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1、诊诊 断断 学学内内 容容l l问诊l l体格检查体格检查 l l病历书写基本方法l l实验诊断l l器械诊断 l l诊断步骤与临床思维方法体格检查体格检查l l基本方法l l一般检查一般检查(全身状态检查全身状态检查 皮肤皮肤 淋巴结淋巴结)l l各部位检查 学习要求学习要求 l l 掌握皮肤粘膜检查的内容 l l 掌握皮肤粘膜检查方法l l 掌握皮肤粘膜异常体征的临床意义皮肤l l疾病 皮肤改变 (局部 或 全身) 颜色颜色 湿度湿度 皮疹皮疹 出血出血 水肿水肿 皮皮 肤肤l l颜色颜色颜色颜色 毛细血管分布毛细血管分布毛细血管分布毛细血管分布 血液的充溢度血液的充溢度血液的充溢度血液的
2、充溢度 血色素血色素血色素血色素 皮下脂肪皮下脂肪皮下脂肪皮下脂肪l l苍白苍白苍白苍白l l发红发红发红发红l l发绀发绀发绀发绀l l黄染黄染黄染黄染l l色素沉着色素沉着色素沉着色素沉着l l色素脱失色素脱失色素脱失色素脱失皮肤颜色l l苍白 (pallor) 由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、 休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。 仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。皮肤颜色l发红：毛细血管充血、血流加速及红细胞量增多所致 。l在生理情况下见于运动、饮酒后 ；l病理情况下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化
3、碳中毒等。l持久性发红见于真性红细胞增多症。皮肤颜色l l发绀 (cyanosis) 是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。l l 正常人 SaO2 95%l l 正常血色素 SaO2 85% 发绀。l l 轻度发绀 SaO2 85% 占60%。l l 中枢性 全身 温暖 l l 周围性 下垂 冷凉皮肤颜色l l黄染黄染黄染黄染 ( ( ( (stand yellow) stand yellow) stand yellow) stand yellow) 黄黄黄黄疸疸疸疸：血血血血清清清清胆胆胆胆红红红红素素素素浓浓浓浓度度度度增增增增高高高高（
4、高高高高于于于于34mmol/L34mmol/L34mmol/L34mmol/L）时时时时可可可可出出出出现现现现皮皮皮皮肤肤肤肤粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。疸。疸。疸。 特点：特点：特点：特点：巩膜、硬腭后部、软腭黏膜、皮肤。巩膜、硬腭后部、软腭黏膜、皮肤。巩膜、硬腭后部、软腭黏膜、皮肤。巩膜、硬腭后部、软腭黏膜、皮肤。 巩膜黄染巩膜黄染巩膜黄染巩膜黄染是是是是连续的，近角巩膜缘黄染轻、黄色淡连续的，近角巩膜缘黄染轻、黄色淡连续的，近角巩膜缘黄染轻、黄色淡连续的，近角巩膜缘
5、黄染轻、黄色淡, , , , 远角巩膜黄染远角巩膜黄染远角巩膜黄染远角巩膜黄染重重重重、黄色黄色黄色黄色重重重重。胡胡胡胡萝萝萝萝卜卜卜卜素素素素增增增增高高高高：食食食食用用用用胡胡胡胡萝萝萝萝卜卜卜卜、南南南南瓜瓜瓜瓜、桔桔桔桔子子子子、桔桔桔桔子子子子汁汁汁汁超超超超过过过过 2.52.52.52.5g/Lg/Lg/Lg/L时可使皮肤黄染。时可使皮肤黄染。时可使皮肤黄染。时可使皮肤黄染。 特点特点特点特点: : : : 首先出现于手掌、足底、前额及鼻部；首先出现于手掌、足底、前额及鼻部；首先出现于手掌、足底、前额及鼻部；首先出现于手掌、足底、前额及鼻部； 不出现巩膜和不出现巩膜和不出现巩
6、膜和不出现巩膜和口口口口腔粘膜黄染腔粘膜黄染腔粘膜黄染腔粘膜黄染。 血中胆红素不高血中胆红素不高血中胆红素不高血中胆红素不高。 停食后停食后停食后停食后好转。好转。好转。好转。药物药物药物药物: : : : 如如如如阿阿阿阿的平、的平、的平、的平、呋喃呋喃呋喃呋喃类等药物。类等药物。类等药物。类等药物。 特点特点特点特点: : : : 首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜；首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜；首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜；首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜； 巩膜黄染的特点与黄巩膜黄染的特点与黄巩膜黄染的特点与黄巩膜黄染的特点与黄疸相反疸相反疸相反疸相反。皮肤颜色l l色素沉着 (
7、pigmentation) 是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深, 或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征。l l妇女妊娠期间，面部、额部出现棕褐色对称性色素斑称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑,称为老年斑。皮肤颜色l l色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的包素脱失，有白癜、白斑及白化症。l l(1) 白癜 (vitiligo)：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，
8、无自觉症状，不引起生理功能改变。见于白癜风，偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者 。皮肤颜色l l(2) 白斑 (ieukoplakia)：多为圆形或椭圆形色素脱失斑片,面积一般不大,常发生于口腔粘膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。l l(3) 白化症 (albinismus)：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。皮肤湿度l l湿湿度度 ( (moisture) moisture) 与与汗汗腺腺分分泌泌功功能能有有关关, , 出出汗汗多多者者皮皮肤肤比比较较湿湿润润，出出汗汗少少者者比比较较干干燥燥。l l生理情况：生理情况：气温高、湿度
9、大的环境气温高、湿度大的环境l l病理情况病理情况： 多汗：多汗：多汗：多汗：风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多; ; ; ; 甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、佝偻佝偻佝偻佝偻病、脑炎后遗症病、脑炎后遗症病、脑炎后遗症病、脑炎后遗症 休克和虚脱休克和虚脱休克和虚脱休克和虚脱：手足皮肤发凉而大汗淋漓手足皮肤发凉而大汗淋漓手足皮肤发凉而大汗淋漓手足皮肤发凉而大汗淋漓 无无无无汗汗汗汗：维生素维生素维生素维生素A A A A缺乏症、粘缺乏症、粘缺乏症、粘缺乏症、粘液液
10、液液性水肿、硬皮病性水肿、硬皮病性水肿、硬皮病性水肿、硬皮病、 尿毒症和脱水等尿毒症和脱水等尿毒症和脱水等尿毒症和脱水等。皮肤弹性l l皮肤弹性 (ehticity) 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛,弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。l l检查皮肤弹性时,常选择手背或上臂内侧部位,以拇指和示指将皮肤提起松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速,弹性增加。皮疹l l皮疹(skin eruption) 多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊
11、断某些疾病的重要依据。检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹l l斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面。斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面。 l l玫瑰疹：为一种鲜红色园形斑疹，直径玫瑰疹：为一种鲜红色园形斑疹，直径2-2-3mm3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。l l丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。 l l斑丘疹：在丘疹周围有皮肤
12、发红的底盘。斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘。 l l荨麻疹：为稍隆起皮面的苍白色或红色的局荨麻疹：为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。玫瑰疹玫瑰疹 伤寒伤寒 副伤寒副伤寒荨麻疹限局性痒痒発赤発赤伴膨疹膨疹（） 各种过敏皮下出血l l皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，35mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。检查时，较少的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。 蜘蛛痣与肝掌l l皮肤小动
13、脉未端分支性扩张形成的血管痣，称为皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，称为皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，称为皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，称为蜘蛛痣。蜘蛛痣。蜘蛛痣。蜘蛛痣。 l l分布区域：上腔静脉分布区域内。分布区域：上腔静脉分布区域内。分布区域：上腔静脉分布区域内。分布区域：上腔静脉分布区域内。l l检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除后复出现。其辐射状小血管网即消退，去除后复出现。其辐射状小血管网即消退，去除后
14、复出现。其辐射状小血管网即消退，去除后复出现。 l l产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。后
15、褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。 水肿l l定义：皮下组织的细胞内及组织间隙中有体液积聚过多。l l分类：凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及橡皮肿 ( 丝虫病 ) 尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。可分为轻、中、重三度。水肿l l轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复快。l l中度：全身组织均见组织水肿, 指压后可出现明显或较深的组织下陷,平复缓慢。l l重度: 全身组织严重水肿, 身体低位皮肤紧张发亮, 甚至有液体渗出。此外, 胸腔、腹腔等浆膜腔内
16、可见积液, 外阴部亦可见严重水肿。皮下结节l l检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。l l风湿小结：位于关节附近，长骨骨垢端，圆形、无压痛。疤痕l l瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。 毛发l l检查时注意毛发的颜色、分布及多少等。l l病理性毛发脱落常见于以下原因 : 头部皮肤疾病头部皮肤疾病 : : 如脂溢性皮炎、如脂溢性皮炎、螨螨寄生可呈不寄生可呈不规则脱发规则脱发, , 以顶部为著以顶部为著 。 神经营养障碍神经营养障碍 : : 如斑秃如斑秃 某些内分泌疾病某些内分泌疾病 : : 如
17、甲状腺功能及垂体功能减退。如甲状腺功能及垂体功能减退。 理化因素性脱发理化因素性脱发 : : 放射线放射线，某些抗癌药物某些抗癌药物导致。导致。淋巴结学习要求学习要求l l 掌握浅表淋巴结的分区及引流范围 l l 掌握浅淋巴结检查顺序及方法 l l 掌握浅表淋巴结检查内容（记录内容） l l 掌握浅表淋巴结肿大的临床意义 淋巴结l l淋巴结分布于全身, 一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下 , 淋巴结较小,直径多在0.2-0.5cm 之间 , 质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。浅表淋巴结的分区及引流范围l l淋巴结分组淋巴结分组 l l耳前、耳后、乳突区
18、及枕耳前、耳后、乳突区及枕下淋巴结下淋巴结 l l颌下淋巴结颌下淋巴结 l l颏下淋巴结颏下淋巴结 l l颈深淋巴结上群颈深淋巴结上群 l l颈深淋巴结下群颈深淋巴结下群 l l锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（左侧） l l锁骨上淋巴结（右侧）锁骨上淋巴结（右侧） l l腋窝淋巴结腋窝淋巴结 l l腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 l l引流（收集）范围引流（收集）范围 l l头皮头皮 l l口底、颊粘膜、齿龈等口底、颊粘膜、齿龈等 l l颏下三角区、唇和舌部颏下三角区、唇和舌部 l l鼻咽部鼻咽部 l l咽喉、气管、甲状腺等咽喉、气管、甲状腺等 l l食管、胃等食管、胃等 l l气管、胸膜、肺等气
19、管、胸膜、肺等 l l躯干上部、乳腺、胸壁等躯干上部、乳腺、胸壁等 l l下肢、会阴等下肢、会阴等 浅表淋巴结的检查顺序l l检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。 浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法 l l浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。肤或组织放松。 l l查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。 l l颈
20、部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。检查侧。 l l锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。 浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法l l腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约 45，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病
21、人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。 浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法l l滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。 l l腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。 浅表淋巴结的检查内容l l发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。 淋巴结肿大原因及临床意义l l局部淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结核 恶性肿瘤淋巴结转移l l全身淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。
