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1、概概 念念 脓毒症脓毒症(sepsis）：）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis ）：）：指脓毒症伴有器官功能障碍或指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（脓毒性休克（septic sepsis）：）：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）：）：是因感染或非感染因素引起机体是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的
2、全身性炎症反应失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 概 念 脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引SIRS体温体温3838或或3636 心率心率9090次次/ /分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/ /分或分或过度通气过度通气PaCOPaCO 32mmHg32mmHg WBCWBC1210912109/L/L 或或41094109/L/L或或幼粒细胞幼粒细胞10%10% SIRS体温38或36 诊断标准诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和和/ /或组织灌注不足，满足下述任意一项：或组织灌注不足，满足
3、下述任意一项：脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压SAP 90 mmHgSAP 40mmHg,MAP 40mmHg,MAP 1mmol/l 1mmol/l进行足够的液体复苏，尿量仍进行足够的液体复苏，尿量仍0.5 ml0.5 ml/ /kg/ /h至少至少2h2h非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg250mmHg肺炎所致急性肺损伤且氧合指数肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 176.8mol/L 176.8mol/L胆红素胆红素 34.2mmol/L 34.2mmol/LPLT PLT 1.5) 1.5)诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由
4、其导致的器证证 据据 等等 级级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见证 据 等 级A 随机对照研究推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend）2 弱弱 （suggest）推 荐 程 度1 强 （recommend 内内 容容初始复苏初始复苏液体与液体的反应性液体与液体的反应性碳酸氢钠碳酸氢钠血制品血制品缩血管药物缩血管药物正性肌力药物正性肌力药物受体阻滞剂受体阻滞剂感染感染机械通气机械通气镇静与肌松镇静与肌松免疫调理免疫调理深静脉血栓预
5、防深静脉血栓预防营养支持治疗营养支持治疗血糖管理血糖管理持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗糖皮质激素糖皮质激素应激性溃疡应激性溃疡中医中药治疗中医中药治疗内 容初始复苏镇静与肌松初始复苏初始复苏早期目标导向的液体复苏（早期目标导向的液体复苏（EGDT）前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1B）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或或65%初始复苏早期目标导向的液体复苏（EGDT）初始复苏初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，推荐在严重脓毒症和
6、脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率乳酸和乳酸清除率可作为可作为判断预后判断预后的指标的指标 (1(1D) )EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大可降低短期病死率，对远期病死率影响不大初始复苏首选复苏液体为首选复苏液体为晶体液晶体液(1B)不建议使用不建议使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行进行脓毒性休克脓毒性休克的液体复苏的液体复苏(2B)（可增加肾损伤机率）（可增加肾损伤机率）可考虑联合应用白蛋白可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量）（可降低液体的正平衡量）可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒发生）发生）
7、液体与液体反应性液体与液体反应性首选复苏液体为晶体液(1B)液体与液体反应性对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异选用脉压变异(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)作为患者液体反作为患者液体反应性的判断指标应性的判断指标机械通气、自主呼吸或心律失常机械通气、自主呼吸或心律失常患者患者，可选用被动抬腿，可选用被动抬腿试验试验(PLR)预测患者的液体反应性预测患者的液体反应性液体与液体反应性液体与液体反应性液体与液体反应性碳酸氢钠碳酸氢钠由低灌注引起的高乳酸血症，当由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值值7.15时，时，不建议
8、使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用少血管活性药物的使用(2B) 碳酸氢钠由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值7.15时，不建血制品血制品建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使时输注红细胞，使Hb维持在维持在7090 g/L(2B)对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆(2D)血制品建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧
9、血症或急性血制品血制品当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血，且不存在明显出血，以及当以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者有创操作的患者PLT50109/L(2D)血制品当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显缩血管药物缩血管药物 初始目标平均动脉压应初始目标平均动脉压应65mmHg 65mmHg （1C1C）首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素 （1C1C）（）（室性心律失常发生率低室性心律失常发生率低）快速性心
10、律失常风险低或心动过缓，用多巴胺快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C)(2C)不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B)2B)使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压血压缩血管药物 初始目标平均动脉压应65mmHg （1C）缩血管药物缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAPMAP或减少去或减少去甲肾用量甲肾用量(2B)(2B)；当其他缩血管药
11、物未达到足够的；当其他缩血管药物未达到足够的MAPMAP，可用，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗较大剂量的血管加压素用于挽救治疗不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)(1)应用去甲肾引起严重心律失常；应用去甲肾引起严重心律失常；(2)(2)持续的高心输出量和持续的高心输出量和低血压；低血压；(3)(3)当正性肌力药当正性肌力药/ /缩血管药物与小剂量血管加压素缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标联合应用仍未能达到目标MAPMAP时，用苯肾上腺素进行挽救治时，用苯肾上腺素进行挽救治疗疗(2C) (2C) （可减
12、少每搏量可减少每搏量）缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或正性肌力药正性肌力药心功能不全心功能不全或或尽管已取得了充足的血容量和足够的尽管已取得了充足的血容量和足够的MAPMAP仍仍出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)(2C)如达到充足的液体复苏和足够的如达到充足的液体复苏和足够的MAPMAP，COCO仍低，可考虑使仍低，可考虑使用左西孟旦用左西孟旦(2C)(2C)（钙增敏剂，可提高钙增敏剂，可提高SVSV、COCO和心指数，心和心指数，心率和心肌耗氧不增加率和心肌耗氧不增加）不推荐使心指数达到超常水平不推荐使心指数达到超常水
13、平(1B)(1B)正性肌力药心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP受体阻滞剂受体阻滞剂如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后COCO不低不低、心率较快可考虑心率较快可考虑使用短效使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快可考虑使用感感 染染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) (2C)抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C)(1C)涉及真菌时，涉及真菌时，G G试验试验(2B)(2B)和和/ /或或GMGM试验和抗甘露聚糖抗体检测
14、试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)(2C)用用PCTPCT早期诊断早期诊断(2B)(2B)明确诊断者明确诊断者1 h1 h内开始使用有效的静脉抗菌药内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C) (1C)感 染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C)感感 染染 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B)(1B)有明确病原学依据，考虑有明确病原学依据，考虑降阶梯降阶梯治疗治疗(1D)(1D)低水平的低水平的PCTPCT可作为停用抗菌药物的参考可作为停用抗菌药物的参考(2C)(2C)疗程一般为疗程一般为7 710 d(2C)10 d(2C
15、)流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)(2C)感 染 小潮气量：小潮气量：6 6ml/Kg ml/Kg （1B1B） 平台压平台压3030cmHcmH2 2O O （2B2B）设定设定PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌陷（防止呼气末肺泡塌陷（1C1C）俯卧位通气俯卧位通气尤其是尤其是PaO2/FiO2 100mmHgPaO2/FiO2 100mmHg（2B2B）轻度轻度ARDSARDS试用无创通气（试用无创通气（2C2C）高频震荡通气不能改善病死率高频震荡通气不能改善病
16、死率(2A)(2A)无组织低灌注时，限制性液体治疗（无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C2C）机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ARDS小潮气量：6ml/Kg （1B） 机械通气脓毒症导致的ARD镇静与肌松镇静与肌松机械通气者机械通气者采采用程序化镇静用程序化镇静治疗治疗（2A2A） 脓毒症所致严重脓毒症所致严重ARDSARDS可早期短疗程可早期短疗程( (48 h48 h) )应用应用神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂(2C)(2C)镇静与肌松机械通气者采用程序化镇静治疗（2A） 免疫调理免疫调理不建议严重脓毒症或脓毒性休克不建议严重脓毒症或脓毒性休克的的成人患者常成人患者常规静脉注射免疫球
17、蛋白规静脉注射免疫球蛋白(2B) (2B) 免疫调理不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免深静脉血栓预防深静脉血栓预防无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防预防(2B) (2B) 深静脉血栓预防无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防营养支持治疗营养支持治疗存在存在“营养风险营养风险”（NRS2002法法3分）分）预计患者持续预计患者持续57天不能正常进食天不能正常进食复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持( (48h48h内内) )，首选肠，首选肠内营养。内营养。小剂量血管活性药物不是
18、小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌使用早期肠内营养的禁忌证证(2C)(2C)存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低允许性低热卡热卡/ /渐进性喂养渐进性喂养的非全量喂养，以的非全量喂养，以20202525kcalkcal/kg/kg为目标，为目标，蛋白蛋白1.2-1.5g 1.2-1.5g kg-1d-1(2C)(2C)营养支持治疗存在“营养风险”（NRS2002法3分）营养支持治疗营养支持治疗肠内营养肠内营养3 35d5d不能达到目标量不能达到目标量的的50%50%，添加补充性肠外营，添加补充性肠外营养养(2C)(2C)对脓
19、毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDSARDS患者机械通气患者机械通气和和ICUICU住院时间，但对病死率并无影响住院时间，但对病死率并无影响(2C)(2C)营养支持治疗血糖管理血糖管理伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L，采用规范化血糖管理方案采用规范化血糖管理方案(1A)每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖血糖水平和水平和胰岛素胰岛素输注输注量量均达稳均达稳定状态，每定状态，每4 4小时监测血糖小时监测血糖
20、血糖管理伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmo持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化（应采用持续血液净化（CRRT）(2D)不建议使用高容量血液滤过不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合治疗脓毒症合并急性肾损伤并急性肾损伤(2B)持续性肾脏替代治疗（CRRT）建议脓毒症合并肾衰的患者，如需糖皮质激素糖皮质激素不推荐不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)糖皮质激素不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)应激性溃疡应激性溃疡使用使用H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)(H2RA)或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂(PPI)(PPI)预防有出血危险患者发生应激性溃疡预防有出血危险患者发生应激性溃疡(2B)(2B)优先使用优先使用PPIPPI(2C)(2C)应激性溃疡使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PP中医中药中医中药脓毒症治疗的要旨即在脓毒症治疗的要旨即在初期初期截断其病势，防止其截断其病势，防止其向重度脓毒症方向发展。向重度脓毒症方向发展。中医中药脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其向重度脓毒谢谢聆听
