小儿脓毒症ppt课件

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1、脓毒症（感染性休克）的诊治1一、定义一、定义 脓毒症指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克 2儿科脓毒症定义儿科脓毒症定义脓毒症定义脓毒症定义全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS) 至少出现下列至少出现下列4 4项标准的项标准的2 2项项, ,其中其中1 1项为体温或白细胞计数异常项为体温或白细胞计数异常: : 1. 1.中心温度中心温度38.538.5或或36.O 36.O 2. 2.心动过速心动过速, ,平均心率大于同年龄组正常值平均心率大于同年龄组正常值2S2S以上以上( (无外界刺无外界刺 激、慢性药物或疼痛剌激

2、激、慢性药物或疼痛剌激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过 0.54.0h;0.54.0h;或或10.100.103 感染感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实( (阳性培阳性培养、组织染色或养、组织染色或PCR)PCR)感染或与感染高度相关的临感染或与感染高度相关的临床综合征床综合征 感染证据包括临床体检、感染证据包括临床体检、X X线摄片或实验室线摄片或实验室阳性结果阳性结果( (如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔, ,胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发

3、性紫癜紫癜) )4脓毒症脓毒症 SIRSSIRS出现在可以或已证实感染中或为感染结果出现在可以或已证实感染中或为感染结果严重脓毒症严重脓毒症 脓毒症脓毒症+心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征,2,2个或更个或更 多其他器官功能障碍多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍 心血管功能障碍心血管功能障碍:1h:1h内静脉输入等张液体内静脉输入等张液体40 mL/kg40 mL/kg仍有血仍有血压下降压下降, ,且小于该年龄组第且小于该年龄组第5 5百分位或收缩压小于该年龄组正百分位或收缩压小于该年龄组正常值常值2s2s以

4、下或需用血管活性药物以下或需用血管活性药物, ,始能维持血压在正常范围始能维持血压在正常范围 多多巴胺巴胺5g/(kg.min)5g/(kg.min)或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。并具备下列去甲肾上腺素。并具备下列5 5条中的条中的2 2条条:1.:1.不可解释的代谢性不可解释的代谢性酸中毒酸中毒: :碱缺失碱缺失5mmol/L;2.5mmol/L;2.动脉血乳酸增加动脉血乳酸增加: :为正常上限为正常上限2 2倍以上倍以上;3.;3.无尿无尿 尿量尿量0.5mL(kg.h);4.5s;5.5s;5.中心和周围温差中心和周围温差335二、诊断二、

5、诊断1.1.感染性休克感染性休克( (脓毒性休克脓毒性休克) )代偿期代偿期( (早期早期) ) 临床表现符合下列临床表现符合下列6 6项中的项中的3 3项项: : (1) (1)意识改变意识改变: :烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡, ,表情淡漠表情淡漠, ,意识模糊意识模糊, ,甚至昏迷、惊厥甚至昏迷、惊厥( (多见于失代偿休克多见于失代偿休克);); (2) (2)皮肤改变皮肤改变: :面色苍白发灰面色苍白发灰, ,唇周、指趾发绀唇周、指趾发绀, ,皮肤有皮肤有花纹花纹, ,四肢凉。如有面色潮红四肢凉。如有面色潮红, ,四肢温暖四肢温暖, ,皮肤干燥为皮肤干燥为暖休克暖休克; ; (3) (

6、3)心率脉搏心率脉搏:.:.外周动脉搏动细弱外周动脉搏动细弱, ,心率、脉搏增快心率、脉搏增快; ; (4) (4)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s(3s(需除外环境温度影响需除外环境温度影响);); (5) (5)尿量尿量1mL/(kg1mL/(kg h);h); (6) (6)代谢性酸中毒代谢性酸中毒( (除外其他缺氧缺血及代谢因素除外其他缺氧缺血及代谢因素) )。62.感染性休克(脓毒性休克)失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2s。112个月70mm Hg;110岁7Omm Hg+2年龄(岁); 10岁200mg/dL200mg/dL

7、时时, ,用胰岛素用胰岛素0.05U/(kg.h),0.05U/(kg.h),强化胰岛强化胰岛素治疗。素治疗。 10(2)(2)继续和维持输液继续和维持输液: : 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等由于血液重新分配及毛细血管渗漏等, ,感染性感染性休克液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。休克液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/31/22/3张液体张液体, ,可根据血电解质测定结果进行调整可根据血电解质测定结果进行调整,68h,68h输液速度输液速度51OmL/(kg.h)51OmL/(kg.h)。维持输液用。维持输

8、液用1/31/3张张液体液体,24h,24h内输液速度内输液速度24mL/(kg.h),24h24mL/(kg.h),24h后根后根据情况进行调整。在保证通气前提下据情况进行调整。在保证通气前提下, ,根据血气分根据血气分析结果给予碳酸氢钠析结果给予碳酸氢钠, ,使使pHpH达达7.257.25即可。可适当即可。可适当补充胶体液补充胶体液, ,如血浆等。一般不输血如血浆等。一般不输血,HCT30%,HCT100g/LHB100g/L。继。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态续及维持输液阶段也要动态观察循环状态, ,评估液评估液体量是否恰当体量是否恰当, ,随时调整输液方案。随时调整输液方案。

9、112.血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。 12(1) 多巴胺:510g/(kg.min)持续静脉泵注,根据 血压监测调整剂量,最大不宜超过20g/(kg.min);(2) 肾上腺素:0.052.0g/(kg.min)持续静脉泵 注,冷休克有多巴胺抵抗时首选;(3) 去甲肾上腺素:0.050.30g/(kg.min)持续静 脉泵注,暖休克有多巴胺抵抗时首选。 对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药需注意个体化原则。若有受体敏感性下调,出现对去甲肾上腺素抵抗,有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素,此类药物受

10、不受受体影响 13(4) (4) 莨菪类药物莨菪类药物: :主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱; ;(5) (5) 正性肌力药物正性肌力药物: :伴心功能障碍伴心功能障碍, ,疗效欠佳时可用正性疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺肌力药物。常用多巴酚丁胺510g/(kg.min)510g/(kg.min)持续持续静脉泵注静脉泵注, ,根据血压调整剂量根据血压调整剂量, ,最大不宜超过最大不宜超过2Og/2Og/ (kg.min) (kg.min)。多巴酚丁胺抵抗者。多巴酚丁胺抵抗者, ,可用肾上腺素。若存可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗在儿茶酚胺抵抗, ,可

11、选用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、可选用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农米力农; ;(6) (6) 硝普纳硝普纳: :心功能障碍严重且又存在高外周阻力患儿心功能障碍严重且又存在高外周阻力患儿, ,在液体复苏及应用正性肌力药物基础上在液体复苏及应用正性肌力药物基础上, ,可使用半寿期可使用半寿期短的血管扩张剂短的血管扩张剂, ,如硝普纳如硝普纳0.58.Og/(kg.min),0.58.Og/(kg.min),应应从小剂量开始从小剂量开始, ,避光使用。在治疗过程中进行动态评估避光使用。在治疗过程中进行动态评估, ,适时调整药物剂量及药物种类适时调整药物剂量及药物种类, ,使血流动力学指标达到使血流

12、动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药治疗目标。切勿突然停药, ,应逐渐减少用药剂量应逐渐减少用药剂量, ,必要时必要时小剂量可持续数天。小剂量可持续数天。143.积极拉制感染和清除病灶 病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静滴,同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。154.肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松35mg/(kg.d)或甲泼尼龙23mg/(kg.d),分2、3次给予。 165.纠正凝血功能障碍 早期可予小剂量肝素510IU/kg皮下注射或静脉输注(注意肝素纳不能皮下注射),1

13、次/6h。若已明确有DIC,则应按DIC常规治疗。176.其他 (1)保证氧供及通气,充分发挥呼吸代偿作用。应用NCPAP,小婴儿更需积极气管插管及机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。 (2)注意各脏器功能支持,维持内环境稳定。 (3)保证能量营养供给,注意监测血糖、血电解质。18未经证实的其它治疗方法1.1.血液净化：血浆置换、连续血液滤过2.2.纳洛酮、自由基清除剂、钙通道阻滞剂的应用3.3.静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白C4.4.体外膜肺19uu测可的松基础水平测可的松基础水平, , uu用氢化可的松用氢化可的松 uu测可的松基础水平或进行测可的松基础水平或进行ACTHACTHuu刺激试

14、验刺激试验, ,不用氢化可的松不用氢化可的松uu开始心排出量测定开始心排出量测定, ,补液补液, ,正性肌力药物正性肌力药物, ,血管加压剂或血管扩张剂血管加压剂或血管扩张剂, ,uu激素治疗激素治疗, ,以恢复灌注压和以恢复灌注压和CI3.3,CI3.3,并且并且6.0L/(minm6.0L/(minm2 2) )uuECMOECMO治疗治疗 顽固性休克顽固性休克持续儿茶酚胺抵抗性休克持续儿茶酚胺抵抗性休克输液及去甲肾上腺素输液及去甲肾上腺素( (低剂量血管紧张素低剂量血管紧张素或血管加压素或血管加压素?)?) 输液及肾上腺素输液及肾上腺素 输液输液, ,加用血管扩张剂加用血管扩张剂或磷酸二酯酶抑制剂或磷酸二酯酶抑制剂 血压低血压低 暖休克暖休克SVOSVO2 270%70% 血压低血压低 冷休克冷休克 SVOSVO2 270%70% 血压正常血压正常 冷休克冷休克 SVOSVO2 270%70%60min60min 肾上腺功能不足肾上腺功能不足? ? 无肾上腺功能不足无肾上腺功能不足? ?儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克20四、效果评价四、效果评价 治疗目的是维持正常心肺功能,恢复正常灌注及血压。 1.毛细血管再充盈时间1mL/kg.h2122