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1、钱素云钱素云首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院中国大陆儿童重症流感诊治现状中国大陆儿童重症流感诊治现状主要内容主要内容一、流行病学一、流行病学三、临床诊治三、临床诊治二、二、指南介绍指南介绍流感流感是儿童常见传染病是儿童常见传染病包括：包括：季节性流感：季节性流感：H3N2H3N2，H1N1H1N1，B B等等禽流感：禽流感：H5N1H5N1，H7N9H7N9，H7N7H7N7，H9N2H9N2普通感冒：副流感病毒，鼻病毒，普通感冒：副流感病毒，鼻病毒，RSVRSV等等流感是儿童常见传染病流感是儿童常见传染病流行病学调查结果表明：流行病学调查结果表明： 在流感大流行阶段，
2、儿童是重症流感的易感在流感大流行阶段，儿童是重症流感的易感人群；即便在流感大流行间期，流感也是导致儿人群；即便在流感大流行间期，流感也是导致儿童呼吸系统感染的病原，不应忽视。童呼吸系统感染的病原，不应忽视。 2003-2014年：中国大陆年：中国大陆8种新发传染病种新发传染病SARS人感染猪链球菌人感染猪链球菌H1C群脑膜炎奈瑟菌引起群脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎的流行性脑脊髓膜炎人感染人感染H5N1禽流感禽流感嗜吞噬细胞无形体病嗜吞噬细胞无形体病甲型甲型H1N1流感流感新型布尼亚病毒引起新型布尼亚病毒引起的出血热的出血热人感染人感染H7N9禽流感禽流感 中华流行病学杂志中华流行病学杂志
3、 2013；34（5）：）：417-418流感病毒性肺炎在流感病毒性肺炎在5岁以下住院岁以下住院肺炎患儿的流行病学分布肺炎患儿的流行病学分布2009至至2012 年年6 个省个省（直辖市）的（直辖市）的8家家医院医院5岁儿童住院肺炎病岁儿童住院肺炎病例例4 508 例例 流感病毒阳性率流感病毒阳性率5.2% 2009-2012年我国年我国6省（市）省（市）5岁以下儿童住院肺炎病例的病毒岁以下儿童住院肺炎病例的病毒病原学分析病原学分析，中华流行病学杂志中华流行病学杂志 2014；6期期 ，646-649 流感大流行阶段：儿童是重症流感大流行阶段：儿童是重症流感的易感人群流感的易感人群 早期报道的
4、早期报道的426例确诊甲型例确诊甲型H1N1感染轻症感染轻症患者中，患者中，14岁以下儿童占岁以下儿童占27 中华流行病学杂志中华流行病学杂志 2012，92（2）：）：131-134 l对大陆地区对大陆地区31 562例确诊甲流例确诊甲流H1Nl住院患住院患者研究发现，者研究发现，514岁住院率为岁住院率为2.4/10万万，5岁病死率岁病死率:1.2/10万万，514岁岁:0.3/10万万 中华流行病学杂志中华流行病学杂志2010 ；31（5）：）：494 流感疫情监测流感疫情监测 “硬件硬件”基本具备：基本具备：流感疫情监测的国际流感疫情监测的国际通用框架结构大陆已经具备通用框架结构大陆已
5、经具备“软件软件”相对薄弱：相对薄弱：在流行病学调查（研在流行病学调查（研究设计、数据处理以及临床注册等）上较究设计、数据处理以及临床注册等）上较国际水平还有一定差距国际水平还有一定差距 综合症状监测系统综合症状监测系统综合症状监测系统可用于儿童流感疫情监综合症状监测系统可用于儿童流感疫情监测，有早期探测到真实疫情暴发的可能性测，有早期探测到真实疫情暴发的可能性儿童流感相关类非处方儿童流感相关类非处方(OTC)(OTC)药物销售信息药物销售信息儿童流感样病例就诊量信息儿童流感样病例就诊量信息中国国家流感中心中国国家流感中心/中国流感监测网络中国流感监测网络 至至2011年年,该网络有：该网络有
6、：4ll4ll家家网络实验室网络实验室556556家家哨点医院哨点医院非正式监测和流行病情报非正式监测和流行病情报 谷歌流感预测谷歌流感预测()：2008年推出 ，曾一度流行“上谷歌，防流感”，也有国内研究者利用谷歌流感预测的报道百度疾病预测百度疾病预测( http:/disease/ ) ： 2014年6月上线，提供流感、肝炎、肺结核和性病4种疾病的活跃度、流行指数，以及各种疾病相关的城市和医院排行榜，可以查看过去 30 天以内的数据和未来 7 天的预测趋势 在大数据时代，无论如何，你不妨试试。在大数据时代，无论如何，你不妨试试。http:/disease/二、二、指南介绍指南介绍诊断标准诊
7、断标准流行性感冒诊断与治疗指南流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版年版)流行病学史流行病学史流感样表现流感样表现有以下一种实验室检测结果有以下一种实验室检测结果流感病毒核酸检测阳性（流感病毒核酸检测阳性（PCRPCR方法）方法）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断流感病毒分离培养阳性。流感病毒分离培养阳性。双份血清特异抗体水平呈双份血清特异抗体水平呈4 4倍或以上升高倍或以上升高流感病例出现下列流感病例出现下列1项或以上者为重症流感病例。项或以上者为重症流感病例。（
8、1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。（2）呼吸困难和）呼吸困难和/或呼吸频率加快：或呼吸频率加快：5岁以上儿童岁以上儿童30次次/min；1岁岁-5岁岁40次次/min；2月龄月龄-12月龄月龄50次次/min；新生儿；新生儿-2月龄月龄60次次/min。（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（4）少尿：）少尿：小儿尿量小儿尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿，或每日尿量婴幼儿200ml/m2，学龄前儿学龄前儿300ml/m2，学龄儿，学龄儿400ml/m2，14岁以上儿童岁以上儿童17ml/h；或出现急性
9、肾功能衰竭。或出现急性肾功能衰竭。（5）动脉血压）动脉血压90/60 mmHg。（6）动脉血氧分压（）动脉血氧分压（PaO2）60 mmHg或或PaO2/ FiO2）300（7）胸片示双侧或多肺叶浸润影，或入院）胸片示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺浸润影扩大内肺浸润影扩大50%（8）CK、CK-MB等水平迅速增高。等水平迅速增高。（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。重症流感判断标准重症流感判断标准流行性感冒诊断与治疗指南流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版年版)二、二、指南介绍指南介绍儿童儿童甲型甲型H1N1流感流感流行流
10、行2009年年10月下旬，北月下旬，北京儿童医院门诊病人京儿童医院门诊病人骤增骤增日门诊量过万日门诊量过万北京儿童医院数据北京儿童医院数据截止截止2010月月4月月25日日确诊确诊H1N1H1N1患者：患者：418418例例住住PICUPICU重危患者：重危患者：2222例例PICUPICU入住率：入住率：5.2%5.2%PICU重危患者资料重危患者资料年龄：年龄：1个月个月10岁，平均岁，平均5.3岁岁男：女男：女=2.7:1基础疾病：基础疾病：8例，例，占占36.4%Asthma：1Bronchiolitis obliterans ：1Malnutrition：1Congenital he
11、art disease：2Leukemia and Lymphoma ：3，bone marrow suspension post chemical therapy PICU重危患者资料重危患者资料重症表现出现时间重症表现出现时间 1-41-4天，平均天，平均2.42.4天天入住入住PICU时间时间 1-51-5天，平均天，平均2.62.6天天死亡：死亡：4 4 PICU 病死率：病死率：18.2%18.2%（4/22)4/22)主要累及系统主要累及系统呼吸系统：呼吸系统：21例例（3例血液肿瘤患者有休克）例血液肿瘤患者有休克）病毒性脑炎：病毒性脑炎：3例例 治疗治疗-奥司他韦奥司他韦（ose
12、ltamivir）均应用奥司他韦均应用奥司他韦开始用药时间开始用药时间 平均发病后平均发病后2.62.6天天 治疗治疗-机械通气机械通气无创通气（无创通气（50%） 1111例，平均使用例，平均使用2 2天天气管插管（气管插管（36.4%） 8 8例，例，4 4例例2-32-3天拔管，继用无创通气天拔管，继用无创通气 2 2例例HFOHFO 4 4例死亡患者机械通气分别例死亡患者机械通气分别4-84-8天天免疫调控治疗免疫调控治疗丙球丙球(IVIG) 均予均予0.5-1g/(kg0.5-1g/(kgd)d)，连用，连用2-42-4天天激素：激素：2020例予甲强龙治疗例予甲强龙治疗(methy
13、lprednisolone)(methylprednisolone)剂量：剂量：2mg/(kg2mg/(kgd)d)疗程：疗程：2-52-5天天1 1例合并哮喘持续状态者前例合并哮喘持续状态者前2 2日剂量偏大日剂量偏大1 1例合并例合并Evans syndromeEvans syndrome者使用了冲击剂量者使用了冲击剂量PICU重危患者转归重危患者转归好转或痊愈：好转或痊愈：1616例例放弃治疗：放弃治疗：1 1例（淋巴瘤合并骨髓例（淋巴瘤合并骨髓抑制）抑制）死亡：死亡：3 3例（白血病合并骨髓抑制例（白血病合并骨髓抑制2 2例例, ,合并合并Evans syndrome1 1例）例）放弃
14、、死亡放弃、死亡5例发病至入例发病至入PICU时间时间：4-64-6天天救治体会（救治体会（1）发病年龄由学龄期儿童向小年龄组转化发病年龄由学龄期儿童向小年龄组转化男性儿童更易出现重症？男性儿童更易出现重症？重危病例儿童易出现在发病后重危病例儿童易出现在发病后2-32-3天，成人天，成人多在发病后多在发病后3-43-4天，因此对此病程者更应仔天，因此对此病程者更应仔细观察有无重症表现细观察有无重症表现救治体会（救治体会（2）肺脏是最主要受损器官肺脏是最主要受损器官病情可在短时间内急剧恶化病情可在短时间内急剧恶化易喘息，因病理改变以小气道受损为主易喘息，因病理改变以小气道受损为主救治体会（救治体
15、会（3）早期奥司他韦抗病毒治疗有效，抗病毒治早期奥司他韦抗病毒治疗有效，抗病毒治疗开始晚可能是发生危重症和死亡的高危疗开始晚可能是发生危重症和死亡的高危因素，因素，48h48h内用药最佳内用药最佳, 48h, 48h后仍要给药后仍要给药有呼吸、循环障碍者早住有呼吸、循环障碍者早住ICUICU救治体会（救治体会（3）早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧导致早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧导致2 2次打击，是提高抢救成功率的关键次打击，是提高抢救成功率的关键 有效呼吸支持病情好转快，机械通气多在有效呼吸支持病情好转快，机械通气多在2-32-3天天国外成人住国外成人住ICUICU者：者：64.6%64.
16、6%使用呼吸机，平使用呼吸机，平均治疗时间均治疗时间8 8天，有使用天，有使用ECMOECMO的报道的报道救治体会（救治体会（4）综合治疗很重要综合治疗很重要丙球冲击治疗：丙球冲击治疗：1g/kg.d1g/kg.d2 2天天雾化吸入支气管扩张剂雾化吸入支气管扩张剂治疗基础疾病治疗基础疾病血液净化血液净化对症处理对症处理 救治体会（救治体会（5）-中医药治疗中医药治疗中医药辨证论治在流感防治中的作用是肯中医药辨证论治在流感防治中的作用是肯定的定的中西医结合治疗的临床探索会继续下去，中西医结合治疗的临床探索会继续下去，并逐步国际化并逐步国际化 中医药治疗中医药治疗重症早期识别重症早期识别-基础疾病
17、基础疾病基础疾病：本组占基础疾病：本组占36.4% 美国美国CDC报道报道36儿童死亡儿童死亡66.7%（24/36)有基础病有基础病合并细菌感染者合并细菌感染者27.8%（ 10/36）美国成人：美国成人：70%住院者、约住院者、约80%死亡者有基础病死亡者有基础病出现流感样症状需高度重视，早检查，早住院出现流感样症状需高度重视，早检查，早住院早期重症识别早期重症识别-临床表现临床表现发热持续发热持续3 3天以上天以上咳嗽重，痰带血丝、呼吸快的患者应仔细查体，及时拍胸片，明确有咳嗽重，痰带血丝、呼吸快的患者应仔细查体，及时拍胸片，明确有无肺炎无肺炎个别病例神经系统病变为主，意识和认知障碍占个
18、别病例神经系统病变为主，意识和认知障碍占13.6%13.6% （3/223/22例）例）个别病例可出现肌溶解，溶血，个别病例可出现肌溶解，溶血， Evans syndrome Chinese Medical JournalChinese Medical Journal2011,1242011,124（1111）：）：1743-17461743-1746早期重症识别早期重症识别-辅助检查辅助检查血常规和血常规和C-反应蛋白反应蛋白 WBCWBC升高或降低占升高或降低占85.7%85.7% CRP CRP升高升高85.7%85.7%，最高，最高274mg/L 274mg/L 凝血功能异常：凝血功能
19、异常：41%41%（9/229/22）肌酐：肌酐：仅仅1 1例例增高，无尿、肾衰增高，无尿、肾衰CK、CK-MB ：50% 50% 升高升高其他病原学：其他病原学：阴性阴性早期重症识别早期重症识别-影像学特点影像学特点 肺实质或间质浸润多肺实质或间质浸润多见于双侧见于双侧 不同程度的肺气肿不同程度的肺气肿 CTCT检查更敏感检查更敏感流感相关性脑炎流感相关性脑炎 本组发生率：本组发生率：13.6%（3/22）其中其中1/4病例可发生对称性双侧丘脑坏死，也称病例可发生对称性双侧丘脑坏死，也称“急性坏死性脑病急性坏死性脑病（acute necrotizing encepha-lopathy，ANE
20、）”突出表现：脑突出表现：脑CT或脑或脑MRI显示多灶性、对称性、显示多灶性、对称性、坏死性脑损害坏死性脑损害脑脊液：除少数蛋白轻度增高外，绝大多数正常脑脊液：除少数蛋白轻度增高外，绝大多数正常问题问题WBCWBC增高，增高，CRPCRP增高是继发感染还是应激反应？增高是继发感染还是应激反应？注意可以合并嗜血综合症注意可以合并嗜血综合症凝血功能、凝血功能、CKCK、肌酐异常是死亡高危指标、肌酐异常是死亡高危指标禽流感一例介绍和相关问题禽流感一例介绍和相关问题病情介绍病情介绍彭彭- -，女，女，2 2岁，山西孝义人岁，山西孝义人20092009年年1 1月月7 7日：出现发热日：出现发热1 1月
21、月1212日：咳嗽，日：咳嗽，IVIV抗生素抗生素2 2天，效不佳天，效不佳1 1月月1414日：入住山西省儿童医院心内科日：入住山西省儿童医院心内科入院入院12h12h：病情加重，反应差，面色灰，胸片两肺：病情加重，反应差，面色灰，胸片两肺有渗出性病灶有渗出性病灶1 1月月1515日：转入日：转入PICUPICU流行病学史流行病学史其母于其母于1 1月月7 7日在湖南湘雅医院因不明原因日在湖南湘雅医院因不明原因肺炎死亡肺炎死亡患儿与其母密切接触，曾去农贸市场，有患儿与其母密切接触，曾去农贸市场，有禽类接触史禽类接触史查体和辅助检查查体和辅助检查鼻扇，鼻扇，RR40-60RR40-60次次/
22、/分，唇绀，分，唇绀， HR:130-180HR:130-180次次/ /分分右下肺呼吸音低，少许水泡音，与影像学右下肺呼吸音低，少许水泡音，与影像学表现不匹配表现不匹配WBCWBC：3.8X103.8X109 9/L/L，CRPCRP：19mg/dl19mg/dl血抗支原体抗体（血抗支原体抗体（MPMP）：）：1 1：8080心肌酶谱、肝酶：明显升高心肌酶谱、肝酶：明显升高PICU治疗治疗鼻导管吸氧鼻导管吸氧(4L/(4L/分分) ) 抗感染：稳可信，泰能，口服阿奇抗感染：稳可信，泰能，口服阿奇激素：甲强：激素：甲强：15mg/kg/d15mg/kg/d丙球冲击：丙球冲击：2g/kg2g/k
23、g，3 3天完成天完成传染病？传染病？怀疑禽流感，怀疑禽流感，1 1月月1515日日当地做咽分泌物禽流当地做咽分泌物禽流感病毒核酸检测（感病毒核酸检测（- -）1 1月月1616日上报卫生部，日上报卫生部，当夜送标本去国家当夜送标本去国家CDCCDC进一步检测进一步检测1 1月月1616日卫生部排专家日卫生部排专家组前往组前往临床印象临床印象重症肺炎：重症肺炎：存在支原体感染可能，但用存在支原体感染可能，但用支原体肺炎难以解释整个临床表现，特别支原体肺炎难以解释整个临床表现，特别应注意排除其他具有传染可能的病毒肺炎应注意排除其他具有传染可能的病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（AR
24、DSARDS）治疗调整治疗调整无创通气治疗，以改善氧合无创通气治疗，以改善氧合阿奇霉素改阿奇霉素改IVIV口服达菲口服达菲甲强减为甲强减为2mg/kg/d2mg/kg/d加强流行病学调查加强流行病学调查加强医护人员防护加强医护人员防护病情介绍病情介绍1717日上午：日上午：CDCCDC禽流感病毒核酸检测（禽流感病毒核酸检测（+ +）1717日下午：转传染病院日下午：转传染病院1717日日 晚晚 ：专家组再次到达：专家组再次到达1818日凌晨：日凌晨：静点人抗禽流感病毒（静点人抗禽流感病毒（H5N1H5N1）血浆）血浆100ml100ml停用稳可信，泰能，开博通口服等停用稳可信，泰能，开博通口服
25、等病情介绍病情介绍1818日：体温正常，心肌酶、肝酶下降日：体温正常，心肌酶、肝酶下降1919日：呼吸频率稍有增快日：呼吸频率稍有增快40-45/min40-45/min，活动，活动后轻度呻吟，鼻翼扇动后轻度呻吟，鼻翼扇动无创通气，无创通气，NCPAPNCPAP小儿营养奶粉（小安素）小儿营养奶粉（小安素）病情介绍病情介绍1 1月月1919日日5Pm5Pm停停CPAPCPAP，鼻导管吸氧，鼻导管吸氧3.5L/min3.5L/min1 1月月2020日日甲强龙甲强龙2mg/kg/d2mg/kg/d减为减为1mg/kg/d1mg/kg/d病情介绍病情介绍-1 1月月2121日日肺炎支原体抗体：肺炎支
26、原体抗体：1 1：8080，考虑既往感染，考虑既往感染，阿奇霉素阿奇霉素5 5天停用天停用血气血气:PH 7.463,PCO:PH 7.463,PCO2 2 37.9mmHg37.9mmHg，POPO2 271mmHg71mmHg患儿精神好，可以交流，招手患儿精神好，可以交流，招手病情介绍病情介绍-22日日发病第发病第1515天，住院第天，住院第9 9天，体温正常天，体温正常5 5天天轻微活动无缺氧及呼吸困难轻微活动无缺氧及呼吸困难血气血气:pH 7.471, PaO:pH 7.471, PaO2 2 81mmHg,PaCO 81mmHg,PaCO2 2 39.8mmHg39.8mmHg，Sa
27、OSaO2 2 97% 97%。复查胸片：双肺阴影进一步吸收好转复查胸片：双肺阴影进一步吸收好转血常规血常规:WBC 13.6x10:WBC 13.6x109 9/L,/L,淋巴为主，血小板淋巴为主，血小板844x10844x109 9/L/L病情介绍病情介绍-23日日发病第发病第1616天，住院第天，住院第1010天，体温天，体温正常正常6 6天天停用所有静脉用药停用所有静脉用药口服氨溴索，肺炎冲剂口服氨溴索，肺炎冲剂达菲达菲5 5天停用天停用总结总结患儿从发热到重症肺炎患儿从发热到重症肺炎6-76-7天天住院治疗住院治疗4 4天烧退，影像学逐渐好转天烧退，影像学逐渐好转住院后当日丙球冲击治
28、疗住院后当日丙球冲击治疗间断无创通气间断无创通气4 4天天小剂量激素小剂量激素7 7天天达菲达菲5 5天，阿奇天，阿奇5 5天天特异性抗病毒血浆特异性抗病毒血浆100ml100ml，1 1次次总结总结抗病毒治疗相对积极抗病毒治疗相对积极无创通气纠正缺氧无创通气纠正缺氧注意营养支持注意营养支持爱心爱心+ +环境环境特异抗病毒血浆可能起重要作用特异抗病毒血浆可能起重要作用可能是目前报道的年龄较小的患者可能是目前报道的年龄较小的患者存在问题存在问题l人传人问题：没有证据，但可能发生人传人问题：没有证据，但可能发生l抗病毒血浆可能有效，但抗体滴度不清楚抗病毒血浆可能有效，但抗体滴度不清楚l过度防护？过
29、度防护？防治防治面对发热病人增多的压力面对发热病人增多的压力早期识别流感重症，尤其是有基础病和肥早期识别流感重症，尤其是有基础病和肥胖患者，早拍胸片诊断肺炎，早住院胖患者，早拍胸片诊断肺炎，早住院对来院已危重者做好抢救准备对来院已危重者做好抢救准备医务人员尽量注射疫苗医务人员尽量注射疫苗防护防护 合格的医用外科口罩可满足个人防护需求，合格的医用外科口罩可满足个人防护需求，N95N95口罩和外科口罩无明显区别口罩和外科口罩无明显区别接触病人前后必须洗手或手消毒接触病人前后必须洗手或手消毒病室保持空气流通病室保持空气流通疫苗比较安全，保护率各年龄段不同疫苗比较安全，保护率各年龄段不同规范使用防护用品规范使用防护用品口罩口罩护目镜护目镜隔离衣隔离衣手卫生手卫生标准预防措施标准预防措施手卫生手卫生空气的管理空气的管理消毒与灭菌消毒与灭菌预检分诊预检分诊咳嗽礼仪咳嗽礼仪隔离病人隔离病人口罩的使用口罩的使用规范转诊规范转诊环境的管理环境的管理传染源染源传播途播途径径易感人群易感人群防控策略防控策略
