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1、大肠癌Carcinomaoflargeintestine大肠的解剖结构(一)大肠的解剖结构v起自右髂窝的盲肠，止于肛门，全长cm。v可分为盲肠，结肠，直肠三段。除横结肠有系膜，活动性大外，升降结肠均无系膜，籍结缔组织附于后腹壁，活动性很小。直肠有两个弯曲：一个在上，凸向后，称骶曲；一个在下，凸向前，称会阴曲.(一)大肠的解剖结构(续)v结肠的血液供应分为两部分,右半结肠为肠系膜上动脉供应,左半结肠为肠系膜下动脉供应.肠系膜上动脉发出:回结肠动脉,右结肠动脉,中结肠动脉.肠系膜下动脉发出:左结肠动脉,乙状结肠动脉.上述结肠动脉彼此吻合成为边缘动脉.从边缘动脉发出小的直动脉至肠壁.v结肠的静脉注入
2、肠系膜上/下静脉.肠系膜下静脉注入肠系膜上静脉和脾静脉汇合处,也可以注入脾静脉或肠系膜上静脉.肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉.v右半结肠由腹腔神经节和肠系膜上神经节发出的交感神经纤维,以及由迷走神经发出的副交感神经纤维,共同组成的肠系膜上丛支配.左半结肠由肠系膜下丛的交感神经和来自盆神经的副交感神经支配.(一)大肠的解剖结构(续）v齿状线为胚胎时的内,外胚层交界处.其上下结构,脉管和神经均有显著区别.v齿状线上下结构比较v齿状线以上齿状线以下v上皮柱状上皮,来自内胚层复层鳞状上皮,来自外胚层v神经支配自主性神经丛,无痛觉,仅有脊神经的肛神经,对痛觉,温度觉膨胀感觉触觉,压觉敏感动脉供应主要来自
3、肠系膜下动脉的直肠来自阴部内动脉的肛动脉上动脉,也有来自髂内动脉的直肠下动脉静脉回流主要经直肠上静脉(注入门静脉系)主要经肛静脉至阴部内静脉(注 腔静脉系)淋巴回流主要沿血管向上至主动脉前肠系膜至腹股沟浅淋巴结内侧群下动脉根部的淋巴结（二）大肠的功能v人类的大肠没有重要的消化功能v其主要功能是吸收水分，无机盐及由大肠内细菌合成的维生素B,K等物质，储存未消化和不消化的食物残渣并形成粪便排出体外。定义v大肠癌是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤.v包括直肠癌和结肠癌.流行病学v(一)发病率:v据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏肿瘤前二位，但在亚、非
4、、拉美等地发病率则很低。v我国大肠癌的发病率与死亡率低于胃癌、食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤,居第四位。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。v我国南方（上海、江苏、浙江、福建为大肠癌高发区）大肠癌发病率明显高于北方。v近年来世界上多数国家大肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升趋势。流行病学（二）年龄与性别v发病率随年龄增高而增高v大肠癌75%发生于3160岁。近年发病年龄趋向老龄化。v男：女.：流行病学（三）肿瘤在大肠中的分布：v我国结肠癌好发部位：约半数以上位于直肠（比欧美高），位于乙状结肠，其余依次为盲肠，升结肠，降结肠，横结肠。v欧美大肠癌发病率的升高
5、主要在于结肠癌，直肠癌基本稳定无变化。流行病学v(四) 我国大肠癌发病特点v发病年龄多在4060岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。v大肠癌的中位发病年龄(45岁左右)比欧美提前约十年，且青年大肠癌比欧美多见。病因和发病机制v大肠癌的病因尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。v（一）环境因素v（二）遗传因素v（三）其他高危因素（一）环境因素v中国和日本人的大肠癌发病率虽明显低于美国,但移民到美国的第一代即见大肠癌发病率上升,第二代已接近美国人的发病率。此移民流行病学特点提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素的密切关系。一般认为高脂肪食谱与食物
6、纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。(二）遗传因素v从遗传学观点,可将大肠癌分为遗传性(家族性)和非遗传性(散发性).后者主要是由于环境因素引起基因突变.v据估计10%的大肠癌与遗传有关。v研究发现，大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高倍，约的大肠癌发生在一级亲属中v目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定：第一为家族性腺瘤性息肉病（FAP),为常染色体显性遗传病，子女约发病，患者岁即可出现大肠腺瘤，岁左右已有腺瘤发生，如不治疗，以后均将变成大肠癌，占全部大肠癌人数的1%左右；第二为遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC),为常染色体显性遗传病，患者的一级亲属中将
7、发病，占全部大肠癌病人的(FAP)家族性大肠腺瘤病（FAP)（三）其他高危因素1.大肠腺瘤大肠腺瘤是最重要的癌前病变.目前多数研究认为80%以上大肠癌由大肠腺瘤演变而来.从腺瘤演变为大肠癌约需5年以上时间,平均10-15年,但也可终生不变.腺瘤可分为管状腺瘤(绒毛成分占20%以下),混合性腺瘤(绒毛成分占20%-80%)和绒毛状腺瘤(绒毛成分占80%以上,又称乳头状腺瘤).临床中发现管状腺瘤约占70%,混合性腺瘤和绒毛状腺瘤占10%-20%.腺瘤发生癌变的几率与腺瘤的大小,病理类型,不典型增生程度及外型有关,一般大于2cm,绒毛状腺瘤,重度不典型增生,广基腺瘤癌变的几率较大.腺瘤癌的序列演变过
8、程：正常肠上皮增生改变微小腺瘤早期腺瘤中期腺瘤后期腺瘤癌癌转移。癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程被看作是大肠癌发生过程的分子生物学基础。切除腺瘤是阻断腺瘤-癌顺序的最好方法,此观点已在临床获证.（三）其他高危因素v2.大肠慢性炎症慢性非特异性溃疡性结肠炎,血吸虫病,慢性细菌性痢疾,慢性阿米巴肠病以及克罗恩病患者发生大肠癌均比同年龄对照人群高.这些慢性结肠炎症可能通过肉芽肿,炎性或假性息肉而发生癌变（三）其他高危因素v亚硝胺类化合物可能是大肠癌致病因素之一.v放射线也可能是一致病因素,宫颈癌局部放射治疗后结肠癌的发病率比正常人群高数倍.v原发性与获得性免疫缺陷症也可能与本病发生有关.病理v中国
9、人大肠癌发生部位约半数以上位于直肠(比欧美为高),1/5位于乙状结肠,其次为盲肠,升结肠,再其次为结肠肝曲,降结肠,横结肠及结肠脾曲。但近年国内外资料均提示右半结肠癌发病率有增高而直肠癌发病率下降，有人认为左，右半大肠癌二者在发生学和生物学特征上有所不同。v大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生，即多原发大肠癌（）（一）病理形态1.早期大肠癌：癌瘤局限于大肠粘膜及粘膜下层者.其中限于粘膜层者为粘膜内癌.由于粘膜层中没有淋巴管,故不会发生淋巴结转移.粘膜下层有丰富的脉管,因此粘膜下层癌有发生淋巴结转移和血道转移的可能.大体分型可分为3型:1息肉隆起型,多数为粘膜内癌;2.扁平
10、隆起型,多数为粘膜下层癌;3.扁平隆起伴溃疡型,均为粘膜下层癌.2.进展期大肠癌：肿瘤已侵入固有肌层。大体分为隆起型，浸润型,溃疡型和胶样型4型。以隆起型和溃疡型多见,胶样型少见.（二）组织学分类v常见的组织学类型有1.乳头状腺癌2.管状腺癌3粘液腺癌或印戒细胞癌4.未分化癌5腺鳞癌6鳞状细胞癌.大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见。少数为未分化癌或鳞状细胞癌,后者常位于肛门直肠附近.（三）临床病理分期vDucks大肠癌临床分期法：vA期：大肠癌病灶局限于粘膜或粘膜下层vB期：肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移vB期：肿瘤穿透肌层，但无淋巴结转移vC期：肿瘤未穿透肌层，但有淋巴结转移v
11、C期：肿瘤穿透肠壁，并有淋巴结转移vD期：有远隔脏器转移（四）转移途径v直接蔓延在肠壁粘膜内，循淋巴管向肠管周径向肠壁深层浸润。与胃癌不同，沿肠管长轴方向的扩散相当有限，很少超过肿瘤上下缘3cm以外。穿透全层肠壁后可侵入邻接组织内或造成腹腔内种植性播散。v淋巴转移转移次序是一般先进入肿瘤局部肠壁脂垂的肠壁淋巴结，然后进入沿边缘动脉与结肠平行的结肠旁淋巴结，再进入沿病变肠段系膜血管的中间淋巴结，最后达血管蒂根部的中央淋巴结。v血行播散以循门静脉转移至肝最为常见，其次为肺转移。v种植性转移穿透浆膜后癌细胞可脱落至腹腔内其他脏器表面造成种植性转移。尤以印戒细胞癌更多见。临床表现v大肠癌起病隐匿，早期
12、常仅见粪便隐血阳性，随后出现下列临床表现v（一）排便习惯与粪便性状改变v（二）腹痛v（三）腹部肿块v（四）直肠肿块v（五）全身情况（一）排便习惯与粪便性状改变v常为本病最早出现的症状多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重有时表现为顽固性便秘，大便形状变细也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显粘液脓血，多见于右侧大肠癌（二）腹痛v是本病的早期症状，多见于右侧大肠癌表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹中上腹因病变可使胃结肠反射加强，则出现餐后腹痛大肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛（三）腹部肿块v肿块位置取决于癌的部位，提示已届中晚期（四）直肠肿块v因大肠癌位于直肠者占半数
13、以上，故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性粘液（五）全身情况v可有贫血，低热，多见于右侧大肠癌晚期患者有进行性消瘦，恶病质，腹水等并发症v见于晚期，主要有肠梗阻，肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症v左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因临床表现总结临床表现总结v（1）左侧结肠癌由于乙状结肠腔最狭小，而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。腹胀、腹痛、腹鸣较明显。癌肿溃破可使大便表面粘附血液和粘液，有时便鲜血。早期常易误诊为单纯性便秘。v（2）右半结
14、肠癌主要表现为消化不良、右上腹不适、大便不规则、腹痛及腹部肿块，病情逐渐发展，出现进行性贫血、消瘦、发热等，常易误诊为结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、克罗恩病及胆囊炎等。v（3）直肠癌主要表现为大便次数增多，有排便不清感觉。粪便变细，并带有血液及粘液。如癌肿侵犯骶丛神经，可出现剧痛，晚期可出现肠梗阻。癌肿可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。v（4）肛门癌主要表现为便血及排便时疼痛。癌肿侵犯肛门括约肌，可引起大便失禁。右、左半结肠癌有何不同特点右、左半结肠癌有何不同特点?v右半结肠发生于胚胎的中原肠，血液由肠系膜上动脉供应，静脉血经肠系膜上静脉主要回流入右半肝，故右半结肠癌多转
15、移到右半肝.v左半结肠发生于胚胎后原肠，血液由肠系膜下动脉供应，静脉血经由肠系膜下静脉进入脾静脉，再经门静脉到左半肝，故左半结肠癌比较易发生左半肝转移。v右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张，生理功能是吸收水、电解质及部分葡萄糖，肠内容物多呈液态或半液态，所以右半结肠癌不易发生肠梗阻v左半结肠肠腔狭小，生理功能主要是吸收水分及贮存大便，所以肠内容物成形且较干硬呈半固态。原发癌肿多为浸润型硬癌，环状生长，故左半结肠癌临床上有近一半的病人表现为肠梗阻。而这种肠梗阻的出现往往是渐进性的，病变早期仅有大便习惯改变，随着病情的发展，环状生长的肿瘤导致肠腔缩窄而出现便秘症状。尔后缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动增强
16、，故便秘后又可出现腹泻，常为两者交替出现。肿瘤再进一步发展引起完全性肠梗阻，临床上表现为恶心呕吐、腹胀、痉挛性腹痛、肠鸣音亢进及无排便排气等症状。右、左半结肠癌有何不同特点右、左半结肠癌有何不同特点?（续）（续）v右半结肠血供丰富，结肠癌肿生长快，瘤体大，故80的病人可于右腹部触及肿块，回盲部肿块尤为常见。由于癌肿侵及血管，常发生中央性缺血性坏死脱落，导致溃烂出血。早期出血不多时表现为大便隐血，以后出血渐多，大便呈暗红或酱色。癌性溃疡继发感染，致肠粘液分泌增加，临床上出现粘液血便及贫血。v左半结肠患者因肿瘤坏死继发出血，可出现粘液血便或血便，但量一般较少，且血与大便相混合，色泽呈暗红或鲜红色，
17、大出血者少见。v右半结肠癌早期约70一80的病人常有饭后右侧腹部隐痛和胀痛，活动加剧，偶尔为阵发性，出现类似慢性胆囊炎或胃十二指肠溃疡、慢性阑尾炎等症状，易造成误诊。癌肿中心性坏死继发感染，毒血症状显著，临床上常表现为消瘦、虚弱、食欲减退、发热等全身中毒症状。v左半结肠癌在早期就可出现大便改变及梗阻症状，且比右半结肠癌多l倍左右，因此该类病人就诊往往较右半结肠为早。实验室和其他检查v一.粪便隐血检查v二.结肠镜检查v三.X线钡剂灌肠v四.其他影像学检查v五.其他检查一.粪便隐血检查v使用便潜血检查的一个基础是大肠癌和腺瘤会出血。v对于比较小的腺瘤，发生出血的机会较少，而越接近大肠癌的病变，出血
18、的机会越多，使用便潜血也越容易发现。v结果会受到食物的影响，并且当病变无活动性出血时容易发生假阴性。v建议从对三个不同时间的大便标本进行两次检查以提高阳性率。并且应该将该项检查当成一个长期的程序来做，而不是偶尔一次的检查，这样可以大大提高敏感率。v下一步要改进的是大便检查的技术，包括大便中变异基因的检测，以及免疫组化的方法。阳性率更高，且不受食物的影响。二.结肠镜检查v结肠镜检查是唯一一个集检查和治疗于一身的方法。特异性和敏感性均较好.v对大肠癌具确诊价值.通过结肠镜能直接观察全大肠的肠壁,肠腔的改变,并确定肿瘤的部位,大小及浸润范围,取活检可获确诊.v放大内镜（亦称扩大内镜），其可将粘膜影像
19、放大100倍以上，可重点观察结肠隐窝开口改变。v内镜色素洒布（亦称色素内镜），通常用靛胭脂、美蓝及甲酚紫作为洒布剂。通过色素的分布而对炎性病变、微小息肉及息肉癌变等作出诊断。将放大内镜与色素内镜结合应用，则更能清楚地显现隐窝形态改变，利于检出早期病变。v荧光法（亦称荧光内镜），利用卟啉衍生物在肿瘤组织中蓄积，并经激光诱发荧光，以便指示重点观察和取材活检，提高阳性发现。三.X线钡剂灌肠v最好采用气钡双重造影,可发现充盈缺损,肠腔狭窄,粘膜皱襞破坏等征象,显示癌肿部位和范围.对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者,钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要.四.其他影像学检查vCT主要用于了解大肠癌
20、肠外浸润及转移情况,有助于进行临床病理分期,以制订治疗方案,对术后随访亦有价值.四.其他影像学检查(续)v18氟化脱氧葡萄糖正电子发射摄影（18FDG-PET）在不能解释的术后CEA升高而常规的影像学检查阴性的病例的阳性预断价值为89%,阴性预断价值为100%四.其他影像学检查(续)v超声内镜（eus），通过内镜超声可测定肿瘤部位、范围及深度。一般认为eus对肿瘤浸润深度判定准确率可达80%以上，同时还可测定淋巴结及远处脏器有无转移。因此，术前可用eus进行dukes式tnm分期。eus对炎性浸润，以及淋巴结轻微转移分辨不甚理想，而且术前对远处脏器转移最终需经ct或mri确定，故eus对大肠癌
21、分期诊断尚有一定限度。然而在确定大肠肿物是否仅在粘膜或粘膜下层，是否侵及肌层或更深层次，这是单纯内镜观察所不及的。四.其他影像学检查(续)v磁共振内镜，这是一种新的检查技术，它可把扫描所得图像用于术前分期，特别是对远端大肠癌的术前分期诊断是一种简便途径。但该技术现仅为开始，很少单位开展。四.其他影像学检查(续)vct重建结肠镜影像（ctc），简称ct结肠镜。该项技术并非应用结肠镜，而是用ct对结肠各角度，即二维、三维所得数据成像。morra等2对25例经结肠镜和外科手术证实的大肠癌病人进行ct模拟结肠镜，结果23例成功，发现66个病灶（其中20个病灶为假阳性，系粪便或残钡剂所致）。此种检查因无
22、痛苦，易为病人接受，在国内仅少数单位开展。五.其他检查vCEA对本病的诊断不具有特异性,但定量动态观察,对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视,均有价值.诊断和鉴别诊断v一.诊断v二.鉴别诊断一.诊断v要求做到早期诊断本病.v应做到对有症状就诊者不漏诊大肠癌的诊断,认识大肠癌的有关症状如排便习惯与粪便性状改变,腹痛,贫血等.v大肠癌的检查必须由简入繁有步骤地进行，例如对发病率最高的直肠癌，如果没有进行直肠指诊或直肠镜检查，而首先作钡灌肠检查反而容易漏诊。v提高结肠癌的警惕性,及早进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查,是早期诊断的关键.v对40岁以上具有下列高危因素者:大肠腺瘤,有家族史如大肠息肉综合征
23、或家族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中有大肠癌,溃疡性结肠炎等,应进行长期随访,可定期肠镜检查.v50岁以上每年查一次FOB，每3-5年查一次结肠镜。二.鉴别诊断v右侧大肠癌注意与下列疾病鉴别:肠阿米巴病,肠结核,血吸虫病,阑尾病变,克罗恩病等.v左侧大肠癌注意与下列疾病鉴别:痔,功能性便秘,慢性细菌性痢疾,血吸虫病,溃疡性结肠炎,克罗恩病,直肠结肠息肉,憩室炎等.v年龄较大者近期出现症状或症状发生改变,切勿未经检查而轻易下肠易激综合征的诊断,以免漏诊大肠癌.结肠癌如何与慢性肠炎相鉴别结肠癌如何与慢性肠炎相鉴别?v结肠癌在肠壁形成肿块，造成不同程度的肠梗阻；粪便的积存长期刺激肠壁引起粪性肠炎
24、而腹泻；肿瘤溃破侵犯血管造成便血。这些症状很容易被误诊为慢性肠炎。v引起慢性肠炎的疾病不少，如慢性痢疾、肠结核、血吸虫病、溃疡性结肠炎等。这些疾病的共同特点是肠粘膜有广泛的炎症，所以排便次数增多，一般每次能排出些粪便，粪便中可能混有血和粘液。v慢性肠炎病人排便前一般先有肠蠕动增加，所以病人感到腹痛或腹部不适，排便后能缓解，便意也解除，直到下次发作，两次发作一般间隔一至数小时，慢性肠炎一般无明显的梗阻现象；v结肠癌病人虽然排便次数也增多，但排出的常常不是粪便，而只是血和粘液。即使有粪便排出，血、粘液与粪便不相混合，而是粘附在粪便表面。除非晚期合并肠梗阻，大肠癌病人排便前一般没有腹痛，排便后便意也
25、不会明显减轻，常常有排便不尽的感觉。直肠癌如何与痔疮相鉴别直肠癌如何与痔疮相鉴别?v痔疮分为内痔和外痔两种，是直肠下段及肛门管壁内静脉丛扩张、弯曲而形成的静脉团。出血是痔疮常见的症状之一，一般外痔肉眼能看到，而内痔则看不到，所以内痔出血最容易与直肠癌相混淆，应注意区别。v内痔出血常常不伴疼痛(如果痔合并感染，也会有肛门部跳痛)，出血量不大时，仅粪便表面带血，或排便后滴出几滴血；出血量大时，可以血流如注，血色鲜红，常常染红整个便器。v和内痔出血相比，直肠癌出血量也可以较大，但由于直肠癌位置常常高于内痔，出血在肠内存留的时间稍长，所以直肠癌出血血色稍暗，有时没有粪便，仅排出一些脓血和粘液。病人常常
26、诉苦排便困难，经常有残便感，频繁产生便意，可有里急后重感。疼痛多在直肠癌的晚期出现。预防v一级预防v二级预防一级预防v主要是预防其发病,包括改变生活方式如控制脂肪摄入,增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病,根治直肠及结肠腺瘤和腺瘤病.v化学药物的预防如非甾体类消炎药Cox-2抑制剂,多不饱和脂肪酸,维生素A/C/D/E,钙剂等应用于高危人群有一定疗效.v由于80%大肠癌由大肠腺瘤演变而来,结肠镜的应用为大肠腺瘤的检出和摘除提供了满意的方法,因此大肠癌是一种可预防,发病可望控制和减少的癌肿.约30%-50%的病例为多发腺瘤,且摘除后约30%的病人又可再长新的腺瘤,因此必须定期随访,进
27、行全结肠镜检查.二级预防v主要是早诊断,早治疗v对高危人群进行监测有利于降低大肠癌的发病率和死亡率.高危人群包括大肠腺瘤患者,溃疡性结肠炎以及克罗恩病患者等.v对高危人群进行随访的措施包括定期粪隐血试验,直肠指检,结肠镜检查及钡剂X线检查等.治疗v关键在早期发现与早期诊断,从而能有根治机会.v1.手术治疗v2.化学药物治疗v3.放射治疗v4.内镜下治疗v5.其他治疗手术治疗v广泛性根治手术包括癌肿,足够的两端肠段及该区域的肠系膜和淋巴结切除,这是根治大肠癌最有效的方法.v结肠癌的治疗v直肠癌的治疗v肝转移的处理v并发症的处理1.结肠癌的治疗v由于结肠具有宽长系膜,易将整个相关的系膜相关淋巴引流
28、系统全部切除,因此其预后一般较直肠癌好.v手术方法和范围的选择取决于癌肿部位:如盲肠,升结肠,结肠肝曲癌做右半结肠切除术;横结肠癌做横结肠切除术;结肠脾曲和降结肠癌做左半结肠切除术;乙状结肠癌做乙状结肠癌根治性切除术.2.直肠癌的治疗v手术方法根据癌肿部位而定,一般上段(距肛缘大于10cm)直肠癌做直肠前切除术;下段(距肛缘小于5cm)直肠癌做Miles术;中段(距肛缘5-10cm)直肠癌手术方式根据肿瘤大小及病理类型,分化程度,生长方式以及病人的全身情况而决定是否做括约肌保留(保留肛门)手术.v为降低中下段直肠癌的复发率,近年来“全直肠系膜切除（TME)”手术原则得到了重视采用TME技术可使
29、直肠癌术后复发率从传统的降至左右.肝转移的处理v大肠癌诊断确定时约已有肝转移在大肠癌切除后的病人中将发生肝转移v如果大肠癌病人除肝脏转移外无其他远处转移，原发灶又能做根治性切除者，应对肝脏转移灶做积极的治疗v在肝转移病人中有还可做肝转移灶切除术v对肝转移已无法手术切除但原发灶还可切除者，可做原发灶姑息性切除加肝固有动脉结扎，或肝动脉，门静脉分别置化疗，或转移灶注射无水酒精等治疗,也可术后再做介入化疗和栓塞治疗.4.并发症的处理v（一）肠梗阻v大肠癌合并肠梗阻的发生率约有10%-20%。梗阻部位以脾曲及乙状结肠较多见。v梗阻发生后，由于回盲瓣的作用，多表现为闭袢性肠梗阻。梗阻近侧的大肠可以因扩张
30、而发生缺血性结肠炎，以至坏疽，穿孔。大肠癌梗阻合并穿孔其死亡率可达30%-40%，治疗后的5年生存率仅10%左右。v右侧大肠癌梗阻多数同意在急症情况下进行一期切除吻合。v左侧大肠癌梗阻近年来已认识到分期手术虽较安全，但远期疗效较差。如病人全身情况许可，应争取进行一期结肠次全切除，进行回肠与直肠或乙状结肠吻合。4.并发症的处理(续)v（二）肠穿孔v大肠癌穿孔的发生率为3%-8%。大肠癌穿孔的手术和围手术期的并发症发生率和死亡率高，年生存率低于这可能与穿孔后结肠癌细胞在腹腔种植有关v穿孔可发生于肿瘤部位，或其近侧大肠，或扩张的盲肠。穿孔发生部位以乙状结肠下段最多，其次为盲肠。v手术治疗应争取切除肿
31、瘤及穿孔的肠段，单纯处理穿孔的疗效很差。v游离穿孔并发弥漫性腹膜炎首先需着重纠正全身情况，如抗休克；控制感染；纠正水，电解质失衡；补充血容量等，数小时后即行急症手术。化学药物治疗v临床诊断的大肠癌病人中，已属Dukes分期D期，手术已无法根治，必须考虑予以化疗v行大肠癌根治术病人中仍有左右的病例复发和转移，主要是术前未能发现隐匿转移灶或术中未将病灶完全切除，因此在剖腹术中先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞v术后继续化疗，有可能提高根治术后年生存率，但总的疗效统计学意义不显著v对大肠癌有效的化疗药物常首选Fu,其次尚可用丝裂霉素及表阿霉素等，联合用药有可
32、能提高疗效，降低或不增加毒性，减少或延缓耐药性的出现，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的化疗大肠癌化疗效果不理想大肠癌化疗效果不理想v在消化道肿瘤中，大肠癌相对属于化疗敏感性差的肿瘤。其根本原因尚难定论只是有几种说法而已。首先是认为大肠在漫长的人类进化过程中，一直是与外界环境直接发生密切接触的器官，肠粘膜细胞曾暴露于不少毒物（有的是药物）的面前，早已形成了抗药性。另一种说法是从细胞学上来说，大肠癌的细胞分化比较好，其不少特点与正常的肠粘膜细胞较相接近，凡属于这种情况，一般化疗也效果较差。晚近的研究又进一步深入到分子生物学水平，认为大肠癌细胞中可能存在耐药基因，由于它的表达而呈现出对化疗耐药。v近
33、年来受到重视的“生化调变”理论使大肠癌的化疗效果有所改进。生化调变剂是这样一类药物，它本身毒性很低或实际上并无毒性，但它又不具有或略有抗癌活性。当它与抗癌药一起使用时可使抗癌药物细胞内的代谢发生有利的改变，从而实现了化疗疗效的提高。例如将氟尿嘧啶与甲酰四氢叶酸钙或（和）干扰素一起使用，疗效可比单用氟尿嘧啶提高1倍以上。化学治疗v对于能手术切除的大肠癌，可以在手术前、术中或术后进行化疗.v术前化疗v术前化疗的目的是：使瘤灶局限，消除不能为手术发现的微小癌灶；使不能切除的肿瘤变为可切除性；抑制术中癌扩散或预防癌细胞进入门静脉而引起肝转移。常予5-Fu口服或静脉注射。也有人主张术前予以5-Fu动脉灌
34、注。v术中化疗v指在手术中局部给予化疗药物，以减少术中癌肿播散和种植的机会，或消灭残存癌细胞。术中化疗有腹腔药物灌洗和肠腔化疗两种，以后者最常采用。v术后化疗v接受根治性手术的大肠癌患者，尽管手术时所有肉眼可见的肿瘤已被切除，但复发者仍甚多见，尤其在肿瘤累及浆膜或区域淋巴结转移的病例。如果患者已有肝或肝外转移，则术后复发率更高。从现有的资料看，术后8周接受辅助治疗可明显推迟肿瘤复发，提高生存率。结肠癌和直肠癌术后辅助治疗的方法不同。化学治疗v结肠癌手术后vDukesA期结肠癌患者予后良好，术后无需化疗；C期患者术后应采用5-Fu加左旋咪唑的辅助化疗。美国FDA已批准将此治疗作为DukesC期结
35、肠癌患者术后标准治疗方案。但对B期无淋巴结转移的患者，辅助化疗是否有益，尚待研究.v进展型大肠癌的化疗v已证明对播散型大肠癌化疗有中等度疗效，常用氟嘧啶（5-Fu，5-氟脱氧尿嘧啶）、亚硝脲（Nitrosoureas）和丝裂霉素C等。但单一化疗药的效果不理想。联合化疗-u和甲酰四氢叶酸联合疗法效果较好。大肠癌辅助化疗进展v以氟脲嘧啶为基础药物的化疗方案和疗效v5-FU应用于大肠癌临床治疗已有40余年，是治疗大肠癌最有效的药物。5-FU为周期特异性药物，在人体内转化为其活性代谢物抑制胸腺嘧啶苷酸合成酶，阻断胸腺嘧啶脱氧核苷形成，干扰DNA形成，主要杀灭增殖周期S期细胞。v5-FU的半衰期短（82
36、0分钟，平均16分钟），滴注可以维持有效血药浓度，增加S期肿瘤细胞的暴露，发挥更好的瘤细胞减灭作用。v理论上认为术后化疗越早越好，但术后围手术期化疗经常受各种因素的制约，绝大多数临床试验于术后4周内开始。v（一）MOF方案v5-FU、长春新碱、甲基亚硝脲（Me-CCNU）联用vMOF方案不仅毒副作用大，而且在治疗过程中有引起白血病的危险，在结肠癌的辅助化疗中已为5-FU加LV方案及5-FU加LEV所替代。大肠癌辅助化疗进展v（二）5-FU加LV联合化疗方案vlV近20年来发现的最有效的生物调节剂，其通过与5-FU在体内的活性物氟脲嘧啶脱氧核苷酸（FDUMP）和胸苷酸合成酶（TS）形成稳定的三重
37、复合物，抑制DNA的合成，进一步增强5-FU的疗效。v在对DukesD期的病例治疗过程中发现其有效率较单用5-FU提高1倍.v（三）5-FU加左旋咪唑联合化疗方案v5-FU与左旋咪唑（LEV）合用治疗DukesB2、C结肠癌较单纯手术组无瘤生存率提高。v三、给药途径探讨v（一）门脉灌注化疗近半数根治术后的病人发生肝转移而导致治疗失败.v不少研究将门脉灌注化疗（portalveininfusion，PVI）应用于辅助化疗，以期减灭微小转移灶，降低肝转移率，提高生存率。结果发现确能提高无瘤生存率和总生存率（525），降低年死亡率1015。但同时发现PVI并不能降低远处转移的发生。v最大的临床对照试
38、验NSABPC-02发现PVI治疗组的肝转移较单纯手术组多（4946）。提示以5-FU为基础药物的PVI之所以有效主要在于其应用于围手术期和持续滴注，而与给药途径无关。大肠癌辅助化疗进展v（二）腹腔化疗v大肠癌术后的腹腔内转移是治疗失败的第二位原因。v腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高200400倍的浓度，而化疗药物通过腹膜吸收回流至门脉、淋巴管到肝脏，产生与门脉给药相当的浓度，又有利于减灭腹腔微小转移灶，从而提高疗效。Sugarbaker等报道，腹腔化疗较静脉化疗能明显减少腹腔内转移，但不能提高生存率和降低肝转移率。v目前尚缺乏大规模临床随机试验阐明腹腔化疗的具体疗效。v四、展望v喜树碱（
39、irinotecan，CPT-11）为一真核细胞内拓扑异构酶抑制剂，应用于临床可获与5-FU加LV方案相同有效率，且对5-FU加LV方案耐药的病例仍有效。v草酸铂（oxaliplatin）为一双氨基环已烷铂类化合物，属烷化剂。单用仅有10的有效率，而与5-FU及LV合用则有5359有效率.vZD1694（tomodex，raltitrexed）为胸苷酸合成酶（TS）的抑制剂，反应率为20，稳定期、生存时间均可与5-FU加LV方案相比，且副作用较少。大肠癌辅助化疗进展v大肠癌辅助化疗虽已取得一定进展，但不同的给药途径、不同的药物方案、不同的给药方法对病人的疗效有待进一步研究。v另一方面正着眼于联
40、合疗法和新疗法。正在进行直肠癌术前放化疗与术后放化疗的对比（INT0147、NSABPR-03），将单克隆抗体疗法应用于临床（有报道能提高15的生存率）及抗肿瘤疫苗应用于术后辅助治疗。v新的化疗药物如（CPT-、Oxaliplatin、ZD1694）也是今后辅助化疗研究的一个重要方向。放射治疗v大肠癌手术治疗后5年生存率一般在50%-60%,治疗失败的原因主要为局部复发率较高,故提高大肠癌治疗效果必须考虑综合治疗,目前研究效果较好的是外科和放疗的综合治疗,包括术前放疗,术中放疗,术后放疗,“三明治”式放疗等对晚期直肠癌，尤其是局部肿瘤浸润到附近组织以及有外科禁忌征患者，应用姑息性放疗亦常有较满
41、意的疗效v.放疗和外科综合治疗v.单纯放疗放疗和外科综合治疗v术前放疗：提高手术切除率；减少淋巴结受侵率和晚期病人百分率；减少远处转移；减少局部复发率和提高生存率v术后放疗：.减少局部复发率：术后放疗开始的早的病人，其效果将更好，一般宜在术后两个月内开始；.提高生存率：术后放疗病人年生存率比单纯手术有明显提高v“三明治”式放疗：充分发挥术前放疗和术后放疗的优势，并克服两者的不足，采用术前放疗手术术后放疗的方法，称“三明治”式放疗v术中放疗：为了提高肿瘤组织的照射剂量及减少正常组织的不必要照射，近年来有报道采用术中直视下放疗单纯放疗v对局部晚期，各种原因不能手术以及术后复发的患者，应用姑息性放疗
42、能缓解症状，减轻痛苦内镜下治疗v限于粘膜层的早期大肠癌基本上均见于腺瘤癌变的病例，可采用内镜下癌变腺瘤完整切除v在不能进行手术治疗的晚期病例，可通过内镜放置扩张金属支架预防肠腔狭窄和梗阻，或镜下激光治疗亦有一定疗效v冷冻疗法是采用制冷剂液态氮，通过肛门镜充分暴露直肠癌肿后选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织制冷，可有效杀伤和破坏肿瘤组织，在中晚期病人不能手术时酌情使用，可免于做人工肛门，配合化疗能获一定疗效染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段v1染色内镜和放大内镜是发现结肠微小病变及凹陷性病变（iic病变）的基础。v在日本，肠镜下检测出直径小于mm结肠超微小病变已越来越多
43、。因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展并接近成熟。v以往由于在大肠腺瘤癌变学说指导下，人们将早期发现大肠癌的注意力主要放在息肉癌变上，而对凹陷型早期大肠癌发现甚少。v近年来，日本学者采用放大电子内镜及实体显微镜（stereomicroscopy）对凹陷型及扁平型大肠病变进行了深入研究，根据组织学表现，凹陷型大肠肿瘤目前被认为较隆起型的恶性程度高，这通常反应了大肠肿瘤真实面貌。v而隆起型肿瘤与其它类型大肠恶性肿瘤相比，其粘膜下浸润率也较低，而凹陷型粘膜下浸润率最高，这一事实也支持上述观点。凹陷型肿瘤具有粘膜肌层较薄这一特点，因此癌细胞极易穿过粘膜肌层浸润到粘膜下层。v因此，对大肠=2*rom
44、aniic病变应高度重视，在临床内镜检查中应采用粘膜染色技术及放大内镜观察以早期发现这类病变。染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段(续)v11大肠微小病变的发现及染色内镜的应用技术v在常规内镜检查中，内镜医师的注意力不应仅放在隆起性病变上，更要注意大肠粘膜局部的改变，这类病变在肠镜下主要表现有：粘膜发红、苍白、血管网消失，易出血性、肠粘膜无名沟中断（interruptionofthemucosalinnominategrooves）、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等。v肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形，因为粘膜内癌或
45、仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部表现为更加明显；当病变明显浸润到粘膜下层时，则病变固定且变硬，吸气变形消失。而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。v气体量改变对病变观察后，则需进行肠道粘膜染色，通常采用0.4%靛胭脂.v然后采用放大电子肠镜对大肠腺管开口形态（pitpattern）进行仔细观察，判断大肠腺管开口的类型，通过分类可以对肿瘤性病变和是否为粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判断。染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段(续)v2大肠平坦性病变及iic病变的处理大肠平坦性病变的处理与隆起性病变处理不同，隆
46、起性病变通常采用内镜下电切技术即可将肿瘤摘除；但大肠平坦性病变则不适合采用这一方法。v对于小的平坦性病变或无蒂及宽基息肉等可采用内镜下粘膜剥离术（endoscopicmucosalresection,emr），对于大的平坦性病变如侧向发育型肿瘤等，难以一次切除，则需要行分片粘膜剥离术（endoscopicpiecemealmucosalresection,epmr）。v但是对直径在10mm左右的=2*romaniia+=2*romaniic型早期大肠癌，、或变化较大的=2*romaniic病变，大部分已浸润至粘膜下层，此时，外科处理是适应证，而不是内镜处理。染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大
47、肠癌诊治水平的重要手段(续)vemr和epmr处理时需注意的问题：v首先要明确病变范围及程度，如果是恶性肿瘤时必须明确肿瘤的浸润深度才可确定是否能行这一处理。早期大肠癌的浸润深度在粘膜下层1/3范围内为内镜处理的适应证，超过粘膜下层2/3或以上则需外科处理。v其次注意的是有无病变充吸气变形，如果存在可以试行emr处理，但必须观察病变抬举征（liftingsign）是否阳性。抬举征的观察方法是当在病变部位进行粘膜下层注射生理盐水时，病变粘膜可以完全剥离并与肌层分离形成隆起，称之为抬举征阳性。如果病变不能与肌层分离，则为阴性，此时不可继续进行emr治疗，否则，易导致出血或穿孔等并发症，同时，抬举征
48、阴性也说明，肿瘤可能已浸润至粘膜下层的全层或肌层导致病变不能与肌层分离，即使行emr治疗也会残留病变使内镜切除失败，仍需追加外科手术治疗。v最后当病变完全切除后，必须再次进行剥离创面及残端染色，证明是否无残留肿瘤组织，如果有残留组织必须彻底切除，以防肿瘤复发。切除的病变组织需行全瘤病理组织学检查确定病变的性质。光动力治疗v先给患者输注血卟淋衍生物，后者被癌组织摄取，再将可屈曲性光学纤维插入肿瘤内，输入色素性激光，使血卟淋分解，产生过氧化物和氧离子，破坏癌细胞。该法对在乙状细胞癌有一定疗效。基因疗法v目前在临床前试验阶段，已证明经腺病毒载体引入正常P53和5氟脲嘧啶、胞嘧啶、脱氨酶、自杀基因系统
49、等，对结直肠癌有一定抑制作用。现在正在研究某些信号分子如蛋白激酶C、细胞周期素依赖性激酶（cyclin-dependentkinase）和生长因子受体等的抑制对大肠癌的治疗作用。其他治疗v如导向治疗，免疫治疗以及中医中药治疗，均可作为辅助疗法v术后可发生第二处原发大肠癌（异时癌），术中可能漏掉同时存在的第二处癌，术后个月即行首次结肠镜检查预后v大肠癌的预后是消化道肿瘤中最好者，可能与其生物学行为有关v结肠癌根治术后年生存率达到以上v结肠癌手术后年生存率也达到以上v大肠癌的预后主要与病期相关，此外也与年龄，病理类型，病灶部位，手术水平有关v年龄小的病人预后较差，往往年龄小的病人临床症状不明显，诊
50、断时已属晚期，且癌肿的病理类型多为分化较差的粘液腺癌肿瘤的大体类型和病理类型与预后关系密切，浸润型和胶样型以及组织学类型中分化程度低的大肠癌其恶性程度均高，预后不佳v直肠癌位置越低，局部复发率越高v积极处理并发症有助于提高患者生存质量和延长患者寿命电子肠镜检查须知电子肠镜检查须知v1、受检者于检查当日早上10时将1、受检者于检查当日早上10时将v肠道清洁剂,溶于3000ml（6市斤）温开水中，1小时内服守，勿吐出。2、服完肠道清洁剂后开始腹泻、待腹泻数次后，排成清水样便来内镜室检查。3、平时便秘者请于前1日服用缓泻剂，至排出稀糊状便停服。4、检查前3日食易消化无渣半流质食物，检查前一天进食流质饮食(如牛奶,蒸蛋,豆浆,菜汤均可),检查当日禁食。vv6.息肉摘除者先查出,凝血时间及血小板v7、检查时自带卫生纸2包。8、女性病人错开月经期检查。谢谢温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用。（希望本课件对您有所帮助）
