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1、 2015版抗菌药物外科临床应用指导原则1.抗菌药物治疗性应用的基本原则2.抗菌药物预防性应用的基本原则 3.抗菌药物围手术期预防用药目录1 第一部分 ：抗菌药物治疗性应用原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案2一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物依据：患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，适应范围：细菌、真菌感染者其他范围：由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原
2、体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。无用药指针：a.缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者； b.病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 3二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物“金标准”：抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。对卫生机构的要求： 保留合格标本病原学检测/药敏试验制定或调整治疗方案 注：针对有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明 确病原菌和药
3、敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。 4三、抗菌药物的经验治疗前提：对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，依据：可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推 测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。调整：a.待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案； b.对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效 果和患者采取进一步诊疗措施5四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药物角度：各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。注：为保证药
4、物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则 给药。青霉素类、头孢菌素类和其他 -内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日 多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。医师/药师角度：应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 6五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗 菌治疗方案 1.品种选择 针对性强、窄谱、安全、价格适当针对性强、窄谱、安全、价格适当 2.给药剂量 治疗剂量范围内，据易感染部位药物浓度分布调整治疗剂量范围内，据易感染部位药物浓度分布调整3.给药途径 4.给药次数 依据药代动力学确定
5、5.疗程 感染不同，疗程不同6.抗菌药物的联合应用 73.3.给药途径给药途径口服优先静脉/肌注局部用药a.口服不耐受患者b.口服影响吸收c.无口服剂型d.对药物达有效浓度时间有要求e.严重感染，需紧急治疗f.口服医从性差刺激性小、不易吸收、不易导致耐药不易过敏8降低毒性作用降低毒性作用病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能单一抗菌药物不能控制的严重感染控制的严重感染 需长程治疗，单一需长程治疗，单一治疗易产生耐药性治疗易产生耐药性 6.6.联合用药联合用药9第二部分 抗菌药物预防性应用的基本原则 1、非手术患者抗
6、菌药物的预防性应用2、围手术期抗菌药物的预防性应用3、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（非重点）101、非手术患者抗菌药物的预防性应用 （1）预防用药目的（2）预防用药基本原则（3）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染11（2）预防用药基本原则）预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合 预防多种细菌多部位感染。 4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生
7、的感染。 5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较 大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。 6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气管切口）患者。 12（3 3）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案a.在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案。b. 严重中性粒细胞缺乏（ANC 0.
8、1*109/L）持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况 下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗 史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。132、围手术期抗菌药物的预防性应用（1）预防用药目的预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染， 但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 （2 2）预防用药原则）预防用药原则 （3 3）抗菌药物品种选择）抗菌药物品种选择（4 4）给药方案）给药方案（5 5）常见围手术期预防用抗菌药物
9、的品种选择）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择14（2）预防用药原则 总述：围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌 种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。预防用药原则可以根据手术切口的不同适应不同的用药原则手术切口类型不同，原则有不同吗？15 （2 2）预防用药原则）预防用药原则 A.清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位局部无炎症
10、、无损伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤 其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 16（2 2）预防用药原则）预防用药原则 B. 清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 C. 污染手术（
11、类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 D. 污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。17（3）抗菌药物品种选择 A. 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有 效浓度等综合考虑。 B. 选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格 适当的品种。 C. 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可 能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选 择针对金黄色葡
12、萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 18（3）抗菌药物品种选择D. 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性 杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 E. 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术 前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉 素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 F. 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制
13、氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。19（4）给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素 或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的
14、预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延 长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。 20（5）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 眼科手术（如白内障、青光眼或、角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤、 葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术（经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素、甲硝唑，或克林霉素+庆大霉
15、素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素321（5）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手术 、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松、甲硝唑，或头霉素类22（5）常见围手术
16、期预防用抗菌药物的品种选择胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术 、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素，+/-甲硝唑；或头霉素类，或头孢曲松+/-甲硝唑经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4 23（5）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，
17、厌氧菌 第一、二代头孢菌素 +/-甲硝唑截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素、甲硝唑外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶MRSA 阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素24（5）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素 会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，
18、肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌） 第一、二代头孢菌素+/-甲硝唑人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素+/-甲硝唑，或多西环素羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素+/-甲硝唑25（5）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属， B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素+/-甲硝唑，或头霉素类经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）或头霉素类 有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑26特殊手术预防用抗菌药物的品种选择 输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药 ，氟喹诺酮类，或第一、二代头孢菌素或氨基糖苷类2728
