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1、 血液灌流1常用血液净化技术：n1.血液透析n2.血液滤过n3.血浆置换n4.血液灌流2血液净化弥散对流 （超滤）吸附原理31.血液透析n1.主要是通过弥散作用来清除溶质n2.将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透。42.血液滤过n1.是通过对流的方式来清除水和溶质。n2.血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收
2、功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。56血液滤过的适应症n1 肾功能不全合并心功能不全者。n2 透析中低血压反应而不能进行血液透析者。n3 体腔内积液者。n4 难治性高血压者。n5 伴有末梢神经病变者。n6 高度水肿者等。7血液滤过的优点n持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。 8血液滤过的缺点n小分子物质的清除率低n价格高于血液透析n若设备简单,操作费时费力 等93.
3、血浆置换n血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。104.血液灌流将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。n血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。11血液灌流 和 血液灌流在中毒中的应用12吸附剂n1.活性炭n2.人工合成树脂13血液灌流的禁忌症n1.低血压休克n2
4、.凝血机制障碍n3.心脏功能不全n4.对灌流器及相关材料过敏者。14血液灌流的适应症1.药物或毒物中毒2.清除尿毒症毒素3.感染性疾病4.其他如重症肝炎、银屑病或其它自身免疫性疾病 15清除毒物指征：n对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。n1.药物：安眠药n 解热镇痛药n 三环类抗抑郁药：n 抗风湿药，洋地黄、部分抗癌药、异烟肼等；n2.毒物：有机磷类杀虫剂，除草剂、毒蕈类等。16药物中毒血液灌流指征：n药物或毒物浓度己达致死量。n药物或毒物有继续再吸收可能。n严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压、低体温等经抢救病情继续恶化或内科治疗无效。n中毒后出现严重并发症如肺炎，
5、急性肾功能不全、中度以上脑功能不全。n伴有严重肝、肾功能不全导致药物排泄能力降低的。n具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒。17操作步骤：n一.预充管路n二.深静脉穿刺n三.连接管路n四.血液灌流的开始与结束n五.血液灌流过程n六.抗凝181.预充管路n1.血滤器，血液管路，引流管及引流袋必须保持无菌。n2.选用肝素钠盐水预充(浓度25000IU/L,用量2000ml)。n3.排除管路中的空气。n 192.深静脉穿刺 3.连接管路 1.股静脉 2.颈内静脉204.血液净化的开始与结束n密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。净化开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中
6、毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。n净化结束时,可采用空气回血，同样要慢（50ml),防止心衰发生，防止气体栓塞。n回血时严禁敲打灌流器。215.血液灌流过程（1）系统监测 （2）生命体征的监测225-1系统监测n1）要密切观察动脉压、静脉压的变化。n 动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；n 静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现高压报警时多见于静脉壶内凝血、滤网堵
7、塞。 235-1系统监测n2）注意是否有血流量不足和灌流中凝血。n 动静脉壶的软硬及血液平面的高低，以及血液颜色提示凝血异常。n 抗凝剂使用不当和血流缓慢，是导致凝血的最主要原因，静脉壶最易形成血凝块，由此引起整套血路凝血。 防止体外循环和滤器凝血的有效方法是防止血液凝固和降低血液粘稠度及合理使用抗凝剂。 245-1系统监测n3）注意血小板数量的变化，防止凝血机能障碍。n 因吸附剂表面积巨大，若包被碳粒的树脂表面粗糙，会引起血小板的大量减少。n4）注意穿刺部位渗血。n应每30分钟巡视穿刺处是否渗血及固定情况。凝血机制异常和抗凝剂应用过量或时间长是渗血的主要原因。n5）注意温度。因人而异，363
8、8。25 5-2 生命体征的监测n 当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。如血压、心率、心律、呼吸、意识状态等，定时监测中心静脉压。n 如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。26其他护理重点：n预防感染：保持室内清洁、无菌，置管时要求技术熟练，避免出血和血肿，连接管路要求无菌。n观察并记录：了解数值变化，及早排除凝血隐患，保证治疗顺利进行。密切观察患者出血征象，及时发现病情变化，调整治疗及抗凝方案。n血管通路护理：导管留置，
9、每日至少更换敷料1次。确实固定导管，以敷料将导管完全盖住。 276.抗凝n血液灌流时吸附剂表面较透析膜粗糙，而且比表面积大，与血液的接触面显著增加，因此抗凝剂用量也比血液透析大。n普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30 分钟停止追加。n血液灌流治疗的病种不同，患者个体差异较大，最好根据APTT调节抗凝剂用量。28灌流时间：n每次灌流时间取决于能用吸附材料的吸附能力和饱和速度。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超
10、过6 小时。n对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。29毒物反跳现象 n1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。n2）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。n3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗 30影响疗效的因素 n（
11、一）毒物毒性的强弱。n（二）两种或两种以上毒物同时中毒。n（三）治疗时机 n（四）治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3 小时n（五）特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。n（六）减少毒物吸收n1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。n2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。31并发症：n（一）生物不相容性及其处理（一）生物不相容性及其处理n 吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.51.0
12、小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。32并发症：n（二）吸附颗粒栓塞（二）吸附颗粒栓塞n 治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。33并发症：n（三）出凝血功能紊乱（三）出凝血功能紊乱n（四）贫血（四）贫血n（五）体温下降（五）体温下降n（六）空气
13、栓塞（六）空气栓塞n 主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。34注意事项 ! ! !n封管(纯肝素)n禁止将留置针当作输液通路n禁止将动,静脉端接反35血液灌流的抗凝治疗36n血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺
14、利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。37评估治疗前患者的凝血状态n（一）评估患者出血性疾病发生的风险n1、有无血友病等遗传性出血性疾病。n2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。n3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出n 血风险的疾病。n4、严重创伤或外科手术后24 小时内。38评估治疗前患者的凝血状态n（二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的风险n1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有 血管内皮细胞损伤的基础疾病
15、。n2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。n3、有效循环血容量不足，低血压。n4、长期卧床。n5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多。39评估治疗前患者的凝血状态n（三）凝血指标的检测与评估n1、外源性凝血系统状态的评估n 选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。n PT、凝血酶原活动度和INR 延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR 缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。 n2、内源性凝血系统状态的评估n 选择性检测部份凝
16、血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。n APTT、CT 和ACT 延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； APTT、CT和ACT 缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。40评估治疗前患者的凝血状态n（三）凝血指标的检测与评估n3、凝血共同途径状态的评估n 如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT），如果FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB 功能异常n。 n4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短
17、，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。41评估治疗前患者的凝血状态n（三）凝血指标的检测与评估n5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、集聚和释放反应，易于产生血小板性血栓。对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140 或血中GMP-140 阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2 项指标时，如果患者伴有血浆D-双聚体水平升高，也提示血小板活化。42抗凝剂的合理选择n
18、（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；推荐选择普通肝素作为抗凝药物。n（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。n（三）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。43肝素的使用禁忌n1、患者既往存在肝素过敏史n2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血
19、小板减少症(HIT)n3、合并明显出血性疾病n4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素44普通肝素剂量的选择n血液灌流一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。45抗凝治疗的监测n以肝素作为抗凝剂时
20、，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。46抗凝治疗的并发症与处理n（一）抗凝不足引起的并发症：n透析器和管路凝血；n透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。n主要原因：抗凝剂剂量不足。n预防与处理：n 1.实施前对患者的凝血状态充分评估，确立个体化的抗凝治疗方案。n 2.发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。47抗凝治疗的并发症与处理n（二）出血n1、常见原因n（1）抗凝剂剂量使用过大。n（2）合并出血性疾病。n2、预防与处理n 1.实施前对患者的凝血状态充分评估，确立个体化的抗凝治疗方案。（3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。n（4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量补充钙制剂；4849
