧的摄取和利匀，有利于组织对氧的摄取和利用。用。101增加心排血量血液稀释后虽然单位血容量中因血液稀释后虽然单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降，血红蛋白减少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧输多，故心排血量增加，因此氧输送量反而有所增加。送量反而有所增加。102氧

35、离解曲线右移血液稀释后氧离解曲线右移，氧血液稀释后氧离解曲线右移，氧离子更容易从血红蛋白中释放，离子更容易从血红蛋白中释放，使组织得到更多的氧供。使组织得到更多的氧供。103 2.2. 机体有代赏机体有代赏 血浆蛋白下降的能力血浆蛋白下降的能力104血液稀释后虽然血浆蛋白下降血液稀释后虽然血浆蛋白下降但但 可可 通通 过过 肝脏加速蛋白合成肝脏加速蛋白合成 减少蛋白分解减少蛋白分解 血管外蛋白转移入血管内血管外蛋白转移入血管内 以及补给胶体溶液以及补给胶体溶液 来维持正常的血浆胶体渗透压。来维持正常的血浆胶体渗透压。1053、不明显影响凝血功能106 只要红细胞压积不低于只要红细胞压积不低于2

36、5 %，术前无凝血障碍及肝功不良者，术前无凝血障碍及肝功不良者，血液稀释不会对凝血功能产生明血液稀释不会对凝血功能产生明显影响。显影响。 经研究，目前用于血液稀释的经研究，目前用于血液稀释的新一代明胶液体，大量输入也不新一代明胶液体，大量输入也不会对凝血系统产生明显影响。会对凝血系统产生明显影响。1074、对各重要器官的 影响108 只要红细胞压积不低于只要红细胞压积不低于25 %，由于血液稀释后血流改变，对，由于血液稀释后血流改变，对心脑、肾、肺等循环均有一定的心脑、肾、肺等循环均有一定的良性作用。良性作用。109 四、 减少输血的 措施110让我们先来看一看让我们先来看一看国外的输血情况国

37、外的输血情况111 自自80年代后，美国、日本等发达国年代后，美国、日本等发达国 家都极力推荐自体输血。家都极力推荐自体输血。 在美国，自体输血预定要达到总输在美国，自体输血预定要达到总输 血量的血量的80 %90 %。 在日本，术前自体备血在日本，术前自体备血800-1200ml 的病例已达到的病例已达到86 %90 %。 在澳大利亚也达到了在澳大利亚也达到了60 %。112再来看看我国的情况再来看看我国的情况113 据据1996年统计，我国临床同种异年统计，我国临床同种异体输血量正以每年体输血量正以每年10 %的速度递增，的速度递增，单是北京市一年的用血量就高达单是北京市一年的用血量就高达

38、 30 吨！吨！ 另一方面，血源供应越来越紧张，另一方面，血源供应越来越紧张，因输血引起的医疗纠纷也越来越多！因输血引起的医疗纠纷也越来越多！114另据国外报道，择期手术中输血另据国外报道，择期手术中输血的病人有的病人有25 %是不必要的。是不必要的。而在我国，这个数字高达而在我国，这个数字高达 50 %！115 从以上对比不难看出，在纠正输从以上对比不难看出，在纠正输血问题的偏见方面，我们还真可谓血问题的偏见方面，我们还真可谓 任重而道远 不过好在以北京阜外医院为首的不过好在以北京阜外医院为首的一批大医院，已经在这方面给我们一批大医院，已经在这方面给我们开了一个好头。开了一个好头。116 作

39、为心血管病专科医院作为心血管病专科医院的阜外医院，已有的阜外医院，已有50 %的的病人在围术期不输血及血病人在围术期不输血及血液制品，平均每例手术输液制品，平均每例手术输血量已降到了血量已降到了400 ml以下。以下。117另据信息时报另据信息时报2004年年5月月24日报道：日报道：暨南大学华侨医院日前收治了一暨南大学华侨医院日前收治了一中年外籍人士，由于病情需要，他中年外籍人士，由于病情需要，他必须做肾移植手术。但这位外籍人必须做肾移植手术。但这位外籍人士家族对血统的纯洁性十分看重，士家族对血统的纯洁性十分看重，全家人一致表示：宁可死在手术台全家人一致表示：宁可死在手术台上，也绝不输一滴别

40、人的血！上，也绝不输一滴别人的血！118 一般手术前，医院都会请患者一般手术前，医院都会请患者家属签一份输血同意书。但其家家属签一份输血同意书。但其家属不但不签输血同意书，反而要属不但不签输血同意书，反而要求医生签下保证书，保证无论在求医生签下保证书，保证无论在手术中遇到什么情况，都绝不为手术中遇到什么情况，都绝不为他输血。他输血。119 在手术和麻醉医生的共同努力在手术和麻醉医生的共同努力下，这位外籍人士在手术中出血下，这位外籍人士在手术中出血量还不到量还不到100毫升。毫升。 由于一直重视节约用血，目前由于一直重视节约用血，目前该院九成以上手术都无须输血，该院九成以上手术都无须输血，甚至巨

41、大肝肿瘤、髋关节置换、甚至巨大肝肿瘤、髋关节置换、直肠癌等手术都几乎不用输血。直肠癌等手术都几乎不用输血。120目前减少输血的措施虽然有很多种，目前减少输血的措施虽然有很多种， 但归结起来不外乎四大类：但归结起来不外乎四大类： 减减 少少 出出 血血 血血 液液 稀稀 释释 自自 体体 输输 血血 成成 分分 输输 血血1211、减少出血减少出血 122经典的减少出血的措施经典的减少出血的措施不外乎有两条不外乎有两条：彻底止血：除要求手术操作熟练彻底止血：除要求手术操作熟练精细外，目前最常用的方法就是精细外，目前最常用的方法就是使用电凝止血（包括激光刀、氩使用电凝止血（包括激光刀、氩气刀等）。

42、气刀等）。123控制性降压：一些较大的手术，控制性降压：一些较大的手术，在严密监控下行控制性降压，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。可使术野出血减少到最低限度。124骨盆和骶尾部肿瘤手术，常出骨盆和骶尾部肿瘤手术，常出血凶猛而难以控制，近年来国内血凶猛而难以控制，近年来国内外报道，在直视下腹主动脉阻断外报道，在直视下腹主动脉阻断法可明显减少出血。法可明显减少出血。125 四川大学华西四川大学华西医院更于医院更于2003年年报道了经股动脉报道了经股动脉置入球囊导管阻置入球囊导管阻断腹主动脉，取断腹主动脉，取的了更好的效果。的了更好的效果。126 2 2、血、血 液液 稀稀 释

43、释127术中血液稀释术中血液稀释是最常用的一种方法是最常用的一种方法又可分为又可分为 急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANH）与与 急性超容血液稀释（急性超容血液稀释（AHH）128急性等容血液稀释（ANH）顾名思义，即出多少输多少。顾名思义，即出多少输多少。 对于术前血常规检查正常的病人来说对于术前血常规检查正常的病人来说 术中失血量术中失血量 20% 红细胞红细胞 40% 红细胞普通冰冻血浆红细胞普通冰冻血浆 60% 红细胞新鲜冰冻血浆红细胞新鲜冰冻血浆 75% 同上血小板或新鲜全血同上血小板或新鲜全血183全血与红细胞血浆有何区别？全血与红细胞血浆有何区别？关键的区别在于保存条件的不

44、同！关键的区别在于保存条件的不同！184红细胞红细胞 4。C血小板血小板 22。C凝血因子凝血因子 20。C185由此可以看出，在全血中，由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板何凝根本就不可能有血小板何凝血因子。血因子。186 现认为，是否进行成分现认为，是否进行成分输血是反映一个人医院与输血是反映一个人医院与医生水平高低的标志之一。医生水平高低的标志之一。187按国家要求，成分输血比例应达到按国家要求，成分输血比例应达到三级医院三级医院 70三特医院三特医院 85目前欧美目前欧美 94我国三医大与我国三医大与301 95188 值得高兴的是，值得高兴的是，20032003年底，年底，长

45、寿区安全工作会与无偿献血长寿区安全工作会与无偿献血工作会已把输血安全与成分输工作会已把输血安全与成分输血提上了议事日程，要求献血血提上了议事日程，要求献血要保证质量，用血保证安全，要保证质量，用血保证安全，提倡成分输血，成分输血在今提倡成分输血，成分输血在今年要达到年要达到50%50%。189五.输血指征190传统的输血指征是：传统的输血指征是：Hb100g/L或或Hct30%。然而随着近年来对用血安全的关然而随着近年来对用血安全的关注，已进行了重新评估，发现若注，已进行了重新评估，发现若仅就血液的载氧能力而言，即使仅就血液的载氧能力而言，即使Hct等于等于20%，依然能保持正常。，依然能保持

46、正常。191所以卫生部所以卫生部2000年输血指南如下年输血指南如下192内内 科科 病病 人：人：慢性贫血及缺氧，慢性贫血及缺氧，Hb60g/L或或Hct20%时输红细胞时输红细胞;内科急性出血或有出血性休内科急性出血或有出血性休克，克，Hb60g/L或或Hct22%时可考虑输全血；时可考虑输全血；193手术及创伤病人：手术及创伤病人：1. Hb100g/L不必输血；不必输血；2. Hb70g/L输浓缩红细胞；输浓缩红细胞；3. Hb70-100g/L之间时，根据病人之间时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器病的代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。变情况决定是否输血。194ASA输

47、血指南：输血指南：1.Hb100g/L不必输血；不必输血；2. Hb60g/L可输血；可输血；3. Hb60-100g/L之间时，根据病人之间时，根据病人 具体情况而定。具体情况而定。195为防止临床上不恰当的输血，美为防止临床上不恰当的输血，美国一些医院还制定了行之有效的国一些医院还制定了行之有效的制度，如设立输血委员会，审查制度，如设立输血委员会，审查手术中输血病人术后的确手术中输血病人术后的确Hct，如超过如超过33%，则麻醉科医生必须，则麻醉科医生必须说明输血的原因，然后由输血委说明输血的原因，然后由输血委员会评估其输血是否恰当。员会评估其输血是否恰当。196 六、六、 小小 结结医医

48、 学学 界界已向输血已向输血亮起了亮起了 红 灯197本文介绍了目前认识到的输血的危害本文介绍了目前认识到的输血的危害指出凡可输可不输血者最好不输指出凡可输可不输血者最好不输对手术病人，应尽可能采取认真止血、对手术病人，应尽可能采取认真止血、 血液稀释、自体输血等办法血液稀释、自体输血等办法必须输异体血时，亦应尽可能采取成必须输异体血时，亦应尽可能采取成分输血分输血198总之，最好的作法是：总之，最好的作法是： 只有千方百计减少输血只有千方百计减少输血 才能将输血的才能将输血的 危害危害 减到最低减到最低199当当 然然一个最重要的界限就是一个最重要的界限就是 Hct Hct 不低于不低于 2

49、5 % ！200我们每一个医务人员，都责无我们每一个医务人员，都责无旁贷的是安全输血与成分输旁贷的是安全输血与成分输血的执行者和宣传者！血的执行者和宣传者！201七七. . 展展 望望202目前的血液代用品与血液的根本目前的血液代用品与血液的根本区别在于能否载氧，因此这也是区别在于能否载氧，因此这也是当前研究的重点。科学家们进行当前研究的重点。科学家们进行了大量的研究，并取得了一定成了大量的研究，并取得了一定成果果。203全氟碳乳剂：是一种具有载氧功全氟碳乳剂：是一种具有载氧功能的人造血，已研究多年，主要能的人造血，已研究多年，主要因其选择性的被网状内皮系统摄因其选择性的被网状内皮系统摄取，可

50、造成肝脾肿大，而限制了取，可造成肝脾肿大，而限制了临床使用。临床使用。204无基质血红蛋白（无基质血红蛋白（SFHS）：是）：是一种通过直接溶解来携氧的的物一种通过直接溶解来携氧的的物质。用过期的血液来制造，去除质。用过期的血液来制造，去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，已用物质。经过几十年的努力，已用于动物实验。于动物实验。205人造红细胞：尚处与实验阶段。人造红细胞：尚处与实验阶段。206交联血红蛋白、遗传工程血红蛋交联血红蛋白、遗传工程血红蛋白等：利用分子工程学、遗传工白等：利用分子工程学、遗传工程学、基因工程学等等现代化手程学、基因工程学

51、等等现代化手段，各种大有前途的有携氧功能段，各种大有前途的有携氧功能的血液代用品，正在如雨后春笋的血液代用品，正在如雨后春笋般突起，虽距临床应用仅有一步般突起，虽距临床应用仅有一步之遥，但却仍有大量的工作要作。之遥，但却仍有大量的工作要作。207 现在，世界各国都正在就输血现在，世界各国都正在就输血的危害和各种替代方法进行更深的危害和各种替代方法进行更深入的研究。相信人类在这个问题入的研究。相信人类在这个问题面前不致于永远面前不致于永远 “黔驴技穷黔驴技穷 ”。208在不久的将来在不久的将来定将会为定将会为危重病人输血和血液保护的危重病人输血和血液保护的许多悬而未决的问题许多悬而未决的问题 找出更好的答案。找出更好的答案。209谢谢谢谢 大家大家210