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1、尿石症的诊断与治疗尿石症的诊断与治疗房县人民医院泌尿外科房县人民医院泌尿外科 孙学国孙学国泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因发病情况性别差异：男多于女（3:1）地区性： 南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率： 高尿路结石的形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：结石病因： 影响结石形成的因素：年龄、性别、种族、遗传、影响结石形成的因素：年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和职业。环境、饮食习惯和职业。 身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染
2、、异物和药物身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。的使用是结石形成的常见病因。结石形成发生机制结石形成发生机制过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化抑制因素缺欠抑制因素缺欠 尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。促进因素和基质形成促进因素和基质形成局部的病损局部的病损 细胞的损害在肾乳头部最为常见细胞的损害在肾乳头部最为常见上尿路结石病
3、因代谢性结石感染性结石药物性结石（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）特发性结石 常见引起尿石的代谢异常 高钙尿症（原发性甲状旁腺功能亢进、维生素原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D D中毒、结节中毒、结节病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动综合征、特发性、饮食性）病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动综合征、特发性、饮食性） 高草酸尿症 （原发性、肠源性、继发性）（原发性、肠源性、继发性） 高尿酸尿症（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍）（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍） 胱氨酸尿症枸橼酸代谢异常 感染性结石细菌分解尿液中的尿素细菌分解尿液中的尿素氨氨尿液碱化尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出磷酸
4、盐和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石核心结石核心流行病学因素 年龄：年龄：20205050岁，两高峰年龄为岁，两高峰年龄为3030岁（男）岁（男） 和和5555岁（女）左右岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白饮食与结石：动物蛋白 、蔗糖、蔗糖 、纤维、纤维 素素 、乳制品、乳制品饮水、高温环境及活动饮水、高温环境及活动尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿尿pHpH值改变：酸性尿值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物
5、浓度尿量减少：盐类、有机物浓度尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素解剖结构异常解剖结构异常解剖结构异常解剖结构异常尿路梗阻尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成尿石易形成尿路感染尿路感染基质增加，晶体粘附基质增加，晶体粘附感染性磷酸镁铵结石形成条件：感染性磷酸镁铵结石形成条件： pH7.2 pH7.2 氨存在氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石：质
6、硬，粗糙，不规则，棕褐色草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，色或棕色，X X线片中分层，形成线片中分层，形成 鹿角鹿角 形结石形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X X光片光片 不显示不显示上尿路结石临床表现 主要表现：与活动有关的血尿和疼痛（钝 痛和绞痛） 其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关 结石越小症状越明显疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动
7、后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛UPJUPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关）与梗阻部位有关）与梗阻部位有关）与梗阻部位有关） 无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛 血尿（损伤粘膜）（损伤粘
8、膜） 镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见 结石合并感染结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤结石引起上尿路完全梗阻无尿急性肾功能衰竭诊断与鉴别诊断 病史 与活动有关的疼痛和血尿实验室检查实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养24小时尿定量分析：测定尿总量、钙、磷、镁、尿酸、草酸、PH等肾功能检查KUBKUB平片：平片：90%X90%X线阳性显影，能够大致确定结石的位置、形态、大小和线阳性显影，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量，并且能够初步提示结石的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱数量，并且能够初步提示结石的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨
9、酸、含钙尿酸结石。单纯尿酸结石和黄嘌吟结石不显影。氨酸、含钙尿酸结石。单纯尿酸结石和黄嘌吟结石不显影。IVUIVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、 有无畸形，确定结石的位置，有无畸形，确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的发现尿路平片上不能显示的X X线阴性结石，鉴别钙化灶。线阴性结石，鉴别钙化灶。B B超：初诊或补充检查（超：初诊或补充检查（X X线阴性结石）线阴性结石）CTCT平扫平扫+ +增强增强+CTU+CTU：可以准确判断结石的有无、：可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况大小、多少、部位及梗阻、积水情况MRUMRU：可以了解积水
10、情况，可用于对造影剂过敏、可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇。严重肾功能损害、儿童和孕妇。影像学诊断输尿管肾镜检查输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗确诊断并同时进行治疗 鉴别诊断 胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转治 疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度(一）保守治疗适应症：结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石方 法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、
11、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节， 口服别嘌呤醇感染性结石 控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 (二）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWLli
12、thotripsy,ESWL) ) X线、B定位适用证：肾结石（1 1）直径直径10mm10mm的肾盂结石或肾上、中盏结石。的肾盂结石或肾上、中盏结石。（2 2）直径）直径10mm10mm，但，但20mm20mm，且，且CTCT值值10001000（3 3）对于小于）对于小于10mm10mm肾下盏可以首选肾下盏可以首选ESWLESWL。（4 4）直直径径20mm20mm，但但30mm30mm，或或表表面面积积500mm2500mm2的部分鹿角形结石。的部分鹿角形结石。n n 输尿管结石n n（1 1）直径）直径10mm10mm上段结石首选上段结石首选ESWLESWL，直径，直径10mm10mm
13、上段结上段结石可选石可选ESWLESWL、URSURS或或PNLPNL。n n（2 2）直径）直径10mm10mm中、下段结石可选中、下段结石可选ESWLESWL或或URSURS；直径；直径10mm10mm中、下段结石首选择中、下段结石首选择URSURS。n n 膀胱结石n n成人膀胱结石直径成人膀胱结石直径30mm30mm；或患者拒绝手术；或存在手术；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者非开放手术治疗经皮肾镜取石术 （1 1）适适用用2.2.0cm0cm的的肾肾结结石石、有有症症状状的的肾肾盏盏或或憩憩室室内内结石、体
14、外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 （2 2）输输尿尿管管上上段段腰腰4 4以以上上、梗梗阻阻较较重重或或长长径径1.5cm1.5cm结结石石；或或因因息息肉肉包包裹裹及及输输尿尿管管迂迂曲曲、ESWLESWL无无效效或或输输尿尿管管置置镜失败的输尿管结石。镜失败的输尿管结石。 （3 3）特特殊殊类类型型的的肾肾结结石石，包包括括小小儿儿肾肾结结石石梗梗阻阻明明显显、肥肥胖胖病病人人的的肾肾结结石石、肾肾结结石石合合并并肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接部部梗梗阻阻或狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾或狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾输尿管镜下碎石输尿管镜下碎石输尿管镜下
15、取石或碎石术：软镜适用于：肾结石（20mm ）和肾盏憩室内结石，及输尿管上段结石。 硬镜适用于：中、下段输尿管结石 ESWL术后 “石街” 腹腔镜下输尿管切开取石适应症：腹腔镜下输尿管切开取石适应症：1、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输尿管镜取石失败，而需行开放手术患者。尿管镜取石失败，而需行开放手术患者。2、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结石周围有息肉包裹者。石周围有息肉包裹者。3、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况击破尽快解除梗阻者。感染等情况击破尽快解除梗阻者。4、输
16、尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的、输尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的输尿管结石。输尿管结石。开放性手术治疗（逐渐减少）开放性手术治疗（逐渐减少）输尿管切开取石术输尿管切开取石术输尿管切开取石术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾盂切开取石术肾盂切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术无萎缩性肾切开取石术无萎缩性肾切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术肾部分切除术肾部分切除术肾部分切除术肾切除术肾切除术肾切除术肾切除术 双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结
17、石：双侧输尿管结石：双侧输尿管结石：双侧输尿管结石：如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件允许，功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件允许，功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件允许，功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件允许，可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情
18、可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。先处理输尿管结
19、石。双侧肾结石：双侧肾结石：双侧肾结石：双侧肾结石：先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病情改善后再处理结石。情改善后再处理结石。情改善后再处理结石。情改善后再处理结石。双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：只要情况许可只要情况
20、许可只要情况许可只要情况许可应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情好转后再处理结石。瘘，病情好转后再处理结石。瘘，病情好转后再处理结石。瘘，病情好转后再处理结石。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先
21、行血液透对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，引流肾脏，病情好转后再处理结石。引流肾脏，病情好转后再处理结石。引流肾脏，病情好转后再处理结石。引流肾脏，病情好转后再处理结石。膀胱结石膀胱结石临床表现临床表现排尿中断排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难排尿困难膀胱
22、刺激症膀胱刺激症 诊诊 断断X X线线B B超超膀胱镜检膀胱镜检治治 疗疗经膀胱镜碎石 机械、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术尿道结石尿道结石大部分来自于肾和膀胱大部分来自于肾和膀胱尿道狭窄、尿道异物或开口于尿道的憩室尿道狭窄、尿道异物或开口于尿道的憩室中的原发性尿道结石中的原发性尿道结石典型表现：典型表现：急性尿潴留伴会阴和阴囊剧痛急性尿潴留伴会阴和阴囊剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿亦可排尿困难，点滴排尿诊断：诊断：扪诊、直肠指诊、扪诊、直肠指诊、B超和超和X线检查线检查治疗：治疗：位于舟状窝位于舟状窝挤出挤出 前端尿道前端尿道钩取或钳出钩取或钳出 后尿道后尿道推入膀胱推入膀胱先先 进进 设设 备备钬激光钬激光奥林巴斯腹腔镜奥林巴斯腹腔镜奥林巴斯奥林巴斯V2V2输尿管软镜输尿管软镜狼牌输尿管硬镜狼牌输尿管硬镜瑞士瑞士EMSEMS气压弹道碎石机气压弹道碎石机
