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1、南京军区南京总医院神经外科南京军区南京总医院神经外科南京军区南京总医院神经外科南京军区南京总医院神经外科谭启富谭启富癫痫手术癫痫手术癫痫手术癫痫手术的的的的并发症并发症并发症并发症 癫痫癫痫手术手术的主要目的是完全或部分控制癫的主要目的是完全或部分控制癫痫发作，但必须避免或减少并发症痫发作，但必须避免或减少并发症。本文目的：引以为鉴，本文目的：引以为鉴， “失败乃成功之母失败乃成功之母”个人咨询资料个人咨询资料 : :全国全国4545家医院在家医院在20122012年年1 1月至月至1212月内共行癫月内共行癫痫手术痫手术53255325例。例。 发展？发展？ 进步？进步？并发症？并发症？%
2、%I I 癫痫手术一般并发症发生率癫痫手术一般并发症发生率并发症类型并发症类型病人总数病人总数并发症数并发症数 频率（频率（% %）轻微内科并发症轻微内科并发症4,843 4,843 247 247 5.1 5.1 重的内科并发症重的内科并发症2,697 2,697 41 41 1.5 1.5 感染感染4,132 4,132 126 126 3.0 3.0 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎887 887 3 3 3.6 3.6 深静脉血栓深静脉血栓/ /肺栓塞肺栓塞1,905 1,905 19 19 1.0 1.0 颅内血肿颅内血肿2,634 2,634 66 66 2.5 2.5 肺炎肺炎802 8
3、02 6 6 0.7 0.7 脑脊液漏脑脊液漏603 603 51 51 8.5 8.5 脑积水脑积水1,169 1,169 12 12 1.0 1.0 Epilepsia 2013Epilepsia 2013；54(5)54(5)：840840II II 癫痫手术后神经系并发症发生率癫痫手术后神经系并发症发生率并发症类型并发症类型病人总数病人总数并发症数并发症数频率（频率（% %）轻微神经并发症轻微神经并发症5,866 5,866 639 639 10.9 10.9 重度神经并发症重度神经并发症5,095 5,095 238 238 4.7 4.7 轻度颅神经障碍轻度颅神经障碍2,589 2
4、,589 54 54 2.1 2.1 重度颅神经障碍重度颅神经障碍1,314 1,314 5 5 0.4 0.4 视野缺失（小）视野缺失（小）1,869 1,869 241 241 12.9 12.9 视野缺失（大）视野缺失（大）3,399 3,399 73 73 2.1 2.1 失语（轻）失语（轻）4,029 4,029 148 148 3.7 3.7 失语（重）失语（重）2,131 2,131 18 18 0.8 0.8 轻度记忆力减退轻度记忆力减退1,068 1,068 54 54 5.1 5.1 重度记忆力减退重度记忆力减退1,962 1,962 13 13 0.7 0.7 偏瘫（轻）
5、偏瘫（轻）4,335 4,335 145 145 3.3 3.3 偏瘫（重）偏瘫（重）4,841 4,841 89 89 1.8 1.8 精神障碍（轻）精神障碍（轻）1,373 1,373 75 75 5.5 5.5 精神障碍（重）精神障碍（重）570 570 11 11 1.9 1.9 Epilepsia 2013 54(5):847Epilepsia 2013 54(5):847病例病例1 1：外伤性右颞顶叶癫痫、术后颅内感染、急外伤性右颞顶叶癫痫、术后颅内感染、急性炎性脑梗塞性炎性脑梗塞白白XXXX，1414岁，男岁，男主诉：左侧肢体发作性抽搐主诉：左侧肢体发作性抽搐5 5年年病史：出生
6、后病史：出生后1010个月时，有外伤性个月时，有外伤性“右脑出血右脑出血” 但遗留有左侧肢体畸形。但遗留有左侧肢体畸形。5 5年前开始发作性左侧肢年前开始发作性左侧肢体抽搐，意识清楚。每月发作体抽搐，意识清楚。每月发作2020次左右。次左右。 体格检查：体格检查：左手呈爪形，挛缩，腕关节屈曲，不能左手呈爪形，挛缩，腕关节屈曲，不能外展，左上肢肌张力增高，肌力外展，左上肢肌张力增高，肌力IIIIII级。左下肢远级。左下肢远端肌力端肌力4 4一一5 5级。级。韦氏智力测韦氏智力测验：验：智商智商（IQIQ）4444（属低下范（属低下范围）。围）。VEEGVEEG：有临有临床发作，蝶床发作，蝶骨电极
7、提示骨电极提示右颞叶有痫右颞叶有痫样放电。样放电。MRIMRI：右颞叶、顶叶软化灶伴胶质增生，右海马萎右颞叶、顶叶软化灶伴胶质增生，右海马萎缩伴右海马硬化。缩伴右海马硬化。MRSMRS：右侧海马区峰值右侧海马区峰值5555，左侧峰值达，左侧峰值达179179。手术：手术：（1 1）在显微镜下进行右前颞叶切除，中央区皮质）在显微镜下进行右前颞叶切除，中央区皮质行行MSTMST手术手术（2 2）当检查有无残腔出血时，麻醉意外、再次行）当检查有无残腔出血时，麻醉意外、再次行气管插管后继续止血，结束手术。回病房已清醒。气管插管后继续止血，结束手术。回病房已清醒。术后术后1 1天：天：脑脑CTCT检查：
8、未见异常。检查：未见异常。术后术后1 1周周：u高热高热39.839.8，腰穿脑脊液白细胞，腰穿脑脊液白细胞：210210。脑脊液。脑脊液淡黄微混，潘氏实验（淡黄微混，潘氏实验（+ +），蛋白），蛋白：1184mg/L1184mg/L，糖，糖：1.75Mmol/L1.75Mmol/L。血。血、脑脊液培养阴性，图片染色找到脑脊液培养阴性，图片染色找到革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌。u行脑行脑CTCT扫描，右侧大脑半球大面积梗死。扫描，右侧大脑半球大面积梗死。u行气管切开术，经静滴和鞘行气管切开术，经静滴和鞘内多种抗菌素、改善微循环，内多种抗菌素、改善微循环，并静脉给予东菱迪芙纤溶，脱并静脉给予东菱
9、迪芙纤溶，脱水药等方法抢救，意识逐步好水药等方法抢救，意识逐步好转，体温下降至正常。转，体温下降至正常。术后术后2020天左右病人好转。天左右病人好转。术后术后1 1个月复查脑个月复查脑CTCT示梗死区已消失，癫痫未发。示梗死区已消失，癫痫未发。术后术后1 1年随访，仍继续用卡马西平，癫痫不发作。年随访，仍继续用卡马西平，癫痫不发作。术后1月复查颅脑CT提示脑梗死消失男男，3535岁岁按常规行左前颞叶切除术、回病房后病人神按常规行左前颞叶切除术、回病房后病人神志己完全清醒。志己完全清醒。病例病例2 2：左颞叶癫痫、术后并发左额颞顶部硬脑膜左颞叶癫痫、术后并发左额颞顶部硬脑膜外血肿外血肿次日晚间
10、病人诉头痛，嗜睡，再查次日晚间病人诉头痛，嗜睡，再查脑脑CTCT示硬膜外积血形成血肿。急诊示硬膜外积血形成血肿。急诊行硬脑膜外血肿清除术。血肿量计行硬脑膜外血肿清除术。血肿量计5050毫升左右。毫升左右。2 2天后病人意识完全恢复正常天后病人意识完全恢复正常。结果与随访：出院后结果与随访：出院后4 4年及年及7 7年随访，癫痈完全消失，年随访，癫痈完全消失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。作。结果与随访：结果与随访：出院后出院后4 4年及年及7 7年随访，癫痈完全消年随访，癫痈完全消失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学失，末发作
11、，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。教学工作。洪洪，男，男，2323岁。岁。病史：癫痫病史：癫痫1010年，部分性局灶发作（左侧肢体僵硬，年，部分性局灶发作（左侧肢体僵硬，无力和麻感）伴全身強直一阵挛发作。无力和麻感）伴全身強直一阵挛发作。体检：右利手，除左手指活动不灵活、力差，视野体检：右利手，除左手指活动不灵活、力差，视野有双侧同向视野缺失。有双侧同向视野缺失。病例病例3 3：脑脑MRIMRI：右侧大脑半球萎缩征，以颞，顶枕叶显著，右侧大脑半球萎缩征，以颞，顶枕叶显著，右侧室扩大，后角呈脑穿通畸形，表浅脑沟增宽，右侧室扩大，后角呈脑穿通畸形，表浅脑沟增宽，右侧海马体积明显小于左侧。右
12、侧海马体积明显小于左侧。脑脑MRSMRS（磁共振谱分析）：（磁共振谱分析）：右侧海马右侧海马NAANAA峰值降低峰值降低脑电图：脑电图：右大脑半球异常右大脑半球异常EEGEEG诊断诊断: : 右侧大脑半球萎缩，伴右侧室脑穿通畸形，继发右侧大脑半球萎缩，伴右侧室脑穿通畸形，继发性、症状性、难治性癫痫。性、症状性、难治性癫痫。手术：手术： 右前颞叶切除右枕叶皮质热灼术。右前颞叶切除右枕叶皮质热灼术。在切除过程中其脉络丛经双极电凝呈细条状。术后在切除过程中其脉络丛经双极电凝呈细条状。术后当天，麻醉清醒后，发现左侧肢体瘫痪，左侧肢体当天，麻醉清醒后，发现左侧肢体瘫痪，左侧肢体肌力肌力1-21-2级，上
13、肢差，急诊行脑级，上肢差，急诊行脑CTCT扫描，未见颅内出扫描，未见颅内出血，血肿，梗塞灶，有脑肿胀征象。血，血肿，梗塞灶，有脑肿胀征象。术后第术后第2 2天天：再次脑再次脑CTCT扫描，发现右侧内囊区低扫描，发现右侧内囊区低密度影（梗塞区），考虑为右脉络前动脉分枝损密度影（梗塞区），考虑为右脉络前动脉分枝损伤所致。伤所致。按照脑梗塞治疗，给按照脑梗塞治疗，给予低分子右旋糖酐液予低分子右旋糖酐液静滴，和复方丹参液静滴，和复方丹参液静滴，应用神经营养静滴，应用神经营养药，高压氧治疗，针药，高压氧治疗，针灸及肢体物理治疗。灸及肢体物理治疗。术后术后1 1个月内个月内：病人右侧偏瘫逐渐恢复，尤以右下
14、病人右侧偏瘫逐渐恢复，尤以右下肢恢复较快，只是右手腕及指关节恢复最慢。术后肢恢复较快，只是右手腕及指关节恢复最慢。术后2929天出院继续恢复。术后天出院继续恢复。术后4040天复查天复查EEGEEG，未见痫波。，未见痫波。术后术后2 2个月个月：右侧偏瘫基本恢复，但右腕关节及右右侧偏瘫基本恢复，但右腕关节及右手指关节活动不够灵活。复查脑手指关节活动不够灵活。复查脑CTCT，右内囊区梗塞，右内囊区梗塞灶明显。术后癫痫未发作，继续用苯妥英钠治疗和灶明显。术后癫痫未发作，继续用苯妥英钠治疗和加强锻炼偏瘫侧肢体。加强锻炼偏瘫侧肢体。术后术后8 8年随访年随访：痫发作消失，已停药，参加工作。右痫发作消失
15、，已停药，参加工作。右侧偏瘫恢复，但左手指屈伸力差，侧偏瘫恢复，但左手指屈伸力差， EEGEEG未见癫痫波。未见癫痫波。CTCT扫描，右内囊区低密度影缩小。扫描，右内囊区低密度影缩小。讨论讨论1 1：分类：分类一发生率发生率% %原因原因手术引起死亡手术引起死亡15050吸除颞角上方和外上方的髓质时损伤视辐射吸除颞角上方和外上方的髓质时损伤视辐射（偏盲或超过象限）（偏盲或超过象限）2 24 4接接损损伤伤视视束束、外外侧侧膝膝状状体体、视视辐辐射射，牵牵拉拉A.Ch.AA.Ch.A及及间间脑视束梗塞脑视束梗塞感染（脑膜炎脓肿）感染（脑膜炎脓肿）0.50.5手术器械、术中打开气化乳突小房手术器械
16、、术中打开气化乳突小房IIIIII、IVIV颅神经麻痹颅神经麻痹11中中线线区区域域切切除除是是剥剥离离其其周周围围的的蛛蛛网网膜膜过过程程中中，损损伤伤IIIIII、IVIV颅神经颅神经暂时的命名不能（暂时的命名不能（4 47 7天）天） 2020术术后后“神神经经麻麻痹痹性性水水肿肿”影影响响了了语语言言区区，切切除除颞颞下下部部的语言区或侵入颞叶外侧语言区深的语言区或侵入颞叶外侧语言区深持持续续性性语语言言困困难难，特特定定记记忆缺损忆缺损1 13 3切切除除了了重重要要的的皮皮质质区区，牵牵拉拉MCAMCA或或A.chAA.chA造造成成皮皮质质或或间间脑脑梗梗死死，切切除除重重要要的
17、的皮皮质质区区或或中中线线区区域域（海海马马、杏杏仁仁核核）较较多多发发生生于于主主侧侧（语语言言记记忆忆）而而不不是是非非优优势势侧侧（空间视觉记忆）（空间视觉记忆）记忆缺损记忆缺损1 1单单侧侧颞颞叶叶切切除除，同同时时伴伴有有对对侧侧未未被被发发现现的的海海马马功功能能异异常或病理改变，常或病理改变，WadaWada试验阳性试验阳性暂时精神症状或抑郁暂时精神症状或抑郁2 22020已存在精神方面疾病已存在精神方面疾病讨论讨论2 2：前颞叶切除术的并发症前颞叶切除术的并发症DTIDTI示踪技术结合三维重建技术显示神经传导束：左示踪技术结合三维重建技术显示神经传导束：左图中金黄色纤维束为钩束
18、，浅绿色纤维束为视辐射；图中金黄色纤维束为钩束，浅绿色纤维束为视辐射；右图显示右图显示MeyerMeyer袢。（朱献伦教授提供图片袢。（朱献伦教授提供图片) )1 1、前颞叶切除术后的神经并发症操作性偏瘫前颞叶切除术后的神经并发症操作性偏瘫Manipulation HemiplegiaManipulation Hemiplegia是是 Penfield W Penfield W 5 5 首先首先报告和命名的。报告和命名的。2 2、操作性偏瘫并发的发生率操作性偏瘫并发的发生率PenfieldPenfield等等168168例中发生例中发生8 8例，占例，占5%5%，永久致残，永久致残4 4例，例
19、，占占2.5%. 2.5%. Girvin Girvin 6 6 300300多例中，发生多例中，发生1 1例操作性偏瘫。例操作性偏瘫。JensenJensen（19751975）在）在22822282例颞叶切除术，永久性偏瘫例颞叶切除术，永久性偏瘫占占2.4%2.4%，暂时性偏瘫占，暂时性偏瘫占4.2%4.2%。瑞典一组瑞典一组654654例，偏瘫者为例，偏瘫者为2.2%2.2%。另有人报告在另有人报告在429429例偏瘫占例偏瘫占2.3%2.3%。CohortCohort的的215215例中例中2 2例为操作性偏瘫。例为操作性偏瘫。 Van BurenVan Buren报告发生率为报告发生
20、率为0.7%0.7%。 Pollkey Pollkey 报告占报告占2%2%。BehrensBehrens报告占报告占1 1，8%8%姚一，占姚一，占1.7%1.7%，杨治权等杨治权等 9 9 ，占，占3.8%3.8%。 一般认为癫痫术后偏瘫暂时的占一般认为癫痫术后偏瘫暂时的占4%,4%,永久偏瘫占永久偏瘫占2%2%。3 3、操作性偏瘫的原因操作性偏瘫的原因 手术操作时均深入到外侧裂及颞叶内侧，干扰到手术操作时均深入到外侧裂及颞叶内侧，干扰到大脑中动脉邻近区域有关，牵拉到穿通血管，致使大脑中动脉邻近区域有关，牵拉到穿通血管，致使内囊损伤，血管痉挛，梗塞造成偏瘫。目前确定了内囊损伤，血管痉挛，梗
21、塞造成偏瘫。目前确定了脉络膜前动脉损伤是偏瘫的主要原因脉络膜前动脉损伤是偏瘫的主要原因 在在Penfield Penfield 报道的报道的8 8例颞叶切除后发生偏瘫的病例颞叶切除后发生偏瘫的病人中，人中，7 7例是由于大脑中动脉痉挛或栓塞所致。例是由于大脑中动脉痉挛或栓塞所致。 Girvin JP Girvin JP 6 6 在文章中介绍在在文章中介绍在300300多例颞叶切除多例颞叶切除术中仅术中仅1 1例发生偏瘫，并有脑例发生偏瘫，并有脑CTCT显示有典型的的前膜显示有典型的的前膜络膜动脉分布区梗塞为证，认为是操作性偏瘫的原络膜动脉分布区梗塞为证，认为是操作性偏瘫的原因。因。 Behrens Behrens有有2 2例操作时损伤脉络脉前动脉致内囊区例操作时损伤脉络脉前动脉致内囊区梗死，也经术后梗死，也经术后CTCT证实证实。 在杨治权等报告在杨治权等报告“的的2626例中，术后偏瘫例中，术后偏瘫1 1例，为脉例，为脉络膜前动脉损伤所致。络膜前动脉损伤所致。 姚一姚一 8 8 报告报告138138例，发生例，发生1 1例术后偏瘫，是过度电例术后偏瘫，是过度电灼脉络膜丛引起。灼脉络膜丛引起。 在耶鲁大学早期手术的病例中，也发生在耶鲁大学早期手术的病例中，也发生1 1例对侧例对侧偏瘫，偏瘫，MRIMRI发现是电凝脉络丛的结果。发现是电凝脉络丛的结果。
