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1、1抗菌药物临床应用实践分析抗菌药物临床应用实践分析2抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药程特点选择用药 3抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案物特点制订抗菌药物治疗方案
2、五、联合应用抗菌药物必须有明确指征五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则原则 4原则一原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者细菌性感染者 症状 体征体征 血尿常规血尿常规 影像学结果影像学结果5临床实践-（1） 患患者者女女，78y78y，胃胃癌癌、2 2型型糖糖尿尿病病，美美洛洛西西林林- -舒舒巴巴坦坦 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bid，1313天天 ？ 患患者者体体温温36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸胸片片示示双双下下肺肺纹理增粗紊乱，未
3、见明确实质病变纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物6临床诊断临床诊断抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况泌尿系结石泌尿系结石左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 阻生牙拔除阻生牙拔除奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠，静脉滴注呋辛钠，静脉滴注3 3天天 上肢损伤上肢损伤头孢曲松钠他唑巴坦钠头孢曲松钠他唑巴坦钠双侧感音神经性耳聋双侧感音神经性耳聋头孢克肟胶囊头孢克肟胶囊改临床实践-（2）无指征使用抗菌药物7原则二原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 8临
4、床实践-（3） 患患者者男男，8181岁岁，诊诊断断为为“左左侧侧肱肱骨骨骨骨折折，肺肺炎炎等等”，入入院院后后肺肺炎炎加加重重，痰痰培培养养+ +药药敏敏结结果果，检检出出铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌，产产内内酰酰胺胺酶酶（+ +），对对头头孢孢他他啶啶、头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢曲曲松松等等耐耐药，而对头孢哌酮药，而对头孢哌酮- -舒巴坦、美罗培南等敏感舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌9原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性 吸收、分布吸收、分布代谢、排泄代谢、排泄 药药代代学学 药药效效学学 10
5、患患者者女女性性，4242岁岁，诊诊断断：面面部部激激光光后后损损伤伤；面面部部皮皮肤肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。 抗感染经验性选药不合理临床实践(4)11原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原菌病原菌感染部位感染部位感染严重感染严重程度程度病人的生理病人的生理病理情况病理情况12 门诊患者：患者男，门诊患者：患者男，4545岁，岁，腹股沟淋巴结炎腹股沟淋巴结炎; ;甲沟炎甲沟炎; ;头皮囊肿头皮囊肿 哌哌拉拉西西林林钠钠舒舒巴巴坦坦钠钠(2:1
6、)(2:1)，单单次次剂剂量量6g6g，每每日日两两次次。属属于于单单次剂量过大。次剂量过大。 超剂量用药临床实践(5)13 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语药物过敏史？临床实践临床实践-（6 6）没有根据病人情况选药14原则五原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未病原菌未明的严重明的严重感染感染 混合感染混合感染 重症感染重症感染 长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药15患者女性，
7、41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。联合用药不当临床实践临床实践-（7 7）16原则六原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者非手术患者预防用药预防用药围手术期围手术期预防用药预防用药17非手术患者抗菌药物的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应症和抗
8、菌药物选择应基于循证医学证据应针对种最可能细菌的感染进行预防用药应针对种最可能细菌的感染进行预防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染的感染预防用药基本原则预防用药基本原则18以下情况不预防性应用抗菌药物以下情况不预防性应用抗菌药物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染
9、；染；2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者道（包括气管插管或气管切口）患者 围手术期的概念“围手术期围手术期”（periperi-operative period-operative period）是指）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中
10、及手术后的一段时间，这并包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。不等同于一个外科病人的全部住院期。围手术期抗菌药物预防应用目的围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再新版不再预防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染外科手术预防用药基本
11、原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提1、规范的手术环境2、规范的手术操作根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术预防用抗菌药物选择切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)1.手术范围大11.独眼患者2.出血多12.对侧
12、眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄 70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征(三) 全部需要预防使用抗菌药物类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）
13、 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 1、手术预防用药-药物选择1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由:对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌广泛使用产生耐药性价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的
14、医院进行人工材料植入手术，或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药1、手术预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、安全、廉价根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。头孢类抗菌药物为首选对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。围手术期抗菌药物的预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科手术名称手术名称 切口类别切口类
15、别 可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手脑外科手术术（清洁，（清洁，无植入物）无植入物） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脑外科手脑外科手术术（经鼻（经鼻窦、鼻腔、窦、鼻腔、口咽部手口咽部手术）术） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，链球菌属，菌，链球菌属，口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌（如消化链球（如消化链球菌）菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分脑脊
16、液分流术流术 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脊髓手术脊髓手术 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素329围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺) 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌，性葡萄球菌，肺炎链球菌，肺炎链球菌，革
17、兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 心血管手术心血管手术(腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手建、下肢手术切口涉及术切口涉及腹股沟、腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心，心脏手术、脏手术、安装永久性心脏起搏器) 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 ，MRSA感染高感染高发医疗机构的高危发医疗机构的高危患者可用患者可用（去甲）万古霉素万古霉素胸外科30围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿瘤，（恶
18、性肿瘤，不经口咽部不经口咽部黏膜黏膜） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术，乳房成形术，有植入物如有植入物如乳房重建术乳房重建术） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌，性葡萄球菌，链球菌属链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3肝、胆系统肝、胆系统及胰腺手术及胰腺手术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，厌氧菌厌氧菌(如脆如脆弱类杆菌弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类或头霉素类 胃、十二指胃、十二指肠、小
19、肠手肠、小肠手术术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，链球菌属，口链球菌属，口咽部厌氧菌咽部厌氧菌(如消化链球如消化链球菌菌) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或头霉素类，或头霉素类结肠、直肠、结肠、直肠、阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，厌氧菌厌氧菌(如脆如脆弱类杆菌弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或头孢曲松 5甲硝唑普外科31围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌
20、属，球菌，链球菌属，革兰阴性菌革兰阴性菌 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3 关节置换成形关节置换成形术、截骨、骨术、截骨、骨内固定术、腔内固定术、腔隙植骨术、脊隙植骨术、脊柱术柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属球菌，链球菌属 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3，MRSA感感染高发医疗机构染高发医疗机构的高危患者可用的高危患者可用（去甲）（去甲）万古霉万古霉素素外固定架植入外固定架植入术术 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属球菌，链球菌属 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素
21、菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌革兰阴性菌，厌氧菌氧菌 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3 5甲硝甲硝唑唑开放骨折内固开放骨折内固定术定术 骨科32围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角青光眼或角膜移植、泪膜移植、泪囊手术、眼囊手术、眼穿通伤穿通伤）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌 局部应用妥布霉素局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等
22、头颈部手术头颈部手术(经口咽部黏经口咽部黏膜膜） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，链球菌属，菌，链球菌属，口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌（如消化链球（如消化链球菌）菌）第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 5甲硝唑，或甲硝唑，或克林霉素克林霉素+庆大霉素庆大霉素 颌面外科颌面外科（下颌骨折下颌骨折切开复位或切开复位或内固定，面内固定，面部整形术有部整形术有移植物手术，移植物手术，正颌手术正颌手术） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌 第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3耳鼻喉科耳鼻喉科（复杂性鼻复杂性鼻中隔鼻成形中隔鼻成形术，包括移术，包括移植植） 金黄色葡萄球金黄
23、色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3眼、耳鼻喉、口腔科33围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择经直肠前列腺活经直肠前列腺活检检 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：泌尿外科手术：进入泌尿道或经进入泌尿道或经阴道的手术阴道的手术（经经尿道膀胱肿瘤或尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、前列腺切除术、异体植入及取出，异体植入及取出，切开造口、支架切开造口、支架的植入及取出）的植入及取出）及及经皮肾镜手术经皮肾镜手术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌第一、二代
24、头孢第一、二代头孢菌素菌素3 ，或氟喹，或氟喹诺酮类诺酮类4 泌尿外科手术：泌尿外科手术：涉及肠道的手术涉及肠道的手术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌，厌氧菌菌，厌氧菌第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3 ，或氨基，或氨基糖苷类糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌有假体植入的泌尿系统手术尿系统手术 葡萄球菌属，葡萄球菌属，革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3+氨基糖氨基糖苷类，或万古霉苷类，或万古霉素素 泌尿外科34围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹经阴道或经腹腔子宫切除术腔子宫切除
25、术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，肠球菌属，B组组链球菌，厌氧链球菌，厌氧菌菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌腹腔镜子宫肌瘤剔除术瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，肠球菌属，B组组链球菌，厌氧链球菌，厌氧菌菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖羊膜早破或剖宫产术宫产术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，肠球菌属，B组组链球菌，厌氧链球菌，厌氧菌菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产人工流产-刮宫刮宫术术引产术引产术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，链肠球菌属，链球菌，厌氧菌球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌
26、如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补会阴撕裂修补术术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，链肠球菌属，链球菌，厌氧菌球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑妇产科35围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药
27、率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。36术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期2倍以上失血量大于1500ml，术中给予第二剂2、手术预防用药-给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；
28、头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。3、手术预防用药-给药剂量 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型浓度依赖型4、手术预防用药-给药频次 5、手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开始给药)肌注、口服给药-个体吸收差异性-影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼6、手术预防用药-溶媒选择溶媒选择 溶媒剂量0.9%氯化
29、钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml7、手术预防用药-联合用药 头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨基糖苷类（庆大霉素）抗菌药物以单一药物为主8、手术预防用药-预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药（心脏手术可视情况延长至48h）类切口需要用药，不超过24h类切口需要用药，24h48h内停药，过度延长用药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌感染机会参照2015版抗菌药物临床应用指导原则制订 手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量围手术期抗菌药物的预防
30、性应用小结围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据
31、分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历书写的要求5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。使用抗菌药物时对病历书写的要求病历医嘱点评案例一病案号：病案号：552099552099，患者男性，患者男性，2222岁，诊断为
32、：下肢血岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用1010天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。故不合理。病历医嘱点评案例二病案号：病案号：579552579552，患者女性，患者女性，4242岁，诊断：左手腱鞘囊肿，岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于20152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘囊肿切除
33、术腱鞘囊肿切除术”（I/I/甲），术前及术后分别给予甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒一组头孢硫脒2g+0.9%2g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt。围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应用指导原则用指导原则20152015年版内容：年版内容：类切口手术部位无污染，类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无指征预防使用抗菌药物。属无指征预防使用抗菌药物。病历医嘱点评案例三病病案案号号：5744305744
34、30，患患者者男男性性，4141岁岁，诊诊断断：慢慢性性阑阑尾尾炎炎；慢慢性性胆胆囊囊炎炎；胆胆囊囊结结石石。给给予予患患者者头头孢孢呋呋辛辛3g+0.9%3g+0.9%氯氯化化钠注射液钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共，共5 5天。天。此病历不合理用药之处为：此病历不合理用药之处为：注注射射用用头头孢孢呋呋辛辛的的用用药药剂剂量量及及用用药药频频次次不不合合理理。根根据据头头孢孢呋呋辛辛说说明明书书内内容容：一一般般推推荐荐剂剂量量为为0.75g0.75g，一一日日3 3次次；对对于于较较严严重重的的感感染染，应应将将剂剂量量增增至至1.5g1.5g，一一日
35、日3 3次次进进行行静静脉脉注注射射。如如每每日日需需总总剂剂量量3-6g3-6g，则则间间隔隔时时间间可可增增至至每每6 6小小时时一一次。次。病历医嘱点评案例四病病案案号号：576232576232，患患者者女女性性，6666岁岁，诊诊断断：右右耳耳前前表表皮皮囊囊肿肿；2 2型型糖糖尿尿病病。患患者者于于20152015年年1111月月2020日日行行“耳耳前前肿肿物物切切除除术术”（/甲甲），术术前前（未未标标明明术术前前30min30min）给给予予磺磺苄苄西西林林钠钠4g+0.9%4g+0.9%氯氯化化钠钠注注射射液液250ml250ml，ivgttivgtt，术术后后继继续续给给
36、予予磺磺苄苄西西林林钠钠4g+0.9%4g+0.9%氯氯化化钠钠注注射射液液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共共5 5天。天。围围手手术术期期预预防防性性使使用用抗抗菌菌药药物物选选药药不不合合理理，临临时时医医嘱嘱中中未未标标明明术术前前30min30min给给药药。根根据据抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则20152015版版要要求求，预预防防用用抗抗菌菌药药物物不不能能选选择择青青霉霉素素类类药药物物且且应应在在术术前前30min-130min-1小小时时内内给给药药。喉喉镜镜声声带带肿肿物物切切除除术术属属于于头头颈颈部部手手术术（经经口口咽咽部
37、部黏黏膜膜），为为类类切切口口，预预防防用用药药推推荐荐选选用用第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素甲甲硝硝唑唑。耳耳前前肿肿物物切切除除术术（不不经经咽咽部部黏黏膜膜）属属于于类类切切口口，预预防防用用药药推推荐荐选选用用第第一一、二代头孢菌素。二代头孢菌素。病历医嘱点评案例五病病历历号号：556243556243，患患者者女女性性，4242岁岁，诊诊断断：急急性性胆胆管管炎炎；急急性性胆胆源源型型胰胰腺腺炎炎（轻轻症症）；胆胆总总管管结结石石；梗梗阻阻性性黄黄疸疸；腹腹腔腔粘粘连连，于于20152015年年3 3月月6 6日日13:3513:35至至19:0019:00行行手手术术：二二次次
38、胆胆道道手手术术+ +腹腹腔腔粘粘连连松松解解术术+ +胆胆总总管管切切开开胆胆道道镜镜探探查查取取石石术术+ +肝肝总总管管空空肠肠RouX-YRouX-Y吻吻合合术术+ +腹腹腔腔引引流流术术，于于3 3月月5 5日日08:5408:54给给予予注注射射用用头头孢孢他他啶啶静静滴滴1 1次次，3 3月月6 6日日1919：1717给给予予注注射射用用头头孢孢他他啶静滴。啶静滴。1 1、围围手手术术期期抗抗菌菌药药物物预预防防用用药药选选药药和和用用药药时时机机选选择择不不合合理理，术术前前用用药药时时间间在在切切皮皮前前2 2小小时时。按按照照抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则及及卫卫办办医医政发政发200938200938号文件的管理规定应在切皮前号文件的管理规定应在切皮前0.5-1hr0.5-1hr内预防给药内预防给药2 2、围围手手术术期期手手术术时时间间3h3h，术术中中未未追追加加抗抗菌菌药药物物，不不合合理理。按按照照抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则及及卫卫办办医医政政发发200938200938号号文文件件的的管管理理规规定定：手术时间手术时间3h3h，术中需追加，术中需追加1 1剂抗菌药物。剂抗菌药物。谢谢谢谢银川市第一人民医院
