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1、肿肿 瘤瘤青医附院青医附院张坚张坚教学目的熟悉肿瘤的分类熟悉良性肿瘤与恶性肿瘤的病理生理特点和区别熟悉恶性肿瘤的检查诊断步骤和治疗原则了解肿瘤的病因了解常见体表肿瘤的诊断和治疗学习思考题什么是肿瘤？什么是肿瘤的三级预防？有那些措施？如何区别良性或恶性肿瘤？二者在病理生理特点上有那些区别？简述恶性肿瘤的诊断步骤恶性肿瘤的治疗原则有那些？肿瘤的定义和特点肿瘤（TUMOR）是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。肿瘤一旦形成，不因病因消除而停止增生肿瘤的生长不受正常机体生理调节，而且破坏正常组织和器官肿瘤的流行病学肿瘤已成为人类最常见的死亡原因之一我国每年新发肿瘤患者
2、200万人，死亡约140万人我国最常见的恶性肿瘤：城市为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳癌；农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌和肠癌肿瘤的病因目前肿瘤的病因尚未完全明了环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响，80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因素又分为致癌因素与促癌因素患者机体的内在因素在肿瘤的发生发展中也起着重要作用。如遗传、内分泌与免疫机制等致癌的过程是机体内在因素与外界因素联合作用，致使细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果外界因素化学因素：烷化剂；多环芳香烃类化合物；氨基偶氮类化合物；亚硝胺类；真菌毒素和植物毒素；其他物理因素：电离辐射；紫外线；其他生物因
3、素：主要是病毒病因；寄生虫内在因素遗传因素：癌症的遗传倾向性（遗传易感性）（Hereditary Susceptibility)肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积累的结果，是多基因、多步骤发展的疾病。包括：癌基因（Oncogene)的激活和过度表达；抑癌基因的突变和丢失；微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组；错配修复基因（Mismatch repair gene)突变内在因素内分泌因素：有些肿瘤的发病与内分泌激素水平有关。如雌激素和催乳素与乳腺癌的发病有关；雄激素水平与前列腺癌相关；子宫内膜癌与雌激素有关；生长激素可刺激癌的发展等免疫因素：先天或后天性免疫缺陷者易发生恶性肿瘤。如
4、爱滋病患者、器官移植后的病人以及自身免疫性疾病的患者均易发恶性肿瘤肿瘤的三级预防国际抗癌组织提出1/3的癌症可以预防，1/3的癌症可以通过早期诊断治愈，1/3的癌症可以减轻痛苦、延长寿命。因此实施恶性肿瘤的三级预防预防的目的：不仅减少恶性肿瘤的发生，而且着眼于降低恶性肿瘤的死亡率肿瘤的三级预防一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生二级预防：癌症一旦发生，应早期及时发现之并予以及时治疗三级预防：注重治疗后的康复，提高肿瘤患者的生存质量，减轻痛苦，延长寿命肿瘤的分类目的：明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后分类：肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤癌瘤肉瘤肿瘤的命名瘤：通常良性肿瘤被
5、称为“瘤”皮肤乳头状瘤（整体切面）肿块由两部分组成，表面为增生的鳞状上皮细胞，中央为肿瘤的轴心，内有结缔组织和血管肿瘤的命名瘤纤维瘤主要为成纤维细胞和纤维细胞构成 。细胞分化良好，无明显异形性，未见核分裂像肿瘤的命名癌：恶性肿瘤来源于上皮组织者为癌高分化腺癌癌细胞排列成腺圈状，但细胞层次增加，核异形，可见核分裂像肿瘤的命名癌低分化腺癌癌细胞呈散在分布，不形成腺圈状，核深染、大小不一，有较多核分裂像肿瘤的命名肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤称之为肉瘤平滑肌肉瘤瘤细胞丰富，排列密集，细胞核大小不一致，核染色质丰富，可见核分裂像肿瘤的命名肉瘤软骨肉瘤肿瘤组织中软骨细胞丰富，形态各异。细胞核大小不一，染
6、色质丰富、深染，可见核分裂像肿瘤的命名某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”“病”。如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、何杰金氏病等恶性肿瘤的组织学特点癌细胞的异形型癌的异形性癌细胞常排列成巢团状或条索状，细胞和核大小均极不一致，核染色质深染，可见核分裂像恶性肿瘤的组织学特点异常核分裂像正常核分裂像核染色质排列成花瓣状和赤道板状，称为菊花状和赤道板状核分裂像，在正常组织可见，但在恶性肿瘤时，其数目明显增多恶性肿瘤的组织学特点异常核分裂像病理性核分裂像核染色质排列成3极、4极、不对称和顿挫状，称为多极、不对称和顿挫型核分裂像。为恶性肿瘤的重要形态特征之一恶性肿瘤的组织学特点分化异常鳞状细胞癌（高分化型）
7、癌细胞排列成巢团状，鳞状上皮的各层次细胞均清晰分明，有角化珠（癌珠）形成恶性肿瘤的组织学特点分化异常鳞状细胞癌（低分化型）癌细胞排列成小巢状和条索状，鳞状上皮各层次细胞难分辨，无角化珠形成恶性肿瘤的组织学特点癌的浸润和转移恶性肿瘤细胞可侵犯器官组织包膜和周围组织癌细胞可以浸润周围结缔组织、神经、血管及邻近脏器，无包膜，与周围组织无明确分界癌细胞可脱落，沿淋巴系统、循环系统转移到全身各脏器及骨髓交界性肿瘤交界性肿瘤有的肿瘤形态上属良性，但生长方式为浸润性生长，切除以后易复发，甚至出现转移。这种生物行为上处于良恶性之间的肿瘤为交界性肿瘤有的肿瘤虽系良性肿瘤，但由于生长部位与器官特性所致的恶性后果，
8、显示为恶性生物行为肿瘤。肿瘤的命名根据肿瘤组织及器官来源的部位命名：如乳癌、肺癌、结肠癌、股骨骨肉瘤等根据肿瘤细胞的形态种类命名：如肺鳞状细胞癌、肺腺癌、肺燕麦细胞癌等肿瘤细胞类型相同者，根据细胞分化程度不一又分为高分化、中分化、低分化或未分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等肿瘤的诊断正确诊断肿瘤是肿瘤治疗的先决条件。肿瘤的诊断应包括肿瘤的部位、性质，恶性肿瘤还应明确肿瘤的恶性程度、临床分期诊断恶性肿瘤应尽量争取早期发现和早期诊断，已提高恶性肿瘤的治愈率肿瘤的诊断临床表现：肿瘤的临床表现决定于肿瘤的性质、发生组织、所在部位以及发展程度恶性肿瘤早期多无症状。待患者出现特征性症状时往往肿瘤已届晚期
9、肿瘤的诊断恶性肿瘤的早期信号： 身体任何部位发现肿块并逐渐增大； 身体任何部位发现经久不愈的溃疡； 中年以上妇女阴道不规则流血或白带增多； 进食时胸骨后不适、灼痛、异物感或进行性吞咽困难； 久治不愈的干咳或痰中带血；肿瘤的诊断恶性肿瘤的早期信号长期消化不良、进行性食欲减退，不明原因的消瘦；大便习惯改变或便血；黑痔增大或破溃出血；鼻塞、鼻血；无痛性血尿肿瘤的局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状肿瘤的全身症状良性和恶性肿瘤的早期均无明显全身症状恶性肿瘤随着病情的发展可以出现非特异的全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等恶液质：恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现某些部位肿瘤可以引起相应的功能亢进或低下，继而发生
10、全身性改变。如肾上腺肿瘤、甲状旁腺肿瘤、脑肿瘤等病史和体检应注意的几个方面年龄病程其他病史：家族史、癌前期病变或相关疾病史、个人史（生活习惯、职业、生活环境等）局部检查：肿瘤的部位、肿块的性状以及区域淋巴结和转移病灶的检查肿瘤的实验室检查常规化验：三大常规、血沉血清学检查：测定人体内由肿瘤细胞产生的分布于血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物（Tumor Marker)。包括酶学检查；糖蛋白；激素类；肿瘤相关抗原等流式细胞分析术（Flow cytometry,FCM）基因或基因产物检查：即基因诊断影像学和内镜检查应用X线、超声波、各种照影、核素、X线计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等各
11、种办法所得成像，检查有无肿块及其所在部位、形态与大小，诊断肿瘤及其性质影像学和内镜检查X线检查：包括透视、平片、造影检查和特殊X线显影术等超声显像：对判断实质性和囊性肿块有价值；超声引导下的穿刺活检术；腔内超声检查CTMRI影像学和内镜检查放射性核素显像正电子发射型计算机断层（Positron emission tomography,PET）以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的光子。重建出示踪剂在体内的断层图象是一项无创、动态、定量分子水平的三维活体生化显像技术内镜检查病理学诊断病理学检查为确定肿瘤的最直接、可靠的依据临床细胞学检查：包括体液自然脱落细胞、黏膜细胞、细针抽吸标本进行涂片染
12、色检查病理组织学检查：包括穿刺活检标本、钳取活检标本和手术切取标本等染色切片检查肿瘤的分期诊断正确诊断患者肿瘤的分期（Stage)，有助于制定合理的治疗方案，正确地评价治疗效果，判断预后常用的分期方法是TNM分期法。T指原发肿瘤（TUMOR）；N为淋巴结（LYMPH NODE）；M指远处转移（Metastasis)。肿瘤发展程度以字母后的数字表示。不同的TNM组合代表不同的肿瘤期别。临床无法判断肿瘤分期时则用Tx代表。肿瘤的分期又有临床分期（CTNM）和病理临床分期（PTNM）之区别肿瘤的治疗原则良性肿瘤：手术切除交界性肿瘤：彻底切除肿瘤，防止复发和恶性变恶性肿瘤的外科治疗迄今为止，手术切除肿
13、瘤仍然是治疗恶性肿瘤最早、最有效的方法。只要恶性肿瘤未扩散，手术切除可以获得治愈肿瘤外科（Surgical oncology)按其手术目的可分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等几类恶性肿瘤的外科治疗预防性手术：用于治疗癌前期病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌诊断性手术：肿瘤的诊断最终要依赖组织学检查。通过诊断性手术能获取肿瘤标本，得到准确的诊断和分期。又分为切取活检术、切除活检术和剖腹探查术等三种恶性肿瘤的外科治疗根治性手术：手术切除全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以达到彻底治愈的目的。包括瘤切除术、广泛切除术、根治性切除和扩大根治性切除术等姑息性
14、手术：适用于肿瘤已超越根治性手术的范围，无法彻底切除体内全部病灶的患者。目的是改善生存质量、减轻痛苦、延长生存期、减少和防止并发症恶性肿瘤的外科治疗减瘤手术：对肿瘤体积较大，手术无法根治的恶性肿瘤可做大部切除，术后继以其他非手术治疗以控制残留的肿瘤细胞复发或转移灶的手术治疗重建和康复手术恶性肿瘤的外科治疗肿瘤外科手术原则：不切割原则：手术不直接切割肿瘤，手术应在远离肿瘤的正常组织中进行整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续的整块切除无瘤技术原则：为防止手术过程中的肿瘤细胞脱落和种植，手术过程中不接触肿瘤本身恶性肿瘤的化学疗法肿瘤化疗适应证：应首选化疗的恶性肿瘤；化疗后可获长期缓解的某些
15、肿瘤以及化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤抗肿瘤药物的种类：细胞毒类药物；抗代谢类药物；抗生素类；生物碱类；激素和抗激素类；其他恶性肿瘤的放射疗法放射线及放射治疗机的种类放射线分两大类电磁辐射和粒子辐射放射治疗机的种类有：加速器（电子感应、直线和回旋加速器）；60Co远距离治疗机；137Cs中距离治疗机；X线治疗机（接触、浅层和深层X线治疗机）等恶性肿瘤的放射疗法临床常用的放射治疗技术远距离治疗近距离治疗立体定向放射外科（Stereotactic radiosurgery)适形放射治疗(Conformal radiation therapy)恶性肿瘤的放射疗法放射性治疗的临床应用根治性放疗姑息性放疗放射结合手术、化疗的综合治疗：即根据病人的全身情况、肿瘤的病理类型、病期及发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率和改善病人的生活质量恶性肿瘤的生物治疗指应用生物学方法治疗肿瘤患者，改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗。包括基因治疗和免疫治疗两大类恶性肿瘤的中医中药治疗中医中药治疗肿瘤原则：主要有祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰祛湿及通经活络，以毒攻毒等原理
