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1、亚实性结节（FGGO）与临床决策图1（2001年10月）可见右肺尖外带mGGO，右中叶外段pGGO,右下肺见小结节影，并见纤维束条影。图2（2004年4月）病灶无任何变化图3（2007年11月）右肺上叶结节实性成分增多图4（2008年6月）右肺上叶实性成分更多图5（2009年1月）手术图6 A.右上肺前段结节影，直径约右上肺前段结节影，直径约1.2cm，周边可见毛刺，邻近胸，周边可见毛刺，邻近胸膜凹陷，放射性摄取未见增高；膜凹陷，放射性摄取未见增高；B.右肺上叶可见小结节影，直径右肺上叶可见小结节影，直径0.5cm，放射性摄取未见增高；，放射性摄取未见增高；C.右肺中叶可见片状渗出影；右肺中叶
2、可见片状渗出影；D.右右肺下叶可见纤维条索影。肺下叶可见纤维条索影。术中冰冻：术中冰冻：2009年年1月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。术中见右肺上叶前段术中见右肺上叶前段1.5cm直径大小，实质性肿瘤直径大小，实质性肿瘤1枚，枚，0.7cm大小结节大小结节1 枚；枚；右肺中叶外侧段直径右肺中叶外侧段直径2.5cm病灶病灶1枚；切除隆突下淋巴结及枚；切除隆突下淋巴结及14组淋巴结，手组淋巴结，手术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上皮术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶
3、结节肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。不典型增生，腺癌不能除外。 术后病理：术后病理：“右肺上叶右肺上叶结节结节A”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸润。润。“右肺上叶结节右肺上叶结节B”肺纤维性结节。肺纤维性结节。“右肺中叶结节右肺中叶结节B”不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生(AAH)，局灶癌变（直径，局灶癌变（直径0.6cm），细支气管肺泡癌。），细支气管肺泡癌。“隆突下隆突下”淋巴结淋巴结 8枚，枚，“第第3组组”淋巴结淋巴结1枚，枚，“第第1组组”淋巴结淋巴结2枚，枚，“第第4组组”淋巴结淋巴结2枚均未见肿瘤。枚均未见肿
4、瘤。“第第2组淋巴结组淋巴结”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。思考：思考：1.CT1.CT显示具有显示具有AAHAAH特征的软组织样阴影，是否需要长期甚至终身随访？特征的软组织样阴影，是否需要长期甚至终身随访？2.2.肺癌手术中或肺癌手术中或CTCT发现肺癌灶以外细结节，应予以切除还是活检后决定？发现肺癌灶以外细结节，应予以切除还是活检后决定？3.PET/CT3.PET/CT对对FGGOFGGO诊断的价值如何？诊断的价值如何？4.4.该患者该患者手术方式？手术方式？术后术后是否是否化疗？选择何种化疗方案？化疗？选择何种化疗方案？讨论：肺部FGGO是胸外科医生面临
5、的新的关于肺癌的又一挑战。过去一般认为，肺部结节如2年无变化，多为良性病变。本例经8年随访，且PET/CT表现符合良性病变，最终证实为恶性肿瘤。近年来，不典型腺瘤样增生向肺泡细胞癌转化的问题受到临床关注。本例符合AAHBAC腺癌之发展过程，尤其中叶病灶的病理改变，恰好反映了这一变化过程。1.长期无症状、无变化的肺部结节仍有可能恶化，临床医生应保持警惕，根据临床表现和影像学特征，个体化的决定随访的间期和时间。2.任何检查都有局限性，PET/CT也不例外。特别是孤立的肺泡细胞癌，可呈磨玻璃样淡薄阴影，PET/CT代谢多不增高，常误判为炎症性改变。虽然我们应尽量立足于无创检查，但对于不能排除恶性肿瘤
6、者，有创技术的适时介入是必须的。3.肺癌患者在不同肺叶发现病灶，并不一定是转移，应仔细鉴别，这关系到疾病的分期和治疗。结论：结论：1，分期：，分期：是两个是两个I期，而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移。期，而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移。 2，随访还是干预：，随访还是干预：国外资料表明，国外资料表明，AAH的切除范围宜小不宜大，对探查不的切除范围宜小不宜大，对探查不能及的能及的GGO或细结节，应术后长期随访，给予动态观察变化。日本或细结节，应术后长期随访，给予动态观察变化。日本Seki等报等报告了告了1例多发性腺癌，在例多发性腺癌，在3年零年零8个月内进行了个月内进行了2次手术，共切除
7、了次手术，共切除了13处肿瘤样处肿瘤样病变，其中病变，其中10处为处为IA期原期原发发性肺癌，性肺癌，3处为处为AAH。作者提出对多发性肺腺癌。作者提出对多发性肺腺癌不要任意放弃手术，应在安全条件下（包括年龄、体质、心肺肾功能等允许）不要任意放弃手术，应在安全条件下（包括年龄、体质、心肺肾功能等允许）进行手术。进行手术。 3，手术时机和范围：，手术时机和范围：以往观点认为，如果以往观点认为，如果CT发现肺内多处病灶，一般认为发现肺内多处病灶，一般认为是肺内转移，无手术指征。但该患者经过手术病理证实，不同结节出现了不是肺内转移，无手术指征。但该患者经过手术病理证实，不同结节出现了不同类型的原发癌
8、变（细支气管肺泡癌（同类型的原发癌变（细支气管肺泡癌（BAC），腺癌以及），腺癌以及AAH伴癌变），这伴癌变），这种现象给我们启示：多处肺结节如果高度怀疑种现象给我们启示：多处肺结节如果高度怀疑多源多源癌变，仍需首选手术治疗癌变，仍需首选手术治疗。手术时机以不影响分期为好（很难把握）。手术时机以不影响分期为好（很难把握）。4 4，多源发病灶为高危发病因素，多为腺癌，建议个体化综合治疗。，多源发病灶为高危发病因素，多为腺癌，建议个体化综合治疗。男性，59岁，体检发现，吸烟史重视GGO男，74，22x22mm 349 d，23 x 26 mm 男，男，6464，15x10mm15x10mm1137
9、 day 25 x 20 mm 女性35岁，随访五年，BAC伴腺癌。结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月）处置评价过结节特性以后，应给出处理意见评价过结节特性以后，应给出处理意见每年重复每年重复CTCT随访随访CTCT抗生素治疗抗生素治疗+ +随访随访CTCTPETPET增强增强CTCTCT-guidedCT-guided活检活检 支气管镜支气管镜 胸腔镜胸腔镜切除手术切除手术 5x7mm右中叶不规则结节右中叶不规则结节6 6个月个月 HRCT HRCT随访（同前）随访（同前）非侵袭性肺泡细胞癌非侵袭性肺泡细胞癌分期：分期：IAIA期期 胸片胸片（）（）128mm右上叶不规则结节右上叶不
10、规则结节胸片（）胸片（）3 3个月个月 CTCT随访（随访（同前同前同前同前）穿刺活检：分化良好的腺癌穿刺活检：分化良好的腺癌分期：分期：1A1A期期115mm右上叶不规则结节右上叶不规则结节胸片（）胸片（）1 1个月个月 CTCT随访（随访（同前同前同前同前）胸腔镜活检：肺泡细胞癌胸腔镜活检：肺泡细胞癌99mm右下叶分叶状结节右下叶分叶状结节1212个月个月 1616 9mm9mm1515个月个月 1616 9mm9mm2323个月个月 2020 1212mmmm中分化腺癌中分化腺癌75mm左下叶不规则结节左下叶不规则结节3 3个月个月 9 9 7mm7mm243243mmmm3 3 高分化
11、腺癌高分化腺癌1212 7mm7mm左上叶不规则结节左上叶不规则结节8 8个月个月（同前）（同前） 1515个月个月（轻大）（轻大） 胸片（胸片（- -） 高分化腺癌高分化腺癌黏液嵌塞黏液嵌塞左上叶小斑片左上叶小斑片左上叶小斑片左上叶小斑片1 1年后年后年后年后 变小变小变小变小非实质性结节10-15mm左下叶结节左下叶结节左下叶结节左下叶结节1010 10mm10mm抗炎后抗炎后 一个月（同前）一个月（同前）不典型增生不典型增生右上叶结节，随访右上叶结节，随访右上叶结节，随访右上叶结节，随访2 2月无变化月无变化月无变化月无变化15 13mm胸片（胸片（胸片（胸片（- -）高分化腺癌高分化腺
12、癌1414 10mm10mm右中叶结节右中叶结节 3 3个月个月 1616个月个月 55年后轻度增大年后轻度增大腺癌腺癌1818 10mm10mm右上叶结节右上叶结节 一年后一年后 2525 15mm15mm两年后两年后 25252121mmmm腺癌腺癌右中叶结节右中叶结节右中叶结节右中叶结节1616 14mm14mm抗炎后抗炎后抗炎后抗炎后 一月少许残留一月少许残留一月少许残留一月少许残留部分实质性结节5-10mm左下叶结节左下叶结节6 6 6mm6mm一年后一年后 9 9 8mm8mm1414个月后个月后 9 9 8mm8mm胸片（胸片（+ +）高分化腺癌高分化腺癌10109mm9mm右中
13、叶结节右中叶结节一年后无变化一年后无变化胸片（胸片（- -）高分化腺癌高分化腺癌9.67.5mm5 5个月个月个月个月12.612.6 10.7mm10.7mm腺癌侵犯胸膜腺癌侵犯胸膜腺癌侵犯胸膜腺癌侵犯胸膜3 3个月个月个月个月11.211.2 9.3mm9.3mm1 1个月个月个月个月10.110.199.6mm.6mmPET-CT:SUV=1.5PET-CT:SUV=1.5部分实质性结节10-15mm2 2个个 月随访（同前）月随访（同前）1211mm高分化腺癌高分化腺癌部分实质性结节15mm2014mm8 8个个 月随访（增大）月随访（增大）右右2-32-3前肋间前肋间高分化腺癌高分化
14、腺癌实质性结节0-5mm55mm1.21.2月：月： 5 5 5mm5mm1.41.4月：月：49.2mm49.2mm3 32.42.4月：月：56.4mm56.4mm3 3体积增加体积增加11%11%倍增时间倍增时间291291天天实质性结节5-10mm98mm非小细胞肺癌非小细胞肺癌8 8年后年后 穿刺穿刺实质性结节10-15mm腺样囊性癌腺样囊性癌1211mm828mm35个月后个月后1061mm3增长增长28.04% 钙化钙化 PET-CTPET-CT：SUV=10.2SUV=10.23130mm鳞癌鳞癌随访间隔时间二随访时间为8周的情况体检发现结节：通过生长速度帮助定性明确或高度怀疑
15、恶性肿瘤：判定倍增时间恶性肿瘤放疗后：疗效判定痰检：腺癌8周随访6mmmm3 3-7.8mmmm3 3增加30%8周5个月285mm332%118%可疑肺癌手术证实：腺癌性质不明的结节性质不明的结节( (特别是有吸烟史特别是有吸烟史) )，以病变最大径，以病变最大径为参考为参考5mm：12个月57mm：6个月810mm：3个月10mm：密切随访甚至活检二随访时间为或8周的情况肺气肿随访1年(1.25mm)局部放大三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌良性结节节间隔6个月6个月（-4%）415mm3392mm3处理及治疗：处理及治疗： （1 1）弥漫性）弥漫性GGOGGO的处理主要在
16、于原发病的治疗，如细菌性肺炎的抗感染、肺结核的抗的处理主要在于原发病的治疗，如细菌性肺炎的抗感染、肺结核的抗结核治疗及自身免疫性疾病的糖皮质激素治疗等。对于怀疑或疑似恶性病变的弥漫性结核治疗及自身免疫性疾病的糖皮质激素治疗等。对于怀疑或疑似恶性病变的弥漫性GGOGGO，应及早行病理学诊断，应及早行病理学诊断( (肺穿刺、胸腔镜手术或开胸肺活检肺穿刺、胸腔镜手术或开胸肺活检) )，以免误诊和延误治疗时机。，以免误诊和延误治疗时机。 （2 2）在）在CTCT随访检查中如果经过相关的抗炎等各种内科处理后，随访检查中如果经过相关的抗炎等各种内科处理后，GGOGGO没有缩没有缩小、甚至增大应考虑到肿瘤性
17、病变和癌前病变包括不典型腺瘤样增生（小、甚至增大应考虑到肿瘤性病变和癌前病变包括不典型腺瘤样增生（AAHAAH）, ,局灶单纯型局灶单纯型BACBAC和混合型腺癌，这类病变具有替代性生长方式，即由和混合型腺癌，这类病变具有替代性生长方式，即由GGOAAHBACGGOAAHBAC癌前病变癌前病变. .许许多研究报告表明持续存在的可以是早期腺癌或癌前病变征象多研究报告表明持续存在的可以是早期腺癌或癌前病变征象, ,建议积极手术介入处理建议积极手术介入处理. . ( () )对于对于6060岁以上的老年患者，临床症状不明显，岁以上的老年患者，临床症状不明显，HRCTHRCT表现为表现为fGGOfGG
18、O，病灶边缘清楚，病灶边缘清楚，而病灶内出现不均质实性部分、僵硬粗细不均的充气支气管征、邻近胸膜牵拉及病灶近肺而病灶内出现不均质实性部分、僵硬粗细不均的充气支气管征、邻近胸膜牵拉及病灶近肺门侧邻近支气管血管束增粗等征象，并且存在一定时间内病灶增大不明显等情况时，就应门侧邻近支气管血管束增粗等征象，并且存在一定时间内病灶增大不明显等情况时，就应该考虑到早期肺癌的可能，必须密切随访，必要时及早进行活检，以便及时确诊断，及早该考虑到早期肺癌的可能，必须密切随访，必要时及早进行活检，以便及时确诊断，及早指导治疗。指导治疗。 （）对性质不确定的（）对性质不确定的GGOGGO临床序贯处理步骤：临床序贯处理
19、步骤：定期观察：肺炎经定期观察：肺炎经2424周的治疗可周的治疗可有明显变化，胸部有明显变化，胸部x x线片结合线片结合CTCT随诊超过随诊超过2 2个月不能定性的病例，积极建议有创检查。个月不能定性的病例，积极建议有创检查。有有创活检：特别对于高龄患者，在进行高风险手术前获得病理非常必要，可选择经皮肺穿刺创活检：特别对于高龄患者，在进行高风险手术前获得病理非常必要，可选择经皮肺穿刺或胸腔镜活检。或胸腔镜活检。外科手术：经过较长时间的随诊且无法取得病理的混合型外科手术：经过较长时间的随诊且无法取得病理的混合型GGOGGO，仍有手，仍有手术指征，影像学诊断只是间接证据，即使是良性病灶也存在恶变可
20、能，手术既是确诊的重术指征，影像学诊断只是间接证据，即使是良性病灶也存在恶变可能，手术既是确诊的重要手段，又兼顾治疗。要手段，又兼顾治疗。pGGOpGGO恶性程度低，一般无淋巴结转移，预后良好。恶性程度低，一般无淋巴结转移，预后良好。 （）手术首选（）手术首选VATSVATS下亚叶切除，亚叶切除或肺叶切除后患者的远期生存率大致相同，下亚叶切除，亚叶切除或肺叶切除后患者的远期生存率大致相同，术后术后5 5年生存率达年生存率达100100(11-12)(11-12)。 胸部平片或者CT新发现的SPN（8-30mm)良性钙化特征或病灶稳定达2年外科手术风险是否在可接受范围评估临床恶性的可能性无需进一
21、步干预。除了影像学显示纯的（GGO）特征之外，这部分患者需考虑每年跟踪可考虑通过针刺活检获取病理诊断否是中度可疑恶性5%-60%低度可疑恶性60%进一步检查：1，PET检查（如有条件）2，基于各研究单位经验的对比增强CT检查3，如结节为外周型则行经皮肺细针穿刺活检4，如出现支气管截断征象则行支气管镜检查或其他各新的技术胸腔镜检查术中冰冻备肺癌根治于3，6，12，24个月行系列HRCT检查阳性阴性GGO诊疗流程图A发现新的、亚厘米病灶（直径小于8mm)患者是否存在肺癌危险因素依据结节大小区别对待4mm4-6mm6-8mm4mm6-8mm4-6mm随访为可选性12个月后随访，如病灶稳定则无需进一步
22、随访6-12个月随访，如病灶稳定则18-24个月再次随访12个月后随访，如病灶稳定则无需进一步随访3-6个月随访，如病灶稳定则9-12个月和24个月再次随访依据结节大小区别对待6-12个月随访，如病灶稳定则18-24个月再次随访GGO诊疗流程图B是否GGO的临床恶性风险评估变量变量低低中中高高 1 1， 直径直径(cm)1.51.5-2.22.3-3(cm)1.51.5-2.22.3-322， 结节边缘特性结节边缘特性光滑光滑可疑分叶、毛刺、可疑分叶、毛刺、典型分叶、毛刺、典型分叶、毛刺、或胸膜皱缩或胸膜皱缩或胸膜皱缩或胸膜皱缩 3 3，年龄，年龄606044，吸烟，吸烟从不从不现正或既往吸烟现正或既往吸烟现正或既往吸烟现正或既往吸烟 202020支支/ /天天 303030年年戒烟戒烟1010年年戒烟戒烟1010年年 5 5，吸烟停止时间，吸烟停止时间从不吸烟从不吸烟戒烟戒烟777年年 6 6，既往恶性肿瘤病史，既往恶性肿瘤病史无无55年年55年年 谢谢！
