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1、第四节 颈椎病w一 概述：w颈椎病是中老年的常见病、多发病，是由于颈椎增生、椎间盘退变而刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、颈动脉或交感神经，而产生的临床征侯群，又称颈椎综合症。w二 病因病机w（一）外因：各种急慢性损伤造成椎间盘、韧带、椎间关节、钩椎关节等组织的不同程度损伤，而使颈椎的稳定性下降，促使颈椎退变和代偿性增生。11 增生物直接刺激或压迫神经、血管、脊髓而产生相应症状。2 增生物间接刺激或压迫神经、血管、脊髓 a 颈部过度或不协调的活动，使增生物对周围组织的软组织过度刺激而发生局部的损伤性炎症，因炎症、水肿而发生间接刺激或压迫。 b 颈部受寒凉刺激使局部肌肉痉挛，使血管收缩血供减少，造成
2、了增生物对周围软组织的刺激量相对增加，而发生局部损伤性炎症而出现症状。2w（二）内因：椎间盘退变和椎间隙变窄。w软骨板退变：软骨板变性、变薄、骨化，甚至为髓核所侵蚀发生缺损。软骨板变形，使纤维环在软骨板的附着点变弱，并失去软骨板的半透明作用，其通透性逐渐降低，使得到体液营养物质的交换减少，促进了纤维环和髓核的变性。3w纤维环退变：20岁以后纤维环停止发育，开始变性，弹性减少由于其解剖特点多在后侧破裂，为髓核突出提供了条件。由于头颅重力及劳动、外伤等因素的影响，加之髓核脱水、椎间隙变窄，纤维环向周围膨出，其膨出之椎间盘可以钙化及骨化，参与形成增生。4w髓核退变：髓核水分下降，逐渐纤维化，导致椎间
3、盘变窄。这种变化多发生在30岁开始，至50岁时变化明显。椎间隙变窄，可使脊柱的稳定性下降，椎间关节囊松弛，关节腔变小。5w机理：w1 椎间隙变窄，上下锥体接近，故椎间孔上下径变窄，由于锥体的小关节面具有自前上向后下倾斜的特点，故当椎间隙变窄时，上面的锥体即沿着这个斜面向后面滑动而发生半脱位，造成椎间孔前后径变窄而压迫神经根神经根型颈椎病。w2 后关节囊松弛，关节腔变小，关节面发生摩擦后关节突增生。wA 后关节前缘增生，使椎间孔变小，出现颈丛、臂从、神经根症状神经根型颈椎病。wB 后关节增生伴半脱位亦对椎动脉产生刺激，可出现交感神经症状交感神经型颈椎病。6w3 钩椎关节间隙变小，发生摩擦而增生：
4、wA 钩椎关节侧方增生，压迫椎动脉椎动脉型颈椎病。wB 如钩椎关节后方增生，椎间孔变小，出现颈丛或臂丛神经根受压而形成神经根型颈椎病。w4 前、后纵韧带松弛，使椎体稳定性下降，椎体代偿性增生7wA 椎体前缘增生，一般无症状,少数出现食管、气管颈前刺激症状。wB 椎体后缘增生，椎管前、后径变窄，压迫脊髓，脊髓型颈椎病。wC 椎体侧后方增生，椎间孔变小，出现颈、臂丛神经根症状神经根型颈椎病。w5 椎间隙变窄，变窄的椎间隙稳定性下降，黄韧带负担增大，久而久之，即增生变厚。钙化或骨化，钙化或骨化的黄韧带压迫脊髓脊髓型颈椎病。8w总之，颈椎随年龄的增长和急、慢性外伤刺激在2030岁以后，开始发生退变，逐
5、渐加重，是颈椎病的病理基础。寒凉刺激也常常是发病的诱因。因寒凉使肌张力增加了对椎间盘的压力，使疼痛突发。w三 临床表现和诊断w临床表现依据其病变部位及受压组织的不同而有所不同。其症状轻者可自行减轻或缓解，亦可反复发作；症状重的可严重影响工作及生活，不经治疗，不易缓解。临床可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型颈椎病。9w（一）神经根型颈椎病：是颈脊神经根受刺激或压迫所致，在各型中发病率最高，占60%以上。各种原因的外伤、劳损或颈部受寒凉冷刺激等均可诱发本病。1 颈肩背部疼痛：颈后、肩背或枕后疼痛。可呈持续性隐痛或酸痛，也可是阵发型剧痛。（不伴有颈椎病其他症状者，有时被称为颈型颈椎
6、病或韧带关节囊型颈椎病，但一般不单独算作一型）10w2 颈神经的压迫和刺激症状：表现单侧或双侧颈、肩、臂、手放射性疼痛。可呈灼烧样或刀割样疼痛，伴有针刺样或过电样串麻感。wC3-4椎间隙以上：颈部痛、后枕部痛、枕大神经痛和枕部感觉障碍。wC4-5椎间隙： （刺激颈5神经根）颈部痛, 经肩顶至上臂外侧和前臂桡侧至腕部有放射疼痛及麻木。wC5-6椎间隙: (刺激颈6神经根）表现为沿上述路线疼痛和麻木并放射至拇指和食指，肩胛内上缘有压痛。11wC6-7椎间隙： （刺激为颈7神经根）麻木疼痛症状，沿上述路线至食指及中指放射，肱三头肌肌力改变，肱三头肌肌腱反射和桡骨膜反射改变。肩胛骨内缘中点压痛。wC7
7、-T1：椎间隙（刺激颈8神经根）疼痛麻木沿上臂内侧和前臂尺侧至无名指和小指，无腱反射障碍，痛点在肩胛骨内下缘压痛。w3 上肢可有肢冷、发沉、无力、握力减退、持物坠落等症状。12w4 颈部发疆、活动受限、颈部肌肉紧张、颈椎后伸和向病侧旁屈的活动受限明显。w5 受累脊神经在相应棘突旁有压痛，并向远隔部放射痛。w6 臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验阳性。w7 颈神颈根受刺激时,其远隔部位早期表现为疼痛过敏。而神经受压过久过重，则表现为感觉减退。13w8 腱反射改变，临床检查肱二头肌、肱三头肌肌腱反射和桡骨膜反射。当支配相应肌腱的神经兴奋时则反射活跃，否则反射减弱或消失。w9 肌力改变：轻者相应支
8、配的肌力减弱;重者可见到肌肉萎缩。w10 X线检查、CT、MRI检查：侧位片：颈椎生理曲度改变（减小、变直或反弓）。病变椎间隙可变窄、骨质增生，轻度滑脱、项韧带钙化。斜位片：椎间孔变小。14w神经根型颈椎病临床上与下列疾病的鉴别：w1 颈肩肌筋膜炎：虽有颈部疼痛，颈部活动受限及手部麻木等症状，但没有颈脊神经的放射痛，没有反射的改变，椎间孔挤压试验及臂丛牵拉试验阴性。服用抗风湿药，症状可以明显好转。15w2 胸廓出口综合症：是指臂丛神经和锁骨神经下血管在锁骨与第一肋骨间隙中，由于胸廓上口发生异常改变而受压，引起的临床症候群。常是颈肋、第七颈椎横突过长、脊柱侧弯、肩部下垂及颈部软组织损伤等造成。可
9、有颈、肩、前臂和手部尺侧的放射疼痛和麻木，疼痛多呈刺痛或灼痛，在手臂外展、外旋或上举时诱发或加重，同时可有手部发凉、苍白，甚至皮肤发绀或水肿，通过以下特点可与颈椎病相鉴别16wAdson试验阳性（头转向患侧，抬高颏部并使颈部过伸，继而深吸后憋住气，患肢脉搏减弱消失既为阳性。用力向下压迫患侧肩部，若加剧或诱发患肢疼痛，表明臂丛神经受压）；无椎旁压痛；椎间孔挤压试验阴性，而臂丛牵拉试验可呈阳性。17w3 颈髓肿瘤：患者可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛和麻木，疼痛较剧，呈针刺样或刀割样，并呈进行性加剧，很少有间歇期，与颈椎病的反复发作，时轻时重不同，可有运动障碍，上肢呈弛缓性麻痹症，下肢为痉挛瘫痪。X线
10、可见椎弓根距离增宽、椎弓破坏、椎间孔加大、椎体后缘环形压迹，以及骨质破坏等。颈椎CT或MRI可以确诊。18w4 锁骨上肿物：多因肺尖部的原发肿瘤或转移肿瘤，锁骨上淋巴腺有增生或浸润，造成对臂丛神经的压迫而产生疼痛、感觉障碍及肌肉萎缩。鉴别要点，锁骨上可触及肿物，肿物活体组织检查可以确诊。19w（二） 脊髓型颈椎病w脊髓型颈椎病可由因颈椎间盘向后突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚、椎管狭窄、颈椎椎体滑脱等原因对脊髓压迫或影响脊髓血循环，造成脊髓变性，产生肢体功能障碍，甚至二便功能障碍的症侯群。脊髓型颈椎病约占颈椎病的10%左右。脊髓型颈椎病多以下肢症状为主，上肢症状有时轻微，颈肩疼痛症状或有或轻微，
11、因此常引起误诊。20w脊髓型颈椎病临床症状繁多，有感觉方面的、有运动方面的、有颈脊神经的、也有椎体束的。因此在早期应细致检查和密切观察病人的变化，以防误诊。w1 下肢症状：一侧或两侧下肢可出现单纯下肢运动功能障碍，如：无力、发抖、腿软、易绊倒，也可表现单纯下肢感觉障碍，如：双下肢发麻、双足感觉异常等，或表现为感觉运动均由障碍。21w2 上肢症状：可出现一侧或两侧上肢单纯运动障碍、单纯感觉障碍，或同时存在感觉和运动障碍，常见症状有麻木、酸胀、烧灼、疼痛、发抖或无力感，可发生于一个手指或多个手指，手的尺侧或手臂，也可出现于臂部或肩部。w有时可出现同侧上下肢感觉运动障碍，也有时可出现一侧上肢和对侧下
12、肢感觉或运动障碍。22w3 其他症状：部分病人有头痛、头晕或头皮痛或有排尿、排便障碍。w单侧脊髓受压:可出现典型或非典型布朗塞卡综合症，即表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增高，肌力减退、腱反射亢进、浅反射减弱、病理反射阳性、甚可出现髌阵挛和踝阵挛，并可有触觉及浅感觉障碍，对侧也以感觉障碍为主，而 运动机能正常。23w双侧脊髓受压表现：早期可有感觉障碍及运动障碍，晚期均表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，上肢瘫可为中枢性，也可为周围性，但下肢均为中枢性，下肢瘫出现早而重。瘫痪：可有四肢瘫、三肢瘫、双下肢瘫、双上肢瘫、偏瘫、交叉瘫。wX 线：可有退行性改变，即颈椎生理曲度消失
13、或反弓，椎间隙狭窄，椎体后缘骨刺，钩椎关节和后关节增生，椎间孔狭小或锥体滑脱。颈椎的CT、MRI有诊断意义。24w脊髓型颈椎病临床上应与下列疾病相鉴别：w1 脊髓肿瘤：其临床症状与脊髓型颈椎病很相似。但脊髓肿瘤x线平位片可看见椎间孔增大，椎体或椎弓破坏,CT或MRI可以确诊。w2 肌萎缩性侧索硬化症：初期，主要表现为手和前臂地进行性肌萎缩，腱反射亢进，霍夫曼征阳性：进而出现下肢痉挛性瘫痪，椎体束征阳性，侵犯脑干时可发生延髓麻痹而死亡。本病有脑干症状，无感觉及括约肌障碍，有广泛的肌纤维颤动，颈椎X线片无改变。25w（三）椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病多由颈椎不稳、滑脱、退变、直接压迫刺激椎动脉，或
14、刺激颈椎关节囊、韧带、或椎动脉壁周围的交感神经引起椎动脉的痉挛而发生本病。其临床症状复杂，特点是椎动脉供血不足，约占颈椎病总数的1015%。特点：椎动脉供血不足，引起脑供血不足。占10-15%w1 眩晕：大多数病人均有眩晕，可伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、呕吐、恶心等症状。常在头后伸或旋转到某一位置时诱发或加重。26w2 猝倒：病人肢体突然失去支持而猝倒，猝倒时尚能保持头脑清醒，猝倒后还能自行慢慢起来。w3 肢体麻木：感觉异常，持物落地。w4 头痛：头痛多位于枕部、枕顶部或颞部，多是跳痛，在晨起头部活动或乘车颠簸时出现或加重。w5 部分病人还可出现失音、声嘶、吞咽困难及Horner征，即瞳孔缩小
15、、眼睑下垂、眼球下陷。w6 病认可有颈部肌肉发僵，活动受限。（颈部活动与眩晕有关，称颈性眩晕）27w7 枕部压痛，项韧带部位有压痛、触摸时常有局部增厚及摩擦感。w8 X线：正位片可见钩椎关节密度高，椎间隙狭窄，两侧钩椎关节间隙不对称。侧为片可见椎间隙狭窄，椎体滑脱，椎间孔改变及项韧带钙化，斜位片可见到椎间孔和钩椎关节改变。w本病与美尼尔氏病鉴别：美尼尔氏病又称内耳性眩晕或发作性眩晕，其眩晕、耳鸣、眼颤、恶心、呕吐、猝倒等症状与椎动脉型颈椎病和相似，但美尼尔氏病一般与体位、颈部活动无关、无颈椎病体征及X线片改变。28w（四）交感神经型颈椎病w交感神经型颈椎病是由颈椎退变直接或间接刺激交感神经，引
16、起的一系列症状。可由颈椎生理曲线的改变、小关节错位、锥体滑脱、钩椎关节及椎体的增生等对椎动脉、硬膜、后丛韧带、关节囊等部位的交感神经末梢的刺激或压迫：也可由颈椎退变对颈脊神经的刺激引起交感神经的反射，产生交感神经型颈椎病。临床上出现某一脏腑或器官的症状，常称为“颈性心律不齐”“颈性视力障碍”“颈性类冠心病征”“颈性血压升高”，可单独由颈椎病变引起也可与其他内科疾病同时存在。29如“颈性类冠心病征”既可有颈椎病交感神经刺激而引起的胸痛症状，又可有冠状动脉硬化引起的冠心病。因二病都是老年人的常见病，多发病，临床上应仔细分析何种原因引起，或单独存在，或二病同时存在。30w 交感神经兴奋症状。w1 头
17、痛或偏头痛、头沉、头晕、枕部痛或颈部痛，其头痛不被头部转动加重。w2 眼裂增大，视物模糊，眼球胀痛，眼目干涩，视野内冒金星。w3 心跳加速，心律紊乱，心前区疼痛和血压上升。w4 周围血管痉挛，肢体发凉，局部温度偏低，表现位多汗，可出现在头部、颈、双手、双足等。31w交感神经抑制症状：可有头晕眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等症状。w交感神经型颈椎病表现出一系列植物神经功能紊乱的表现，病人常首先就诊于内科，常常排除其他内科疾病以后，结合颈椎x片及其他物理诊断，才有助于诊断本病。32w（五）混合型颈椎病在临床上，以上各种症状如果不是单独出现，而是两型或两型以上的各
18、种症状同时存在，即混合型颈椎病。颈椎病尚可引起“颈性吞咽困难”，可以由颈椎骨质增生直接刺激或压迫食管后壁或植物神经受刺激或压迫引起食道痉挛或无力，而产生这种病症，一般没有疼痛，反复发作，并与颈部不时有联系，可自行缓解，手法可使大多数病人症状消除，只有少数病人需手术治疗，另外尚可引起“颈性排尿异常”“颈性听力障碍”。33w颈椎病病情复杂，应根据病人颈部体征及神经、脊髓受刺激压迫出现症状，结合x线片，头或颈部的CT或MRI等检查全面细致分析病情，做出正确的诊断，给与恰当治疗。34w四 治疗w首先确定颈椎病的诊断，排除其他疾病的可能性或认定同时伴有其他疾病。然后应分析属哪种类型。推拿手法治疗颈椎病大
19、多可获得良好疗效，对神经根型颈椎病疗效显著，对交感神经型颈椎病也可收到练好疗效，对椎动脉型颈椎病及脊髓型颈椎病根据病人具体病情可使部分病人取得好效果。手法使用时应轻柔和缓，力量大小应适中，可根据病人的耐受程度决定手法的轻重。35w（一）治疗原则：手法应以疏筋活络、理筋整复、活血化瘀为原则。手法的作用a 扩大椎间隙及椎间孔;b 使椎体滑脱和小关节复位;c 恢复颈椎正常的生理曲度，缓解对神经、脊髓、椎动脉的刺激和压迫;d 消除肿胀，分解粘脸，缓急止痛;e 解除肌肉和血管的痉挛，改善血液循环、增强局部血液供应，促进病变组织的修复。36w（二）基本治疗：w1 在颈后部及肩背部用滚法和一指禅退法治疗。w
20、2 拿肩井、拿风池并循序而下至大椎两侧.w3 按揉阿是穴，大多指棘突旁压痛点、缺盆穴、肩中俞穴、肩外俞、天宗穴及两肩胛骨内缘之间w4 作颈椎摇法、颈椎斜板法或颈椎旋转复位法w5 拔伸颈椎。37w（三）辨证治法：w1 神经根型颈椎病：基本手法a 在上肢做滚法和一指禅推法；b 按揉臂臑、天府、侠白、曲池、尺泽、手三里、内关、外关等穴；c 拿捏患臂由上循序而下至腕；d 弹拨极泉穴；e 捻按手指；f 拔伸手指关节；g 搓或抖上肢。38w2 脊髓型颈椎病：基本手法w上肢：在神经根型颈椎病治疗手法的基础上加上各关节活动法和拍打上肢及手掌w下肢：A 仰卧位：a 在患侧下肢前面用滚法（腹股沟至踝及足背）;b
21、按揉患侧髀关、伏兔、风市、血海、梁丘、足三理、阳陵泉、悬钟、三阴交、解溪、丘墟、涌泉等穴；c 用指尖击法击打患侧下肢；d 作患侧下肢各关节活动法；e 捻按足趾。B 俯卧位：a 在患侧下肢后侧用滚法；b 按揉患侧环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑、太溪等穴；c 用指尖击法击打患肢。39w3 椎动脉型颈椎病：基本手法a 用拇指推法从印堂推到神庭，再从神庭向两侧经头维，沿发际至两耳前，再从印堂向两侧沿眉弓至太阳；b 按揉印堂、鱼腰、丝竹空、太阳、神庭、头维、角孙、率谷、百会、完骨、风池等穴；c 用五指拿法从头顶向后至风池；d 在头侧胆经循行部位用扫散法。40w4 交感神经型颈椎病：基本手法a 在用椎动脉型颈椎病治疗手法的基础上加按揉四白、心俞、虚里；b 血压高者加推桥弓（用拇指从上至下推20-30次，两侧交替不可同时）w5 混合型颈椎病：基本手法（出现哪型症状则可选择使用该类型治疗手法）。41
