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1、小肠双端造瘘合并胆瘘小肠双端造瘘合并胆瘘营养治疗个案营养治疗个案1 1例例1 患者李患者李*，女，女，6969岁，退休职岁，退休职工，河北石家庄人。工，河北石家庄人。 主因主因小肠造瘘小肠造瘘3 3个半月，胆囊切个半月，胆囊切术术1 1月余，间断发热月余，间断发热1 1月余于月余于2015-2015-5-15-18 8日入院。日入院。基本信息基本信息2现病史现病史 患者缘于患者缘于3 3月余前无明显诱因出现胸闷，腹痛，伴排便、排气减少，无月余前无明显诱因出现胸闷，腹痛，伴排便、排气减少，无咳嗽、咳痰及胸痛等症状，就诊于本市某医院，行腹部咳嗽、咳痰及胸痛等症状，就诊于本市某医院，行腹部CTCT检
2、查发现检查发现“肠梗阻肠梗阻”，于，于2015-01-272015-01-27行行“肠切除及小肠双端造瘘术肠切除及小肠双端造瘘术”，术后患者，术后患者口服氨基酸类营养制剂。口服氨基酸类营养制剂。1 1月余前患者因恶心、呕吐伴发热再次就诊于月余前患者因恶心、呕吐伴发热再次就诊于本地医院，诊断为本地医院，诊断为“胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石”，行，行“胆囊切除术胆囊切除术”，术后，术后患者间断发热，肝下引流管可见黄绿色引流液，量约患者间断发热，肝下引流管可见黄绿色引流液，量约200ml/200ml/日，抗生日，抗生素先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，亚胺培南，替加环素，后血素先后给予美罗培南、
3、头孢哌酮舒巴坦，亚胺培南，替加环素，后血培养见培养见“白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌”，给予氟康唑，卡泊芬净抗真菌治疗，仍，给予氟康唑，卡泊芬净抗真菌治疗，仍间断发热，体温大于间断发热，体温大于38.538.5,遂行遂行ERCPERCP胆总管支架术，患者仍不见好转，胆总管支架术，患者仍不见好转，为进一步治疗收入我科。为进一步治疗收入我科。3 既往史：既往史：高血压高血压病史病史1515年，平素口服降压药，血压年，平素口服降压药，血压控制可；控制可；2 2年前行年前行“肠镜下憩室治疗肠镜下憩室治疗”。个人史个人史: :无吸烟及嗜酒史无吸烟及嗜酒史。婚育史及家族史未见异常。婚育史及家族史未见异常。患
4、者自发病以来，精神、饮食差、睡眠差，小便正患者自发病以来，精神、饮食差、睡眠差，小便正常，大便量少，体重较前有明显下降。常，大便量少，体重较前有明显下降。既往史、个人史既往史、个人史4 T 3T 38.9 8.9 P P 130130次次/ /分分 R R 3535次次/ /分，分，BP BP 139139/ /9393mmHgmmHg 神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率130130次次/ /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。左下腹可见小肠双端分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。左下腹可见小肠双端造瘘，右上腹可见腹部引流管，引流管可见黄绿色液体引
5、流，造瘘，右上腹可见腹部引流管，引流管可见黄绿色液体引流，右上腹及腹部正中可见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无右上腹及腹部正中可见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛、无反跳痛及肌紧张，无包腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛、无反跳痛及肌紧张，无包块，肝脾未触及，莫氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音块，肝脾未触及，莫氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢水肿。阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢水肿。查体查体5血常规（血常规（15-05-1815-05-18）：）：WBC:4.32 *109 /L, N%WBC:4.32 *
6、109 /L, N%：82.3%, RBC82.3%, RBC：3.08*1012 3.08*1012 /L,MCH:27.6pg/L,MCH:27.6pg，MCHC:309g/lMCHC:309g/l，HCTHCT：27.5%27.5%，HBHB：85g/l85g/l，PLTPLT：172*109/L172*109/L生化检查（生化检查（15-05-1815-05-18）：）：hsCRPhsCRP：12.8mg/l12.8mg/l，MYOMYO：36.4ng/ml36.4ng/ml，CK:11.0u/lCK:11.0u/lCKMB:5.4u/lCKMB:5.4u/l，LDH:291.3u/l
7、LDH:291.3u/l，HBDH:250.8u/lHBDH:250.8u/l，TBIL:11.90umol/lTBIL:11.90umol/l，DBIL:8.23umol/lDBIL:8.23umol/l，TP:67.3g/lTP:67.3g/l，ALB:26.8g/lALB:26.8g/l，ALTALT：165.4165.4，PAPA：0.24g/l0.24g/l，AST:62.6,CREA:85.9AST:62.6,CREA:85.9全腹全腹+ +盆腔盆腔CTCT（15-015-05 5-19-19）：）：肠梗阻肠梗阻及肠造瘘手术后改变；腹盆腔少量积及肠造瘘手术后改变；腹盆腔少量积液；正
8、常胆囊结构未见；胆囊区引流管；胆总管置管术后。液；正常胆囊结构未见；胆囊区引流管；胆总管置管术后。肺肺CTCT（15-015-05 5-19-19）: :右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索；左肺下叶内前右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索；左肺下叶内前基底段结节；两侧胸膜增厚。基底段结节；两侧胸膜增厚。辅助检查辅助检查6入院诊断入院诊断 初步诊断：初步诊断：1.1.胆瘘胆瘘2.2.肠梗阻肠造瘘术后肠梗阻肠造瘘术后3.3.胆囊切除术后胆囊切除术后4.4.肺部感染肺部感染5.5.高血压高血压3 3级级 很高危很高危 7诊疗方案诊疗方案 1.1.保持肝区胆囊床引流管通畅。保持肝区胆囊床引流管通畅。2.2.
9、因血培养中可见白色假丝酵母菌，继续广谱抗生素抗感因血培养中可见白色假丝酵母菌，继续广谱抗生素抗感染治疗，美罗培南染治疗，美罗培南1g Q8H,1g Q8H,卡泊芬净卡泊芬净50mgQD,50mgQD,注射用替加注射用替加环素环素100mgQ12H 3100mgQ12H 3天调整至天调整至50mg50mg Q12H Q12H 应用应用7 7天。天。3.3.重新评估患者营养状态，加强肠外营养（脂肪乳氨基酸重新评估患者营养状态，加强肠外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）及肠内营养（分段肠内营养）。葡萄糖注射液）及肠内营养（分段肠内营养）。4.4.加强患者功能锻炼。加强患者功能锻炼。8 营养状况评估营养
10、状况评估9诊疗方案诊疗方案 第一天营养方案：第一天营养方案：1.1.全量肠外营养全量肠外营养2.2.分段肠内营养分段肠内营养 患者长期未进食患者长期未进食 肠道粘膜萎缩，菌群异位肠道粘膜萎缩，菌群异位 下段肠予短肽低渗营养液缓慢持续泵入。下段肠予短肽低渗营养液缓慢持续泵入。10病情变化病情变化 第第1 1天天 第第2 2天天 引流液减少引流液减少, , 感染性休克感染性休克 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 血管活性药物血管活性药物 胆瘘胆瘘 床旁血滤床旁血滤 腹腔灌洗腹腔灌洗 11病情变化病情变化 全腹全腹CTCT（15-05-2015-05-20）：）： 符合左下腹造瘘术改变；腹腔内可见多条引
11、流管影；腹符合左下腹造瘘术改变；腹腔内可见多条引流管影；腹盆腔积液较前吸收，腹腔内散在渗出较前减少，考虑腹盆腔积液较前吸收，腹腔内散在渗出较前减少，考虑腹膜炎较前缓解；腹腔内少量积气影，考虑引流管术后改膜炎较前缓解；腹腔内少量积气影，考虑引流管术后改变；肝门区置管影及肝内胆管少量积气。变；肝门区置管影及肝内胆管少量积气。12病情变化病情变化 患者病情平稳后于患者病情平稳后于5 5月月2323号行胆管支架取出术及鼻胆管置号行胆管支架取出术及鼻胆管置入术，充分引流胆汁。继续给予肠内分段营养，上段经入术，充分引流胆汁。继续给予肠内分段营养，上段经胃管给予短肽低渗营养液，缓慢逐渐加量，下段仍给予胃管给
12、予短肽低渗营养液，缓慢逐渐加量，下段仍给予短肽低渗营养液，同时胃管内给予微生态制剂调节肠道短肽低渗营养液，同时胃管内给予微生态制剂调节肠道菌群，同时观察大便量，颜色，性质。菌群，同时观察大便量，颜色，性质。13病情变化病情变化 出现腹泻症状出现腹泻症状 营养液未吸收，合并肠液，从造瘘口及营养液未吸收，合并肠液，从造瘘口及肛门排出。肛门排出。 考虑：考虑： 1. 1.长期应用抗生素长期应用抗生素 2. 2.胃肠道长期未应用胃肠道长期未应用 方法方法：降低肠内营养用量，继续稀释短肽肠内营养制剂，：降低肠内营养用量，继续稀释短肽肠内营养制剂，加用微生态制剂调节肠道菌群，同时加用收敛剂，随后加用微生态
13、制剂调节肠道菌群，同时加用收敛剂，随后腹泻逐渐好转，应用肠内营养第腹泻逐渐好转，应用肠内营养第7 7天后出现成形大便。天后出现成形大便。14病情变化病情变化 15 再次营养状况评估再次营养状况评估16病情变化病情变化 患者大便颜色偏白，重新评估营养状态仍较差患者大便颜色偏白，重新评估营养状态仍较差 胆汁外胆汁外引流引流 措施：措施：胆汁引流后重新打入胃管胆汁引流后重新打入胃管。17全腹全腹+ +盆腔盆腔CTCT（15-015-06 6- -0808）：盆腔内积液较前基本吸）：盆腔内积液较前基本吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管及皮下多发积气较
14、前明显减少；膀胱及所见尿道及皮下多发积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内可见管状影；余基本同前片所示。内可见管状影；余基本同前片所示。病情变化病情变化-影像影像18 好转好转好转好转：6 6月月8 8号患者大便成形，软便，体温未再出号患者大便成形，软便，体温未再出现升高。现升高。 遂停用肠外营养。将上段肠内营养改为整蛋白型遂停用肠外营养。将上段肠内营养改为整蛋白型营养制剂。营养制剂。 调整抗生素方案为哌拉西林联合卡泊芬净。调整抗生素方案为哌拉西林联合卡泊芬净。 并鼓励患者床上活动。并鼓励患者床上活动。病情变化病情变化19 考虑到考虑到肌肉负荷运动肌肉负荷运动可以增加患者肌肉蛋白合成，可以增加患者
15、肌肉蛋白合成，同时有助于胃肠蠕动。同时有助于胃肠蠕动。 患者于患者于6 6月月1515号转回普通病房。号转回普通病房。病情变化病情变化20病情变化病情变化 21 全腹全腹+ +盆腔盆腔CTCT（15-015-06 6- -1616）：腹腔内积液较前基本）：腹腔内积液较前基本吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管及皮下积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内管及皮下积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内可见管状影；余基本同前片所示。此次全腹部可见管状影；余基本同前片所示。此次全腹部CTCT较前比较示：左下腹造瘘处皮下积气减少，右下较前比较示：左下腹造瘘处皮下
16、积气减少，右下腹置管影本次未见，余未见新发病变。腹置管影本次未见，余未见新发病变。复查复查-影像影像22复查复查-血常规血常规日期WBCN%NRBCHBPLTL%L嗜酸%嗜酸6.18.6886.97.543.069615980.701.30.116.27.0883.85.933.18991819.60.680.40.036.56.1967.64.193.199824518.71.160.60.046.87.3176.95.622.968930115.91.160.50.046.127.6875.45.802.788624515.81.210.90.076.167.3266.44.863.109
17、725723.21.70.80.0623肠内营养保护肠道肠内营养保护肠道 “四屏障四屏障”学说学说化学屏障：化学屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内肠内营养营养免免疫疫屏屏障障：有有助助于于肠肠道道细细胞胞正正常常分分泌泌IgA维维持持肠肠粘粘膜膜的的正正常常结结构构机机械械屏屏障障：生物屏障：生物屏障： 维持肠道固有菌维持肠道固有菌群的正常生长群的正常生长病例讨论病例讨论1.1.抗生素的应用抗生素的应用242526病例讨论病例讨论2.2.分段肠内营养分段肠内营养 If the gut function, use the gut ! If the gut function, us
18、e the gut ! If the gut function, use the gut ! If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used If enteral nutrition can be used If enteral nutrition can be used If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill effectively, the critically ill effectively, the criti
19、cally ill effectively, the critically ill patient can be saved. patient can be saved. patient can be saved. patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以可以 有将效地使用肠内营养，这个重危病有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。人就有救了。27病例讨论病例讨论3.3.肠液回输肠液回输28病例讨论病例讨论3.3.肠液回输肠液回输29病例讨论病例讨论4.4.功能锻炼功能锻炼危重症病人在保证足够营养支持前提下，应尽早危重症病人在保证足够营养支持前提下，应尽早开始功能锻炼，促进营养物质的吸收。开始功能锻炼，促进营养物质的吸收。30病例讨论病例讨论4.4.功能锻炼功能锻炼31谢谢 谢谢 聆聆 听！听！32
