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1、上海长海医院肾内科上海长海医院肾内科 郭志勇郭志勇随随着着腹腹膜膜透透析析(PD)(PD)方方法法改改进进、插插管管技技术术提提高高、连连接接系系统统改改良良、透透析析液液质质量量改改善善，透透析析质质量量在在不不断断提提高高，PDPD作作为为长长期期透透析析成成为可能。为可能。 西方资料统计，在西方资料统计，在CAPDCAPD过程中，合并有过程中，合并有透析不充分者高达透析不充分者高达49.6%49.6%。 有报道，透析开始有报道，透析开始3 3个月内，即有个月内，即有 18%18%患患者出现透析不充分的征象，者出现透析不充分的征象，3 3个月以上高达个月以上高达42%42%。随着透析时间的
2、延长，这一现象更为突。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。出。部部分分患患者者由由于于残残余余肾肾功功能能丧丧失失及及透透析析不不充充分分，仍仍有有较高的死亡率较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因腹透不充分是退出腹透的主要原因对对腹腹透透充充分分性性进进行行适适当当评评估估、适适当当处处理理，对对提提高高腹腹透质量、提高生存率有重要意义透质量、提高生存率有重要意义内内 容容腹膜透析充分性评估标准PD充分性评估的方法影响PD充分性的因素提高PD充分性策略一、腹膜透析充分性评估标准（一）PD充分性的定义1.1.保持保持BUNBUN、CrCr等毒素在一定的低水平等毒素在一定的低水平2.2.体
3、内无水储留，水、电体内无水储留，水、电/ /酸碱平衡酸碱平衡3.3.透透析析后后安安适适，长长期期透透析析后后健健康康情情况况改改善善，胃胃纳纳良良好好，精精神神佳，并发症少佳，并发症少4.4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加PDPD充充分分性性指指在在某某一一透透析析剂剂量量/ /方方式式时时患患者者在在摄摄入入一一定量蛋白的情况下定量蛋白的情况下，（二）PD充分性评价指标1.PD1.PD充分性的临床标准充分性的临床标准2.2.尿素清除率（尿素清除率（C C）3.3.尿素清除指数尿素清除指数 KT/VKT/V4.4.腹膜平衡试验腹膜平衡试验 PETPE
4、T5.5.其他：淋巴吸收率、其他：淋巴吸收率、PCRPCR及及PNAPNA等等二、PD充分性评估的 方法与标准（一）PD充分性之临床评估1.1.临床表现：临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好血压控制良好体重稳定，机体液体平衡体重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等2.2.实验检查实验检查Scr800mol/LScr800mol/L，BUN28.56mmol/LBUN28.56mmol/LHctHct25%25%（未用（未用EPOEPO情况下）情况下）Alb33g/LAlb33g/L血
5、清电解质正常血清电解质正常外周神经传导速度正常外周神经传导速度正常表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等体征：血压控制良好，无明显水肿生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷清除率（无RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允许值 1.92.09 6070 临界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49SGA: A-B级生活质量:高-较高（二）腹膜清除率 腹腹透透中中不不同同时时刻刻的的溶溶质质清清除除不不尽尽相相同同，故故多多用用平
6、平均均清清除除率率（C C），即即腹腹膜膜每每分分钟钟清清除除的的含含有有某溶质的血浆量表示。某溶质的血浆量表示。C =C =UVUVPTPT C C以以ml/minml/min表表示示；U U为为透透出出液液中中某某溶溶质质浓浓度度，以以mmol/Lmmol/L表表示示；V V为为透透析析周周期期内内的的透透出出液液量量，以以mlml表表示示；P P为为某某物物质质血血浆浆中中浓浓度度mmol/Lmmol/L；T T为为透透析析液液在在腹腹内内滞滞留留时时间间（包包括括入入液液、停停留留及及出出液液三三个个时时间间），以，以minmin表示，表示，C C亦可以亦可以L/dL/d计算。计算。（
7、三）D/P值及PET试验1.D/P1.D/P值值是是某某物物质质在在腹腹透透液液与与血血浆浆中中的的比比值值，可可视视作作为为腹腹膜膜对对该该物物质质清清除除能能力力的的指指标标。在在短短时时间间内内D/PD/P值大时，对该物质清除力大值大时，对该物质清除力大2.PET2.PET试验试验 是是根根据据腹腹膜膜对对肌肌酐酐及及葡葡萄萄糖糖在在4 4小小时时的的D/PD/P值值来来评评价价腹腹膜膜对对各各溶溶质质及及液液体体的的清清除除能能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。力，可作为制定腹膜透析方案的指标。3.3.腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）标准化建议标准化建议=做做PETPET前前
8、夜夜应应进进行行标标准准CAPDCAPD治治疗疗，腹腹透透液液存存留留8 81212小小时时。将将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%2L 2.5%葡萄糖透析液葡萄糖透析液=在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位=透透析析液液留留腹腹0 0，2 2和和4 4小小时时时时取取透透析析液液标标本本，测测定定透透析析液液中中URUR，CrCr和和NaNa浓度浓度=4 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量4.4.腹膜平衡试验说明腹膜平衡试
9、验说明=计算计算0 0、2 2、4 4小时的尿素、肌酐、钠的小时的尿素、肌酐、钠的D/PD/P值和葡萄糖的值和葡萄糖的D/DoD/Do值值=根根据据4 4个个小小时时的的D/PD/P值值将将病病人人的的腹腹膜膜转转运运特特性性分分为为高高转转运运、高高平平均转运、低平均转运和低转运均转运、低平均转运和低转运=总总的的来来说说，高高转转运运的的病病人人溶溶质质清清除除好好，但但葡葡萄萄糖糖吸吸收收快快，超超滤滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低=低低转转运运的的病病人人则则相相反反，高高平平均均转转运运和和低低平平均均转转运运的的病病人人
10、介介于于两两者之间者之间 5.5.根据根据PETPET结果调整腹透方案结果调整腹透方案表表2 PET2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案16.PET6.PET的临床意义的临床意义评价转运机制，调整腹透方案评价转运机制，调整腹透方案预预测测透透析析效效果果：当当高高转转运运变变为为低低转转运运或或平平均均转转运运，提提示示透透析析不不充充分分，需需增增加加透透析析剂剂量量。如如合合并并有有超超滤滤量减少者提示腹膜受损严重量减少者提示腹膜受损严重确定超滤失败及透析不充分原因确定超滤失败及透析不充分原因1.1.尿尿素素清清除除指指数数（KT/
11、VKT/V）：Nolph Nolph 19891989年年将将KT/VKT/V用于用于CAPDCAPD充分性及营养状态评估指标充分性及营养状态评估指标 KT/V KT/V 计算方法：计算方法： 总总KT/V=KT/V=残残余余肾肾KT/V+PD KT/V+PD KT/VKT/V，一一般般算算周周KT/VKT/V值值（四）小分子溶质清除率Totol KT/V = KT/VR+ KT/VPKT/VKT/VR R= =24hr尿量尿量尿尿素尿尿素/BUN每周透析天数每周透析天数体重（体重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）KT/VKT/VP P= =24hr透析液排出总量透析液排出总量
12、尿素尿素D/P 每周透析天数每周透析天数体重（体重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）*BW为理想体重为理想体重BW 0.6/0.55为尿素分布容积为尿素分布容积 KT/VKT/V临床意义临床意义由由于于尿尿素素为为单单腔腔分分布布，易易测测定定，在在一一定定程程度度上上代代表表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。KT/V1.8KT/V1.82.1 2.1 透析充分透析充分KT/VKT/V1.7 1.7 透析不充分透析不充分 患者营养不良患者营养不良, ,并发症多并发症多 分分析析KT/VKT/V时时应应考考虑虑病病人人体体重重、残
13、残余余肾肾功功能能、营营养养及及腹腹膜膜转运特点等对转运特点等对KT/VKT/V的影响的影响 图1 不同KT/V组的2年生存率比较Data from RenJi PD Unit，99各组间感染率的情况BA A组：每组：每3030病人月一次病人月一次BB B组：每组：每3232病人月一次病人月一次BC C组：每组：每3535病人月一次病人月一次B总感染率：每总感染率：每3333病人月一次病人月一次各组间住院情况BA A组：每组：每21.421.4病人月一次病人月一次BB B组：每组：每25.525.5病人月一次病人月一次BC C组：每组：每34.034.0病人月一次病人月一次B总住院率：每总住院
14、率：每2727病人月一次病人月一次KT/V透析充分性多元统计分析Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年KT/V1.7KT/V1.96KT/V1.96并不再增加存活率并不再增加存活率 Ccr 58L KT/V 1.96Ccr 58L KT/V 1.96Maiorca R.NDT,952. 2. 肌酐清除率肌酐清除率CcrCcr是是CAPDCAPD小分子清除良好的指标小分子清除良好的指标总总Ccr=Ccr=残余肾残余肾Ccr+Ccr+腹透腹透CcrCcr由由于于肾肾小小管管CrCr分分泌泌干干扰扰，故故残残余余肾肾Ccr=Ccr=肾肾尿尿素素清清除除率率+ +肾肌酐清除率和之
15、半肾肌酐清除率和之半所求之总所求之总CcrCcr必需用体表面积校正必需用体表面积校正Totol Ccr = CcrR+ CcrPCcrCcrR R= =(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)尿量尿量每周透析天数每周透析天数2CcrCcrP P= =肌酐肌酐D/P24hr腹透液排出总量腹透液排出总量每周透析天数每周透析天数用体表面积校正用体表面积校正: :Totol Ccr1.73m2患者体表面积患者体表面积Baxter Healthcare Corporation,94（2）TCcr/W 临床意义比比TKT/VTKT/V更准确反映更准确反映CAPDCAPD充分性充分性与与KT/VK
16、T/V呈正相关，呈正相关，r=0.71r=0.71TCcr/W50L/WTCcr/W50L/W为透析不充分为透析不充分Relationship between solute clearance and relative risk of death （CANUSA）Relative mortality riskKT/V 0.1/wk 5%KT/V 0.1/wk 5%Ccr 5Ccr 5 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 7%7%Churchill DN,JASN,96结论：结论： 一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。 KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73
17、m2每周总溶质清除目标DOQI 97倡导倡导CAPDKT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.1/wk 2.2/wkCcr/1.73m2 63L/wk 66L/wkCCPD NIPDDOQI 2000腹膜功能转运低、低平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 50L/wk腹膜功能转运高、高平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wk国内资料与国外相一致我我国国患患者者透透析析充充分分性性标标准准Kt/VKt/V不不应应低低于于1.71.7，CcrCcr不不应应低低于于 50L/wk/1.73m50L/wk/1.7
18、3m2 2。但但是是否否要要达达到到KT/V2.0KT/V2.0，Ccr Ccr 60L/wk/1.73m60L/wk/1.73m2 2还还希希望望有有更更长长期期更更大大样样本本探探讨。讨。ADEMEX研究提出挑战研究提出挑战前瞻、随机、对照、干预性临床研究目的：目的：观察提高PD小分子溶质清除对 CAPD患者生存率的影响时间：时间：1998.5-2001.5对象：对象：墨西哥14个城市，24个透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）分组：分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w)ADEMEX两组平均每周清除率对照组 干预组腹膜Kt/V 1.62 2.13总 Kt/V 1.80
19、 2.27腹膜CrCl 46L 57L总CrCl 53L 63L结果结果 一年生存率 二年生存率对照组 85.5% 68.3%干预组 83.9% 69.3% 结论结论增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率（五）中分子大分子物质清除5中分子毒物（中分子毒物（MMSMMS）是尿毒症的重要毒素）是尿毒症的重要毒素5MMSMMS有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关5B B1212为中分子物质标记物，每周清除应为中分子物质标记物，每周清除应30L30L5腹膜对中分子物质清除优于常规血透腹膜对中分子物质清除优于常规血透表3 腹膜、铜仿膜
20、和纤维素膜对各种溶质的清除率 溶质溶质溶质溶质 分子量分子量分子量分子量 腹膜腹膜腹膜腹膜 铜仿膜铜仿膜铜仿膜铜仿膜 高分子合成膜高分子合成膜高分子合成膜高分子合成膜 （D D D D） （L/wL/wL/wL/w） （L/wL/wL/wL/w） （L/wL/wL/wL/w）尿素尿素尿素尿素 60 64 119 13960 64 119 13960 64 119 13960 64 119 139肌酐肌酐肌酐肌酐 113 57 96 126113 57 96 126113 57 96 126113 57 96 126维生素维生素维生素维生素B B B B12121212 1355 37 27 8
21、6 1355 37 27 86 1355 37 27 86 1355 37 27 86药物药物药物药物 5200 17 14 515200 17 14 515200 17 14 515200 17 14 512 2 2 2-m 11800 8 0 38-m 11800 8 0 38-m 11800 8 0 38-m 11800 8 0 38（六）水清除与透析充分性44水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标44UFUF是退出腹透的重要原因是退出腹透的重要原因44水平衡状态与水平衡状态与Kt/VKt/V及及CcrCcr相关相关（七）营养状况与透析充分性44营养
22、不良是长期营养不良是长期CAPDCAPD病人的常见并发症病人的常见并发症44充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加44营养状况是营养状况是PDPD充分性的重要指标之一充分性的重要指标之一44透透析析充充分分时时PNA/PCRPNA/PCR达达标标，除除外外非非透透析析情情况况PCRPCR是是透透析析不不充分的指标充分的指标PNAPNA：protein nitrogen appearanceprotein nitrogen appearancePCRPCR：protein catabolic rateprotein catabolic rate1
23、.PNA计算uuPNAPNA（g/dg/d）=19+0.2134 UA(mmol/L)=19+0.2134 UA(mmol/L) UA UA为透析液与尿量中尿素总量为透析液与尿量中尿素总量uunPNA = PNA/IBWnPNA = PNA/IBWuunPNA 1g/kg/dnPNA 1g/kg/d（除外非透析因素）为透析不充分（除外非透析因素）为透析不充分2.PCR计算PCR=PCR=10.7610.76 28 2810 +1.46 10 +1.46 DBUNVD+UBUN VU1440公公式式中中D DBUNBUN代代表表引引流流液液BUNBUN浓浓度度，V VD D代代表表引引流流液液量
24、量， U UBUNBUN代代表表尿尿BUNBUN浓浓度度， V VU U代代表表2424小小时时尿尿量量，计计算算单单位位分分别别为为PCR:g/dPCR:g/d；BUN:mmol/LBUN:mmol/L；引引流液及尿量流液及尿量:L:L。不不同同患患者者的的身身材材不不同同。比比较较不不同同患患者者的的PCRPCR时时必必须须采采用用与与PNAPNA类类似似的的方方法法进进行行校校正正，而而得得到到标标准准化化的的蛋蛋白白质质分分解解代代谢谢率率（nPCRnPCR），nPCR1.2g/kgnPCR1.2g/kgd d为透析不充分。为透析不充分。表4 综合性营养评分4.其他营养不良指数$Sal
25、b4.0g/LSalb4.0g/L$Tf200mg/dlTf200mg/dl$IGF-1200mg/mlIGF-1200mg/ml$Pre-Alb30mg/dlPre-Alb30mg/dl或明显下降或明显下降$体重持续下降或理想体重体重持续下降或理想体重85%85%$皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常$BIABIA和和DEXADEXA测定显示测定显示LBMLBM降低降低$每日蛋白质摄入减少，每日蛋白质摄入减少，PCR1.0g/kg/dPCR1.0g/kg/d三、影响PD充分性的因素（一）残余肾功能与PD充分性ii残余肾功能对残余肾功能对PDPD充分性很关键
26、充分性很关键iiRRF 1ml/min=KT/V 0.24RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 Ccr 10 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 iRRFRRF与与KT/V/TCcrKT/V/TCcr呈正相关，呈正相关，r=0.62r=0.62ii腹腹透透病病人人残残余余肾肾功功能能下下降降较较慢慢，随随着着残残余余肾肾功功能能下下降降，透析剂量应加大透析剂量应加大图 RRF与KT/Vurea的关系图图 KT/VureaKT/Vurea与与PCRPCR的关系的关系图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除
27、率，AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。 A组:GFR2ml/min， B组:GFR2ml/min。$RRF2ml/minRRF2ml/min，KT/VKT/VR R占占30%30%以上以上 2ml/min2ml/min，KT/VKT/VR R15%15%$RRFRRF下降引起下降引起KT/VKT/V下降，下降，PCRPCR下降下降$RRFRRF下下降降与与KT/VKT/V呈呈正正相相关关，即即使使腹腹膜膜清清除除率率不不变变，发病率及死亡率增加发病率及死亡率增加（二）腹膜转运与PD充分性根根据据PETPET腹腹膜膜转转运运分分为为低低转转运运、低低平平转转运运、高高平
28、平转转运及高转运四种运及高转运四种透析中腹膜转运对透析中腹膜转运对KT/VKT/V及及CcrCcr影响不如影响不如RRFRRF大大腹膜转运与透析剂量及方法有关腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关转运特点与发病率及死亡率相关调整透析剂量使KT/V达标CAPDCAPD时时充充分分性性指指标标为为KT/V2.0 KT/V2.0 Ccr Ccr 60 60 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2。RRFRRF后后可可调调整整透透析方案使透析充分性达标。析方案使透析充分性达标。 表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5
29、 2.5L 夜间42.5L 白天12L 低平均转运 1.76 2.11 1.77 低转运 1 1.82 2.221.75高平均转运 1.83 2.23 1.84 高转运 1.93 2.341.95BSA为1.712.1m2，残余尿量为0ml（三）透析剂量及方案与充分性3 3透透析析液液注注入入量量与与腹腹膜膜溶溶质质面面积积系系数数MTACMTAC相相关关，每每次次2L2L最最合合适适3 3每日透析总剂量直接决定清除率每日透析总剂量直接决定清除率3 3CAPD CAPD 、CCPDCCPD是最常用的有效是最常用的有效PDPD方法，较方法，较IPDIPD清除更多清除更多MMSMMS3 3PETP
30、ET是调整透析方法的常用实验是调整透析方法的常用实验图图 不同透析液容量对不同溶质不同透析液容量对不同溶质MTACMTAC的关系的关系四、提高PD充分性策略（一）早期透析早期开始透析能保证透析充分早期开始透析能保证透析充分KT/VureaKT/Vurea2.0 2.0 CcrCcr9 914ml/min14ml/min应应开开始始透透析析，否则危险性增加否则危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析糖尿病、老年、女性更宜早期透析Krt/V2.0时暂不透析条件1.nPNA0.8g/kg/d1.nPNA0.8g/kg/d2.BW2.BW稳定不变稳定不变, ,无水肿无水肿3.3.无尿毒症症状及体征无尿
31、毒症症状及体征 （二）保护残余肾功能vRRFRRF对透析充分性有极重要影响对透析充分性有极重要影响vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于PD10L/WPD10L/W之溶质清除之溶质清除vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于0.25KT/V/W0.25KT/V/Wv腹透对腹透对RRFRRF影响较血透小影响较血透小v腹透方式不同，长期使用高渗腹透液腹透方式不同，长期使用高渗腹透液v肾毒性药物使用使肾毒性药物使用使RRFRRF下降下降v低蛋白低蛋白+ +开同对开同对RRFRRF有保护作用有保护作用肾脏清除率与腹膜清除率BBGFRGFR基基础础值值增增加加5 5
32、升升/wk/wk，相相对对死死亡亡率率降降低低5%5%；作作为为时时间间依依赖赖协协变变量量，同同样样的的GFRGFR，相相对对死死亡亡率率危危险险降降低低10%10%。提示随着时间。提示随着时间RRFRRF更重要。更重要。BB平均平均GFRGFR增加增加1ml/min1ml/min，相对死亡率降低，相对死亡率降低48%48%。（三）透析方案个体化1.按按体体表表面面积积（BSA）、RRF及及腹腹膜膜转转运运特特性性（PTC）制定）制定PD方案方案2.及及时时随随访访：定定期期作作PET、KT/V和和Ccr及及时时调调整整透透析析处方及方案处方及方案（四）调整处方及方案2按按PETPET调整方
33、案调整方案2增加每次交换注入量增加每次交换注入量2增加交换次数增加交换次数2调整保留时间调整保留时间2增加超滤量增加超滤量初始PD处方制定生活方式的选择-CAPD对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD定期进行充分性评估 DOQI 1997初始六个月内
34、初始六个月内月月 PD Fluid PET Urine1 2 ？3 ？4 56 （一）如何提高PD中的腹膜清除率延长延长PDPD时间（如保持温度）时间（如保持温度）增加浓度梯度增加浓度梯度 增加交换次数（如增加交换次数（如增加交换次数（如增加交换次数（如APDAPDAPDAPD） 增加透析液量（如增加透析液量（如增加透析液量（如增加透析液量（如2.5L2.5L2.5L2.5L和和和和3L3L3L3L）增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积 增大透析量（如增大透析量（如增大透析量（如增大透析量（如2.5L2.5L2.5L2.5L和和和和3L3L3L3L） 血管活性剂？血管活性剂？血管活性剂？血管活
35、性剂？增加液体清除量增加液体清除量 增加超滤量增加超滤量增加超滤量增加超滤量 减少液体吸收减少液体吸收减少液体吸收减少液体吸收（二）如何增加弥散增大浓度梯度增大浓度梯度 即：增加交换次数（即：增加交换次数（即：增加交换次数（即：增加交换次数（APDAPDAPDAPD） 增大留腹液体量增大留腹液体量增大留腹液体量增大留腹液体量增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积 即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量增加超滤，提高非弥散清除率增加超滤，提高非弥散清除率透析量从透析量从2L2L增加到增加到2.5L2.5L的作用的作用尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长尿素、肌酐和葡萄糖
36、扩散时间更长有效腹膜表面积增大有效腹膜表面积增大腹内压（腹内压（IPP）增高）增高清除率净作用提高清除率净作用提高20%25%超超滤滤净净作作用用改改变变（IPP作作用用相相对对于于葡葡萄萄糖糖浓浓度度量）量）（三）影响超滤的因素1.透透析析液液含含糖糖量量：在在相相同同时时间间内内4.5%透透析析液液超超滤滤大大于于1.5%透析液透析液2.透透析析方方式式：留留腹腹时时间间及及交交换换数数量量是是脱脱水水的的重重要要原原因因3.机机体体因因素素：腹腹膜膜对对水水通通透透性性、葡葡萄萄糖糖吸吸收收率率、血血浆蛋白浓度、门脉血流及淋巴回流率浆蛋白浓度、门脉血流及淋巴回流率怎样在腹透中增加液体清除
37、怎样在腹透中增加液体清除增加尿排量（如利尿剂）增加尿排量（如利尿剂）使腹透液渗透梯度达到最大使腹透液渗透梯度达到最大 使用高渗透液体（如使用高渗透液体（如4.25%右旋葡萄糖）右旋葡萄糖） 短缩腹透液留腹时间（如行短缩腹透液留腹时间（如行APD）使用渗透系数高的渗透剂使用渗透系数高的渗透剂降低腹透液的吸收降低腹透液的吸收 减少淋巴回流？减少淋巴回流？ 缩小腹内压（低容量？）缩小腹内压（低容量？）2L 4.25%2L 4.25%腹透液留腹时，腹透液留腹时，UFUF量将量将发生什么变化？发生什么变化？超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约15ml/分钟）分钟）随随
38、着着葡葡萄萄糖糖从从透透析析液液扩扩散散至至血血液液，葡葡萄萄糖糖被被稀稀释释，超超滤滤迅迅速速降低降低腹腹透透液液留留腹腹3小小时时内内，UF量量增增加加；3小小时时后后，超超滤滤率率降降低低至至相当于持续液体吸收率相当于持续液体吸收率1.2ml/min，超滤不再增加，超滤不再增加此此后后，超超滤滤量量逐逐渐渐降降低低并并逐逐渐渐变变负负超超滤滤，810小小时时后后则则少少于于2 L，影响液体存留，影响液体存留总总 结结- 透析充分性范围广，综合性评估透析充分性范围广，综合性评估- Kt/V、CrCl 仅是透析充分性指标之一仅是透析充分性指标之一- 影响因素多，采取针对性方法影响因素多，采取针对性方法- 目标值有待大规模临床研究目标值有待大规模临床研究
