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1、咨询方案与个案小结南京晓庄学院 李建军第一部分 咨询方案第三章 咨询方案及其制定一、咨询方案的定义是指归纳出用于来访者的咨询技术和咨询过程的程序。包括选择咨询方法、疗程和模式。只有在明确了来访者的问题、咨询目的以及确定评估的方法之后，才能开始制定咨询方案。咨询方案要说明运用哪些咨询干预措施（咨询方法），帮助来访者达到预期目标和进行咨询过程所需要的时间（疗程时间），以及干预措施实施过程中的具体方式或方法（咨询模式）。建立咨询计划包括明确列出哪一种咨询技术将用于实现一组具体的咨询目标和目的。二、咨询计划模型（一）心理社会咨询计划关注于确认来放者的问题或症状，并随后建立咨询策略帮助来放者解决问题。入
2、选面谈：共同探讨：1、是方面使来放者来寻求咨询（当前问题和最初目标）；2、来放者的个性风格和个人历史（个人的方面）；3、当前的生活环境（情境的方面）。在探讨了这些基本问题后，与来放者一起建立咨询目标，然后订出达到目标的计划。这种途径的特点是更强调一起来确认来访者的问题，而不太强调确定一个明确的精神学诊断。（二）医学治疗（咨询）计划通常包括咨询师对来访者进行诊断评估，然后根据诊断评估结果推荐具体咨询干预方法。在这个模型中，咨询师是了解精神疾病诊断标准及有关疗效研究的专家，并根据情况应用这些专门知识。它强调准确的诊断命名，其主要目的是帮助确定恰当的治疗用药。在实践中，大多数咨询者可能都认识到将心理
3、社会的和社会生理的咨询计划途径结合起来是有用的，并在某种程度上也是这样做的。但总有倾向。实质上，最关键的差异是，主要影响咨询计划的究竟是来访者确认的问题还是咨询者确认的诊断。通常两种途径都是可以的。在国外，有时某些健康机构对行为问题指示比对诊断更感兴趣。然而，当与保险公司或医疗监控机构合作时，强调心理社会问题和目标的咨询计划也必须提供诊断名称。咨询计划的整合模型生理心理社会的咨询计划模型。在这个模型中既尊重诊断真实性和用处，也尊重来访者独特个人经历。三、影响咨询计划形成的因素（一）求助者特征求助者在咨询中的特征是对咨询最终结果最为有力的影响源。1、功能缺陷：功能缺陷水平取决于他们得到和利用的社
4、会支持水平，也取决于某些受到求助者问题负面影响的特定功能领域。水平决定了给予咨询的频率和强度，因为对于有功能缺陷的求助者，咨询的获益与咨询强度直接相关。三个指标：其一，家庭出现了问题，如或者原生家庭或者当前家庭有问题，或者两个家庭都存在问题；其二，存在社会孤立和社会退缩；其三，存在着不给予任何支持的人际关系。功能缺陷水平越高，对实施高强度咨询的需求就越强。2、应对方式（1）外指化应对方式和内指化应对方式外指化：一种行为使人直接逃离或回避所害怕的环境。与这种应对方式有关的问题多产生于“过度和打断性行为”。这些求助者常会令他人感到生气或恼怒，并表现出“过度”的行为；内指化：一种行为使人被动而间接地
5、控制像焦虑情绪这样的内部体验。缺乏某些活动或某些行为不足。“长期思虑者”。常患有与应激压力有关疾病。从自制和控制的角度理解：外指化：不能自制和缺乏控制；内指化则反之。了解不同方式可以帮助确立咨询的焦点。内者容易领悟。一般来说，外者选用以暴露和技能培养为基础的咨询方法；内者选用与领悟和情绪意识有关的干预方式。3、阻抗水平当求助者的自由感、自我形象、安全感、心理完整性或力量感受到威胁时，阻抗就会发生。阻抗暗示求助者“正在努力防止或恢复受到威胁的损失”。阻抗既可能是求助者人格或性格中一个持续存在的模式（特质），也可能是求助者面对受到威胁而出现的一种情境性反应（状态）。对于阻抗水平较高或重复出现阻抗的
6、求助者，需要选择和使用指导性较低的咨询方法，并为其提供较为安全的环境。尽可能不使用提供信息、释义和结构化的家庭作用等。 心理反抗出于保持个人自由的需要。如果来访者的反抗水平较高，矛盾意向的咨询干预方法最为有用尤其是遏制法。使用此方法时，咨询者不鼓励或甚至抑制来访者的改变。 延缓改变，就是咨询者咨询的步骤要比来访者预期的慢很多。鼓励延迟改变所传达的信息减小了来访者感到的威胁，从而降低了他们的阻抗。“缓慢进行”的指令或者通过使来访者安心而直接发生作用，或者通过增进来访者的控制感而反向地发生作用。 这种策略对于否认存在问题的来访者以及要求咨询者给出迅速解决的方法而自己却被动怠惰的来访者特别有效。有效
7、的原因：咨询者通常采用的方法会驱使有阻抗的来访者反对任何改变，从而保护自己的独立自主性，但暗示他们无法改变或者说他们不应改变，反而会引导他们通过改变自己的努力，从而确定自己的自主性。（二）咨询者的偏好和灵活性在咨询方法的选择上，咨询者在处理不同来访者的需要时所表现出的灵活性和适应能力，要比咨询者和来访者间的简单配合更为有用。咨询者可选择的方法越多，那么他在付出最低代价的条件下获得最大收益的可能性就越大。这种灵活性要求对自己、对来访者以及两人之间的相互作用方式具有高度的意识水平。有些意识来自于直觉或本能，有些则需要进行分析和计划，并向其他咨询者或督导请教。咨询者的偏爱：咨询者对于某些理论和干预方
8、法的偏爱，在咨询方法的选择中同样起着很重要的作用。咨询者也需要根据工作所处的条件选择咨询流派。（三）文献资料和实践指南：研究支持的咨询方法定义和术语；可行性与在实际生活中的适用性；多样性；过分强调特殊成分，而相对忽略共同因素技术工人与没有采用的咨询方法比，这种方法的效果是什么？导致任何来访者改变的干预方式中有效成分是什么？为了提高疗效，咨询者可以改变干预方式中的哪些参数？为了提高疗效，可以将哪些方法合并使用？来访者、家庭或咨询者的不同特征以及它们与各种咨询方法的结合，对疗效产生什么影响？或者考虑以下问题：研究者关于常模标准、价值观和恰当行为的假设是什么？研究者所测量的存在状态是某种文化中的常态
9、现象，还是研究者自己的文化现象？对一个人行为的评价是从他自己的文化出发，还是从偏见出发的？批判性思维四计划咨询类型、疗程和模式的决策原则Seligman的模型主要基于精神疾病诊断标准：求助者地图诊断：焦虑障碍治疗目标：减低焦虑和与障碍有关的行为和躯体症状；促进压力管理、社会和职业功能、控制感评估：常常包括躯体检查以排除躯体障碍； 测量焦虑或恐惧。临床医生特点耐心，鼓励性，支持性但坚定和灵活，关心但不控制，带来平静和安心，适合多种行为和认知干预方式。治疗地点通常是门诊，有时在情境中进行。使用的干预方法认知行为和行为疗法，尤其是现场和想象脱敏、暴露和反应阻止；焦虑管理的训练；应激接种预防；问题解决
10、；放松；决断训练；进展的自我监测；安排家庭作业。治疗的重点通常是当前取向的；适度的指导性；支持性；认知和行为。参加人数个体或小组治疗，根据障碍的性质而定；需要的时候进行家庭治疗，尤其是对于遗传性障碍。时间安排通常是每周进行，持续短程或中等长度的时间（8到20次）；中等速度的进展步伐；很可能是灵活的时间安排，根据情境中治疗的需要。需要用药情况通常不需要，除非焦虑带来严重损害；在某些形式的焦虑障碍，尤其是强迫障碍中可能需要辅助药物治疗。辅助的治疗方式催眠疗法；生物反馈；冥想；运动；压力管理的其他方式；计划愉快的活动。预后根据具体障碍而不同；症状改善通常良好；障碍迹象的完全消除通常较好。（一）咨询类
11、型1、有痛苦症状的问题2、有象征性冲突的问题区分 ：“来访者的问题是由环境塑造成的习惯呢？还是自己内部冲突体验的象征性表现？”如果问题与情境有关，并有清楚的前因和后果，那么它就是症状问题。改变的目标：可观察到的过度行为、缺失行为或认知障碍。如果症状反复出现，似乎并不与特定环境中的前因和后果有任何联系，而且再次发生的和与最初的引发环境没有任何相似之处，那么该问题则有可能表示着内部冲突。改变目标：是那些被症状所掩盖着的情感以及内心深处的无意识矛盾冲突。对于以症状为主的问题，应考虑改变来访者的行为和认知；建议的咨询手段应包括行为和认知干预策略，如示范法、逐步练习法、认知重建法、自我监测法等。这取决于
12、症状是外显的（行为干预方法）还是内隐的（认知疗法）。对于外部归因的来访者，行为和认知疗法也能取得较好的效果。 对于以矛盾冲突为主的问题，应改变来访者的情感。咨询方法：包括情绪和感觉结果增强干预策略，如情感反省法、完形双椅子及梦幻工作法、表象法、身体表现及相关活动法。解决无意识冲突的建议疗法包括探寻无意识经历、强调人际关系模式以及隐藏动机的干预策略，如解释法、对抗法、早期经历回忆法和双椅工作法等。对于内部归因的来访者更有效。Beutler和Clarkin的模型此模型综合考虑了求助者特征、求助者问题的性质和治疗目标，但它对文化因素的涉及很少。问题的本质 改变的目标 相关的治疗痛苦症状 行为（第一改
13、变顺序）1、社会技巧训练 2、对逃避事件的现场暴露法 3、阶段训练法 4、行为强化法 认知（第一改变顺序） 1、找出认知的错误 2、估计出认知歪曲的程度或危险性 3、向失效的假设和信念进行挑战 4、自我监督 5、自我引导 6、训练替代性思维 7、检验新的假设 问题的本质 改变的目标 相关的治疗象征性冲突 情感（第二改变顺序） 1、关注感觉状态 2、情感反省法 3、情感“分裂”的双椅治疗法 4、与未尽事宜相关的单椅、双椅治疗法 5、构造意象法 6、格式塔释梦法 7、隐藏自我的镜像反射法 8、扮演对立情感 9、感觉线索的自由联想法 10、身体感表达和放松训练 问题的本质 改变的目标 相关的治疗 无
14、意识冲突 （第二改变顺序） 1、自由联想 2、解梦 3、对转换投射进行鼓励 4、对阻抗和防卫机制进行解剖 5、通过评估常见错误或口误，分析隐藏的动机 6、自由幻想探索 7、对早期记忆进行讨论 8、对家谱图进行重建和分析 9、对个人内心“分裂”的双椅治疗法选择咨询方法的三条指导原则：1、直接改变症状问题的努力应在咨询早期开始，要先于使用通过领悟和理解来间接影响症状的咨询程序。2、如果来访者最典型的应对方法是以对责备或责任采取主动回避，具有冲动性和攻击性或其他外源症状，那么最佳的咨询策略就是明确告知来访者，做这些回避行为可能产生的恐怖后果，并使其培养出技能来选择其他的行为。3、如果来访者最典型的应
15、对方法是强调自我反思和批评、社会退缩、情绪回避和内部反应控制，那么最佳的咨询策略是，促使他们意识到这些内部事件是如何影响到了自己。（二）咨询持续时间有专家认为治疗计划从对症状的治疗开始是有益的，因为没有证据显示，使用有限的疗法对付复杂的问题会产生负面影响？。治疗的持续时间受求助者功能失调水平的影响：比如对于失调水平较高的求助者应给予更加频繁的咨询，咨询间的时距较短。频繁而简短的治疗对那些有可能较早地退出治疗的求助者比较有效。治疗持续时间长短的决策应该出于临床考虑而非经济考虑。咨询的伦理道德。（三）咨询模式是指对求助者进行干预的特定方式，包括：1、个体治疗2、伴侣/家庭治疗3、小组治疗4、药物治
16、疗这些模式各有优点。比如个体单独治疗比其他模式涉及更多的隐私、自我流露、情感分享，求助者也更为专注，与咨询者有更多的认同感等。治疗模式通常由求助者问题的性质来决定。不要只根据自己的训练背景而不根据求助者的问题来确定计划和选择干预方法。使用多维治疗观点的重要性怎么强调都不过分！求助者的问题与治疗模式之间的关系治疗模式 求助者特征和存在问题个人 1、求助者的症状或人际关系问题是基于内 部冲突和应付生活方式，它们导致求助者出现了固定化的生活方式，而不去理睬当前人际关系的特殊性。2、求助者是一个努力在家庭中获得自主权的青少年。3、问题或困难是非常令人难堪的，因此要求个人治疗以使求助者感到安全。 伴侣：
17、1、伴侣双方互相认可，或者表现出的症状或冲突几乎只在夫妻间发生。2、一方单独有症状例如广场恐怖症或抑郁症，这种情况由于伴侣的作用而保持或加重。3、对一方进行一段有效治疗后，另一方也有参与的必要（例如，一方得了厌食、肥胖或恐惧症，需要伴侣帮助其进行行为治疗，以促进合作并提供一般支持）。4、夫妻关系暗示他们之间的角色很僵化。家庭：1、家庭问题表现为，没有任何一个家庭成员被认为是特殊的求助者，问题主要出现在他们之间的关系模式上。2、家庭出现了当前内部关系的结构性困难，每个成员都共同或公开地对相互影响负有责任。3、家庭中的青少年可表现出发泄行为。4、一个家庭成员的进步能导致其他成员的退步。5、一个家庭
18、成员有慢性精神病（如精神分裂症），这需要全家人来应付这种情况。小组：A、异质性小组（小组中的求助者各有不同的问题）1、求助者最有压力的问题出现在人际关系上，无论是家庭内、还是家庭外。例如（1）求助者孤独，希望和他人亲近，有社会和工作阻碍，过分腼腆；（2）求助者不能和他人分享，表现出自私和爱炫耀，需要受到格外的敬重，很难接受对别人的需求和作出反应；（3）求助者喜欢争论，反对权威，显示出消极积极的特性；（4）求助者具有过度依赖性，相对地不能独立、缺乏主见；（5）求助者在人际关系中具有外部归因应对风格，倾向于感情用事。2、求助者可能没有显著的人际问题，但可能有其他原因与混合小组有关，如（1）变得和私
19、人治疗师关系紧密，并且不能坚持自我观察；（2）极端理智，如有人对他表示质询，则可能有益于他的改变。B、同质性小组（小组内的求助者有明确的共同问题）1、明确的冲动问题，例如肥胖、酗酒、吸毒、赌博、暴力。2、问题属于急性环境刺激，例如心脏病、离婚、晚期疾病等。3、与特定的人生发展阶段相关联的问题，例如儿童养育、衰老。4、明确的症候群，例如恐惧症、精神分裂症、双向情感障碍。（四）治疗的成本效益精神保健管理部门的观点：只要不存在影响个人完成生活中必要任务的症状保健标准。许多保健组织把每年的精神保健次数限制在20次以内，并且假设此数字为那些即使有高需求的人也提供了一个“安全港”。一项非常全面的研究表明，
20、对于大部分求助者来说，每年进行52次咨询获得的收益可能最大。在咨询者同时具备短程和长程的咨询方法的培训背景时，85%的求助者在15次会谈中获得了疗效。另外一些具有非常困难问题的求助者可能需要终生治疗，其中有些人在每次“病情发作”时接受过150至300次的治疗。咨询者应根据求助者的需要选择治疗方式，而不是出于自己无法进行长程或短程的治疗。评估治疗的成本效益时，应回答以下几个问题：1、对于问题和治疗目标都十分明确的求助者，疗法A比疗法B成本效益更佳吗？2、这种疗法的收益是否能超过投入？3、我怎样才能在最短的时间内，使这个求助者获得可能的最好结果？对于每个咨询者来说，成本效益通常意味着：1、针对每个
21、求助者的特殊目标，要列出可供选择的治疗干预方法或治疗方式。2、给每种治疗方式列出相应的成本收益表。其中成本包括：咨询者或诊所的运转费，求助者引致的费用，如误工费等，以及与咨询者工作和设备有关的正常开支。成本中还包括使用疗法A或B所需治疗次数的费用估算。收益则包括：求助者在整体功能上的改变程度、症状减轻的幅度以及求助者生活质量的提高。受益还包括治疗给求助者生活的其他方面带来的影响，如自身的生活和家庭生活以及学校和工作表现等。如果一种治疗方法所需治疗时间比其他方法更短，但却能获得相同的疗效，那么这当然也是一种收益。另一种收益表现在医疗成本的抵消：一种心理咨询服务能够减少求助者寻求其他成本更高的心理
22、治疗。3、选择那些最有成本效益且临床上最有效的治疗方式，它最有可能帮助求助者达到治疗目标；此即所谓收益超出成本。练习：治疗计划中的决策规则1、求助者的功能水平如何？举出数据支持你的判断。基于上述判断，你认为为该求助者进行治疗的时间应多长？2、求助者的最主要的应对风格是什么（内指还是外指）？举出数据支持你的判断。基于上述判断，你选择哪类治疗方法针对其行为还是针对其认知反射？3、哪种治疗模式更适合该求助者？举出数据支持你的判断。4、你如何判断该求助者的阻抗水平？是高还是低？举出数据支持你的判断。你会选择指导性或非指导性干预措施？5、考虑一下，你的训练背景、咨询环境和理论倾向是如何对你的治疗选择决定
23、产生影响的？案例一：15岁，男。因为逃学和偷窃被母亲赶出家门。现在与父亲一起生活。他的父母已经离婚。父亲开了一店。虽然与父亲住，但他说很少看见他。他很少去学校，因为那里没有朋友，他感到孤独，并常常与别人打架。他大多数时间都是看录象。他不承认吸毒，并表示不明白为什么被带来咨询。案例二：72岁，男。他由于睡眠和记忆似乎都出现了问题而来咨询。他认为这些问题都不寻常。而且，他的食欲也下降了。他已经退休7年，一直很好，只是最近才出现了问题。他和妻子最近到几小时之外的地方去探望了儿子和孙子。他的另一个儿子住在同一个城市。他有很多朋友。他说自己与两个儿子的关系都很好。他对儿子的探访很愉快。但探访回来后，他就
24、发现了睡眠、记忆和食欲问题。他感到有些犹豫，但还能应对。他否认有任何自杀的念头。他希望咨询师能够帮助他。他以前没有看过任何专业人员，他不希望自己给妻子和儿子们带来太多的问题。练习反馈：案例一：1、功能受损严重。家庭问题，缺乏社会支持，感到社会孤独和退缩。因此，治疗强度加大，且疗程的间距要小一些。2、应对风格似乎是外指的。治疗应针对其行为问题。3、由于家庭问题、社会孤独、缺乏社会支持，因此家庭和小组形式的治疗也许比个别治疗更佳。4、他的阻抗水平很高。因此，非指导性的干预可能更为有用。案例二：1、功能受损情况较轻，因为他有一个支持性和关系良好的家庭，有许多朋友。因此，治疗强度每星期一次。当然他的抑
25、郁问题要格外加以小心，确保他不会伤害到自己。2、应对风格内指，如他认为自己是问题的根源，他将难过和悲伤内化。3、个别治疗可能更为有用。同时，要请医生为其睡眠、食欲和记忆问题做检查。4、他的阻抗水平较低。指导性治疗。五、治疗计划和方法选择中的多元文化和性别问题传统的治疗计划和选择并未考虑到种族、性别和社会的阶层，尤其是贫穷及文化视角等方面的问题。因此，在所有治疗计划中，咨询者都要考虑如下两个重要问题：1、通常使用的或者被推荐使用的疗法会对求助者产生更大压迫吗？2、当治疗对象为“遭受多种压迫”的求助者时，治疗方法应该是怎样的，应能提供些什么？阻抗的多文化观点是指拒绝融入主流文化常模并以某种形式遵循
26、自己的声音和完整性的一种弹性能力。第一章 概念化例一：最近，不知怎么回事，我一直很心烦。例二：自从我父亲去世以后，我就好象不行了。例三：我听到我妈说话就心烦。例四：不知怎么回事，我就是提不起精神来。例五：别人为什么老是来惹我呢？例六：没什么，我就是不想跟女生交往，以后就好了。上面的表述在每天遇到的求助者的问题中很有代表性。这些来访者有一共同点：他们最初对问题的表述常常含混不清。因此，咨询者需要通过某些评估技巧，将这些表述模糊的主诉转变为明确而具体的问题表述。学习在记录和使用案例的描述过程中确定如下几方面内容：1、来访者的问题行为2、来访者的问题行为是外显的还是内隐的3、来访者自身与环境中的各种
27、力量4、触发问题行为的先前条件5、问题行为的结果和二级获益6、每一结果影响问题行为的方式7、有关的社会政治环境一、概念化懂得针对求助者问题要获得什么样的信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或者假设进一步形成咨询计划的雏形。咨询者的这些内心活内心活动动被称为“概念化过程”。简单地说就是咨询者对求助者问题结构的思考方式。最近的一项研究探讨了咨询者形成假设的技能与咨询有效性的关系，结果发现高水平的假设形成技能与求助者对咨询者的积极评价成正比。 问题概念化的拉扎勒斯模型：BASIC ID法他认为对来访者进行评估和干预有七种特性，用首字母表示出来，就是BA
28、SIC ID。这七种特性相互联系、相互作用，不应将它们孤立地使用。B：行为，包括各种简单和复杂的心理运动和活动，如发笑、说话、书写、吃东西、吸烟和性行为等。“做了什么和没做什么”。重要的是要特别注意那些过度或缺失的行为，即来访者做得太多或太少的行为。A：情感，包括感觉到或报告出来的情绪和情感。应注意某种特别情感是否存在，以及是否存在着隐藏或被扭曲的情感。S：感觉，包括五种主要感觉加工过程：视觉、动觉、听觉、嗅觉和味觉。经验中的各种感觉元素对于个人的自我完善是很重要的。有时来访者的主诉是感觉躯体不适，如胃痉挛或头晕。咨询者需要注意来访者报告的感觉是愉快还是不愉快以及那些没有被意识到的感觉。I：表
29、象：包括各种能对个人生活产生影响的心理图像。对于那些过度使用认知特性并将情感理性化的来访者来说，了解其表象特性会特别有帮助。C：认知，指人们的思想和观念。三种错误假设： 1、“应该”式的专制观念：经常将不合理的要求强加于自己和他人。2、完美主义：3、外部归因论：自己是他人和外部环境的牺牲品，因而对发生的事情不能控制，因此也没有责任。I：人际关系：许多治疗专家（包括沙利文、霍妮和弗罗姆）都强调人际关系或“社会兴趣”的重要性。人际交往过程中的问题，不仅可以从来访者的自陈报告和角色扮演中发现，也可通过观察来访者与咨询者的关系而发现。对人际关系的评估包括：观察来访者如何表达和接受他人的情感，以及他们的
30、行为和对别人的反应。D：药物：药物是一种需要加以评估的重要的非心理方面，因为神经生理和生物化学因素能够影响来访者的行为、情感、认知、感觉等。除精神药物治疗所要求的一些特殊的调查项目之外，药物评估还应包括如下内容：1、整体外貌：衣着、皮肤、话语流畅性、痉挛等。2、躯体生理主诉和已经确诊的疾病。3、一般健康状况和幸福感：身体健美、参加运动、饮食与营养状况、职业兴趣和爱好、闲暇时间的消遣等。这种检查治疗需要咨询医生或其他健康专家的参与，或由他们进行会诊。大多数咨询者都无法同时对七种特性都进行评估和治疗。他们只能依据自己的个人爱好和理论取向来处理一两种特性，尽管“治疗效果的持久性与进行评估的具体特性数
31、目成正比关系”。二、案例一：35岁，女，偏胖，保养很好，衣着得体，口齿伶俐。比较健康，几乎不运动，不是上班就是做家务，空闲时间很少。闲暇时主要做些诸如读书或看电视之类的事情。离过婚因外遇，两个女儿，正上大学。偶尔胃痉挛大约每两个星期发作一两次。她现在的问题是“对自己和生活感到不满”。她生活在一个小城里，没有多少人可进行交往，她希望与某位男士建立良好的关系。她与女儿关系不好，她认为她们“不负责任而且懒惰”。 从询问中看出，她在与重要人物的关系中大多处于服从、被支使的地位。感到孤单、孤独，甚至有时觉得自己不被人爱、也不可爱。她经常想到自己在生活中是一个失败者，她现在的状况不是她应该成为的样子。她自
32、己是环境的牺牲品，却无能为力。她经常幻想不同的生活，不断梦想被人救助。在咨询过程中她反应消极说话慢，有时从谈话中退缩。显然她的肌肉有些紧张，特别是上身的肌肉。她说大量吃东西是自己主要的问题，并将此归咎于她的生活不如意，她自己也无法控制。她好象不关心自己的体重，如她所言，如果她自己都不为此担心的话，那么任何人的关心就是多余的了。B：行为：被动反应；不愿谈话 语速缓慢，过多进食A：情感：独处孤独，不被爱，否认对胖的担心S：感觉：肌肉紧张特别是上半身I：表象：经常幻想改变和不同的生活方式 持续的关于被拯救的梦C：认知：消极自我言语和知觉 自我完美主义的标准，外部归因I：人际关系：被前夫、女儿和老板利
33、用 与他人互动中顺从 D：药物：修饰整洁，衣着整洁，体重超重，表达清晰，胃部不适每周发生，健康良好，大多数为久坐活动，很少有娱乐时间。咨询重点的选择：情感和人际关系咨询方法的选择：自我肯定训练，社交技巧训练；完形对话等。“环境之中的人”的模型也称为“生态学”模型这个模型对来访者的概念化是基于下面的两个观点：1、来访者的问题不仅仅存在于个体内部，而且也存在于文化、环境和社会系统或情境之中；2、当今咨询实践存在着这样一种变化，即将关注点从个体的病态转向来访者本身的潜力、过往成功、资源和应对技能。在下面两个层面上对来访者进行概念化：1、来访者个体层面或者“谁”；2、来访者的环境与文化背景层面或者“在
34、哪里”。个体层面：谁来访者将个人特点带入咨询中，主要包括内隐的、内部的经验和外在的行为。在对他们的问题进行概念化时，要在下列四个具体维度上进行评估： 感受或情感维度 生理感觉或躯体维度 思维、信念或认知维度 行动或行为维度还需要评估以往的解决方法和成功经验以及本身的潜力、资源和应对技能。 来访者的环境与文化背景：在哪里来访者也将影响他们当前问题的生态学和文化的变量带入到咨询中。生态学变量包括个体与其所处的环境之间的关系。来自于某种类型的家庭系统：受到来访者所处文化的影响，他的家庭系统具有自身的结构和价值观；从属于某个特定的社会群体、宗教群体、教育群体、社团群体等； 所处的范围更大的社会和社团的
35、影响，例如：政治、经济、地理和信仰传统等。生态学变量也称为背景和关系维度支持和阻碍因素。来访者问题的原因可能存在于背景之中而非来访者本身。对背景进行评估的另一个方面是对来访者问题进行文化分析：A年龄和世代史；文化适应D伤残状况R种族；宗教和精神归属与价值观E民族，文化身份S社会状况与社会经济状况或阶级S性取向I固有传统N民族起源 G性别对任何关键症状、痛苦表现、压力源和创伤都必须要评估它们的文化与临床含义。例如，来访者总体的压力水平是如何与上述框架个的各个方面相联系的。同时，上述各个方面也可以导致个体的潜力、资源和应对方式。咨询计划样例第二部分 个案小结第五章 个案报告的组成部分1）来访者基本
36、情况：）来访者基本情况： 你给他起的别名，性别， 年龄， 教育程度， 工作状况。 来访者外表给你的第一印象2）来访者如何找到你的？）来访者如何找到你的？你的咨询工作环境（学校？ 医院？）。他/她是自己要来的？别人硬要他来的？ 他/她如何知道你？其他咨询前你知道的关于他/她的信息 3）来访者的问题。）来访者的问题。他所报告的问题是什么？他解释他为什么要来？问题历史4）来访者家庭背景（包括原生家庭）简介。）来访者家庭背景（包括原生家庭）简介。5）你对来访者问题的总结，）你对来访者问题的总结， 诊断，诊断， 分析，治疗方向。分析，治疗方向。要点： 你用了什么样的心理治疗理论模式来组织自己思路？ 或者
37、撇开任何心理治疗理论，你基于其他思想思考问题？6）治疗过程简介。）治疗过程简介。 干预措施：干预措施：A：你用了什么干预措施？B：你想达到什么目的？C：效果如何？D：有哪些不同的干预措施可用的？治疗关系：治疗关系：A：描述你们之间的关系。你们之间发生了什么？ 试着用比喻。B：在治疗过程中，你猜测来访者心中对你发生了什么？C：在治疗过程中，你心中对他/她发生了些什么？D：你们的关系在治疗过程中的变化？E：评估你们的治疗同盟关系。7）你的困惑，在督导中要问的问题。）你的困惑，在督导中要问的问题。 8）关键情景分析：）关键情景分析：本部分是关键部分，本部分是关键部分， 如果你有录音，如果你有录音， 可以选择可以选择其中一段你认为很重要的。将录音带来即可，其中一段你认为很重要的。将录音带来即可，有录音整理稿最佳。如果没有，有录音整理稿最佳。如果没有， 试着回忆一段试着回忆一段关键对话的细节，关键对话的细节， 描述下来：描述下来：他说了什么？表情？动作？他说了什么？表情？动作？你说了什么？你说了什么？他又说了什么？他又说了什么？。第六章 个别咨询的案例报告第七章 团体咨询的案例报告
