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1、 糖尿病的实验室检查及临床意义糖尿病的实验室检查及临床意义和慢性并发症的筛查和慢性并发症的筛查北京中医医院北京中医医院 尚菊菊尚菊菊 前前 言言v糖尿病的实验室检查主要用于糖尿病的糖尿病的实验室检查主要用于糖尿病的筛查、诊断、分型，并了解病人胰岛功筛查、诊断、分型，并了解病人胰岛功能状况、评价治疗效果以及早期发现糖能状况、评价治疗效果以及早期发现糖尿病并发症。尿病并发症。 实验室检查项目实验室检查项目v1.血糖（血糖（GLU） v2 .胰岛功能测定胰岛功能测定 v3. 糖尿病抗体测定糖尿病抗体测定v4.葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTT） v5. 尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（MALB）v
2、6. 血酮体的尿酮体测定血酮体的尿酮体测定一、血糖（一、血糖（GLU）一、血糖（一、血糖（GLU）v血血糖糖测测定定是是目目前前诊诊断断糖糖尿尿病病的的主主要要依依据据，也也是是判判断断糖糖尿尿病病病病情情和和控控制制情情况况的的主主要要指标。指标。v在在诊诊断断时时主主要要涉涉及及空空腹腹血血糖糖、随随机机血血糖糖、餐后餐后2小时血糖。小时血糖。 对血糖值的分析对血糖值的分析v空空腹腹血血糖糖7.0mmol/L或或餐餐后后2小小时时血血糖糖11.1mmol/L为为糖糖尿尿病病；6.17mmol/L为为空空腹腹血血糖糖异异常常(IFG)，餐餐后后2小小时时血血糖糖在在7.811.1mmol/L
3、为为糖糖耐耐量量异异常常(IGT)，IFG和和IGT是是界界于于正正常常人人和和糖糖尿尿病病病病人人的的中中间间过过渡渡阶阶段段，这这样样的的人人是是糖糖尿尿病病的的高高危危人人群群和后备军，应引起高度重视并及早干预。和后备军，应引起高度重视并及早干预。v 温温馨馨提提示示：在在病病情情平平稳稳的的状状态态下下，血血糖糖也也会会在在合合理理的的范范围围内内波波动动，属属于于正正常常情情况况。对对于于65岁岁以以上上的的老老年年糖糖尿尿病病患患者者的的血血糖糖控控制制标标准准可可以以升升高高1 2mmol/L，以以降降低低低低血血糖糖的的发发生生率率，会更安全。会更安全。测定餐后测定餐后2小时血
4、糖的意义小时血糖的意义v一是用于诊断；二是观察糖耐量的恢复情况，借以反一是用于诊断；二是观察糖耐量的恢复情况，借以反映胰岛映胰岛细胞细胞的功能状态。若经过一段时间治疗，空的功能状态。若经过一段时间治疗，空腹血糖已恢复正常，而餐后血糖仍高，说明病人耐糖腹血糖已恢复正常，而餐后血糖仍高，说明病人耐糖功能仍不好，胰岛素的分泌尚属延迟。若空腹血糖正功能仍不好，胰岛素的分泌尚属延迟。若空腹血糖正常，餐后血糖也正常，说明病人耐糖功能较好，胰岛常，餐后血糖也正常，说明病人耐糖功能较好，胰岛功能好转。功能好转。 一、血糖的检测一、血糖的检测v血糖的检测方法一：血糖的检测方法一： 抽静脉血浆测定血糖（生化仪器）
5、抽静脉血浆测定血糖（生化仪器）一、血糖的检测一、血糖的检测v血糖的检测方法二：血糖的检测方法二：毛细血管末梢血测定血糖（泰尔茂血糖仪）毛细血管末梢血测定血糖（泰尔茂血糖仪）一、血糖的检测一、血糖的检测v血糖的管理系统血糖的管理系统糖尿病患者及医护人员能运用它来达到全方位有效去控制管理血糖和糖尿病。应用此软件通过跟踪与糖尿病相关的健康信息，并生成相关的系列的图形、图表和报告，从而进一步帮助患者和医疗专业人员行之有效、针对性地去管理糖尿病。一、血糖的检测一、血糖的检测v传感器末端有一个细小的柔性探头(5mm)，可以插入皮肤下方。v传感器佩戴于上臂背侧最多14天，日夜自动测量您的葡萄糖读数。v传感器
6、防水，洗澡、游泳和运动时可以佩戴。雅培瞬感血糖仪（动态连续测定）一、血糖的检测一、血糖的检测雅培瞬感血糖仪v握住扫描检测仪使其接近传感器，并对传感器进行扫描。v随时随地获取您的葡萄糖读数。v轻轻一扫，即可获得：v当前葡萄糖读数葡萄糖变化趋势箭头-预测您的血糖变化趋势最近8小时葡萄糖历史数据一、血糖的检测一、血糖的检测 糖化血清蛋白（糖化血清蛋白（GSP）v糖化血清蛋白（糖化血清蛋白（GSP）与糖化血红蛋白相似，反映的）与糖化血红蛋白相似，反映的是过去是过去21天平均血糖值。天平均血糖值。由于血清蛋白合成比血红蛋白快，清蛋白半衰期约由于血清蛋白合成比血红蛋白快，清蛋白半衰期约20天，在反映控制血
7、糖效果上比糖化血红蛋白出现天，在反映控制血糖效果上比糖化血红蛋白出现早。早。在临床上一般糖化血清蛋白与糖化血红蛋白结合使在临床上一般糖化血清蛋白与糖化血红蛋白结合使用用一、血糖的检测一、血糖的检测 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）v糖糖化化血血红红蛋蛋白白可可以以反反映映取取血血前前3个个月月内内平平均均血血糖糖值。值。 vHbA1c是反映糖尿病控制情况的金指标。是反映糖尿病控制情况的金指标。 vHbA1cHbA1c不能用来诊断糖尿病。不能用来诊断糖尿病。vHbA1cHbA1c：4-6%4-6%。v任何时间抽血均可。任何时间抽血均可。糖化血红蛋白的意义糖化血红蛋白的意义v亚太
8、地区规定的达标值为亚太地区规定的达标值为6.5%。v糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变和和糖糖尿尿病病性性白白内内障障以以及及糖糖尿尿病病肾肾病病等等糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症病病人人中中，糖糖化化血血红红蛋蛋白白含含量量均均比比无无糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的病病人人明明显显增增高高。糖糖化化血血红红蛋蛋白白的的增增高高，可可促促进进糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的形形成成，所所以以，测测定定病病人人糖糖化化血血红红蛋蛋白白还还有有助助于于对对糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的认认识识及及重重视。视。二、胰岛功能测定二、胰岛功能测定胰岛功能测定意义胰岛功能测定意义v胰胰
9、岛岛素素释释放放试试验验（科科学学治治疗疗糖糖尿尿病病、胰胰岛岛功功能要查清）能要查清）v做做胰胰岛岛功功能能测测定定主主要要是是指指导导临临床床糖糖尿尿病病分分型型，避避免免盲盲目目治治疗疗，也也是是反反映映胰胰岛岛细细胞胞贮贮备备和和分分泌泌功功能能的的重要指标。重要指标。胰岛功能检查方法胰岛功能检查方法v胰胰岛岛功功能能检检查查应应该该是是在在早早晨晨空空腹腹的的情情况况下下,进进食食75g葡葡萄萄糖糖或或100g面面粉粉的的馒馒头头前前后后分分别别于于空空腹腹,餐后餐后1小时小时,2小时小时,3小时抽静脉血测定小时抽静脉血测定 。胰岛功能测定分型胰岛功能测定分型v（1）胰岛素分泌不足型
10、：为试验曲线呈低水）胰岛素分泌不足型：为试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型糖尿病，需终身胰岛素治疗。糖尿病，需终身胰岛素治疗。胰岛功能测定分型胰岛功能测定分型v（2）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在峰在2小时或小时或3小时，多数在小时，多数在2小时达到高峰，小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对其峰值明显高于正常值，提示
11、胰岛素分泌相对不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。该型患不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。该型患者经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服者经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服用降血糖药物，常可获得良好控制。用降血糖药物，常可获得良好控制。胰岛功能测定分型胰岛功能测定分型v（3）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。该型患者应用磺脲类药物治疗有糖尿病患者。该型患者应用磺脲类药物治疗有效。效。三、
12、糖尿病抗体测定三、糖尿病抗体测定对对1型糖尿病病况测定具有重要意义的检型糖尿病病况测定具有重要意义的检 测测胰岛细胞自身免疫抗体测定胰岛细胞自身免疫抗体测定v90%的的1型糖尿病患者血液中存在针对胰岛型糖尿病患者血液中存在针对胰岛B细胞细胞的自身抗体：胰岛细胞抗体（的自身抗体：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身）、胰岛素自身抗体（抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）。这些）。这些抗体对胰岛抗体对胰岛B细胞有毒性作用，大大抑制细胞有毒性作用，大大抑制B细胞功细胞功能，加速病情的恶化，这三大抗体强度是胰岛能，加速病情的恶化，这三大抗体强度是胰岛B细细胞损伤和自身免疫的标
13、志。胞损伤和自身免疫的标志。v当进行多种胰岛细胞自身抗体联合筛查时，如三当进行多种胰岛细胞自身抗体联合筛查时，如三种抗体均阳性的种抗体均阳性的1型糖尿病直系亲属，发生型糖尿病直系亲属，发生1型糖型糖尿病的危险性近尿病的危险性近100%。所以，。所以，1型糖尿病患者必型糖尿病患者必须进行定期测定，及时把握病情发展。须进行定期测定，及时把握病情发展。对2型糖尿病病况测定具有重要意义的检测胰岛素自身抗体测定v在在2型糖尿病人因为经常使用胰岛素也可以型糖尿病人因为经常使用胰岛素也可以产生胰岛素自身抗体（产生胰岛素自身抗体（IAA），此抗体可以），此抗体可以对抗胰岛素，使之效价降低。所以对抗胰岛素，使之
14、效价降低。所以2型糖尿型糖尿病人检测胰岛素自身抗体（病人检测胰岛素自身抗体（IAA）对临床应）对临床应用胰岛素治疗可以提供帮助。用胰岛素治疗可以提供帮助。v在在2型糖尿病中出现胰岛素细胞抗体型糖尿病中出现胰岛素细胞抗体（ICA）阳性，患者可能发展成为胰岛素依）阳性，患者可能发展成为胰岛素依赖型糖尿病。赖型糖尿病。四、糖尿病耐量试验四、糖尿病耐量试验口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）v观察血糖上升或下降的程度与速观察血糖上升或下降的程度与速度，以了解机体对刺激物的耐受度，以了解机体对刺激物的耐受能力，临床上用以确定糖尿病、能力，临床上用以确定糖尿病、糖耐量异常，并间接地推测胰岛糖
15、耐量异常，并间接地推测胰岛的分泌情况。的分泌情况。v是一项检测机体对葡萄糖负荷的经典试验，已延是一项检测机体对葡萄糖负荷的经典试验，已延用多年，经久不衰，可称为诊断糖尿病的金标准。用多年，经久不衰，可称为诊断糖尿病的金标准。什么情况下要做口服葡萄糖耐量试验？什么情况下要做口服葡萄糖耐量试验？v（4）原有糖耐量异常的随访；）原有糖耐量异常的随访；v（5）有糖尿病家族史的随访；）有糖尿病家族史的随访；v（6）肥胖、血脂异常、高尿酸血症及代谢）肥胖、血脂异常、高尿酸血症及代谢综综 合征等糖尿病易发人群；合征等糖尿病易发人群；（1）临床怀疑有糖尿病、妊娠糖尿病及儿童糖尿病者，）临床怀疑有糖尿病、妊娠糖
16、尿病及儿童糖尿病者，而只根据空腹血糖或随机血糖不能确诊者；而只根据空腹血糖或随机血糖不能确诊者；（2）空腹血糖在）空腹血糖在6.17.0mmol/L（110126mg/dl）者；）者；（3）尿糖阳性的鉴别诊断，如肾性糖尿、餐后糖尿，需）尿糖阳性的鉴别诊断，如肾性糖尿、餐后糖尿，需同时查尿糖；同时查尿糖；葡萄糖耐量曲线葡萄糖耐量曲线（1 1）正常糖耐量）正常糖耐量v空腹血糖空腹血糖6.1mmol6.1mmolL L；v口口服服葡葡萄萄糖糖30min30min60min60min达达高高峰峰，峰峰值值11.1mmol11.1mmolL L；v120min120min时基本恢复到正常水平，即时基本恢
17、复到正常水平，即7.8mmol7.8mmolL L。v此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。（2 2）糖尿病性糖耐量）糖尿病性糖耐量v空腹血糖空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L；v峰峰 时时 后后 延延 ， 常常 在在 1 1小小 时时 后后 出出 现现 ， 峰峰 值值11.1mmol11.1mmolL L。（3 3）糖耐量受损（）糖耐量受损（IGTIGT）v此此为为轻轻度度的的耐耐糖糖能能力力下下降降。在在非非妊妊娠娠的的成成年人，空腹血糖在年人，空腹血糖在6.116.117.0mmol7.0mmolL L。v120min120min血糖水平在血
18、糖水平在7.87.811.1mmol11.1mmolL L。vIGTIGT病病人人长长期期随随诊诊，最最终终约约有有1 13 3的的人人能能恢恢复复正正常常，1 13 3的的人人仍仍为为糖糖耐耐量量受受损损，1 13 3的人最终转为糖尿病。的人最终转为糖尿病。五、血酮体和尿酮体的检测五、血酮体和尿酮体的检测血酮体定性血酮体定性v当当胰胰岛岛素素缺缺乏乏，血血糖糖升升高高时时会会产产生生一一类类酸酸性性且且有有毒毒的的物物质质，称称为为酮酮体体。当当酮酮体体在在血血液液中中堆堆积积到到一一定定程程度度会会引发危及生命的并发症。引发危及生命的并发症。尿酮体定性尿酮体定性v酮酮体体：羟羟丁丁酸酸、乙
19、乙酰酰乙乙酸酸和和丙丙酮酮的的总总称称。尿尿中中出出现现大大量量的的酮酮体体称称酮酮体体尿尿，简简称称酮酮尿尿。糖糖尿尿病病患患者者由由于于胰胰岛岛素素缺缺乏乏，引引起起糖糖代代谢谢障障碍碍，脂脂肪肪和和蛋蛋白白质质分分解解活活跃可产生大量的酮体，从尿中排出形成酮尿。跃可产生大量的酮体，从尿中排出形成酮尿。v留取常规尿送检。留取常规尿送检。v正常人尿液酮体阴性。正常人尿液酮体阴性。尿酮体定性尿酮体定性v临床意义：临床意义： 尿中酮体阳性见于糖尿病酮症、酮症酸中毒。尿中酮体阳性见于糖尿病酮症、酮症酸中毒。 因因感感染染、高高热热、严严重重呕呕吐吐、腹腹泻泻、消消化化不不良良等等进进食食较较少少，
20、机机体体糖糖代代谢谢障障碍碍，脂脂肪肪和和蛋蛋白白质质分分解解增增加加，酮酮体体在在体内积聚，体内积聚，而出现饥饿性酮尿。而出现饥饿性酮尿。 糖糖尿尿病病患患者者在在感感染染、妊妊娠娠及及分分娩娩、应应激激状状态态等等因因素素影影响响下，易诱发酮症，应及时进行尿酮体的检查。下，易诱发酮症，应及时进行尿酮体的检查。六、尿微量白蛋白测定六、尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白检查尿微量白蛋白检查v正常人一般也会有蛋白的漏出，所以正常人尿微量白蛋正常人一般也会有蛋白的漏出，所以正常人尿微量白蛋白白30mg/24h;在在30300mg/24h时称为微量白蛋白时称为微量白蛋白尿尿；300mg/24h时称为大量白
21、蛋白尿。时称为大量白蛋白尿。可能出现低蛋白血症，可能出现低蛋白血症，证明肾病发展离不可逆期证明肾病发展离不可逆期只有一步之遥，如果不及只有一步之遥，如果不及时治疗就会进入尿毒症期。时治疗就会进入尿毒症期。尿微量白蛋白与糖尿病肾病尿微量白蛋白与糖尿病肾病v 糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，由于糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，由于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，以致产生肾病失调，可以出现低蛋白血症，以致产生肾病综合征，有的可以同时合并氮质血症，病情综合征，有的可以同时合并氮质血症，病情继续恶化则可发展为慢性肾功能衰竭，死于继续恶
22、化则可发展为慢性肾功能衰竭，死于尿毒症。尿毒症。 分期分期期期期期期期期期期期临床分期临床分期高灌注期高灌注期正常蛋白尿期正常蛋白尿期早期早期DN期期临床临床DN期期肾衰竭期肾衰竭期病理病理肾脏肥大肾脏肥大,高灌高灌注、高滤过注、高滤过GBM增厚增厚,系膜系膜基质增加基质增加GBM增厚增厚,系膜系膜基质增加明显基质增加明显肾小球硬化，肾小球硬化，部分荒废部分荒废肾小球广泛硬化，肾小球广泛硬化，荒废荒废肾小球滤过率肾小球滤过率(GRF)增高增高增高或正常增高或正常大致正常大致正常持续下降持续下降进一步下降进一步下降10ml/min尿蛋白排泄尿蛋白排泄率率(UAER )10g/min200g/mi
23、n大量蛋白尿最终导大量蛋白尿最终导致终末期肾衰致终末期肾衰24h尿白蛋白尿白蛋白300mg/24hACR(mg/g.Cr）300300临床表现临床表现血压开始增高血压开始增高浮肿和明显高浮肿和明显高血压呈肾病综血压呈肾病综合征表现合征表现少尿、水肿、严重少尿、水肿、严重高血压高血压,贫血和代贫血和代谢性酸中毒谢性酸中毒糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期v 在诊断为糖尿病后在诊断为糖尿病后5年内，有年内，有18的的1型糖尿病患者合并糖尿病肾病，血型糖尿病患者合并糖尿病肾病，血糖、血压、血脂控制不好的患者易发糖、血压、血脂控制不好的患者易发生糖尿病肾病。生糖尿病肾病。2型糖尿病患者在确诊型糖尿病患者在确
24、诊后，也有后，也有7%的患者已合并糖尿病肾病。的患者已合并糖尿病肾病。 v 对糖尿病病人而言，定期检查的重对糖尿病病人而言，定期检查的重要任务之一就是应注意有无要任务之一就是应注意有无糖尿病肾病糖尿病肾病早期症状早期症状糖尿病尿蛋白的发生糖尿病尿蛋白的发生。一。一旦发现糖尿病蛋白尿后需积极应对。其旦发现糖尿病蛋白尿后需积极应对。其防治应强调降糖、降压、改善肾小球血防治应强调降糖、降压、改善肾小球血流动力学、控制蛋白摄入、抗凝、降脂流动力学、控制蛋白摄入、抗凝、降脂等原则。等原则。糖尿病慢性并发症的筛查脑血管并发症脑血管并发症v1、缺血性脑卒中：脑梗死、脑血栓形成、腔、缺血性脑卒中：脑梗死、脑血
25、栓形成、腔隙性脑梗。隙性脑梗。v2、一过性短暂性脑缺血（、一过性短暂性脑缺血（TIA）：颈内动脉）：颈内动脉型、椎基底动脉型。型、椎基底动脉型。脑血管并发症脑血管并发症v筛查方法：头颅筛查方法：头颅CT或磁共振、经颅多普或磁共振、经颅多普勒血流图、彩超查颈部动脉血管。勒血流图、彩超查颈部动脉血管。眼部并发症眼部并发症v糖尿病视网膜病变常见糖尿病视网膜病变常见v黄斑水肿黄斑水肿v白内障白内障 v青光眼青光眼眼部并发症眼部并发症v筛查方法：眼部检查；此项是我院的强项筛查方法：眼部检查；此项是我院的强项心血管并发症心血管并发症v高血压高血压v糖尿病心肌病糖尿病心肌病v稳定型心绞病稳定型心绞病v冠脉综
26、合征冠脉综合征v急性心梗急性心梗 心血管并发症心血管并发症v筛筛查查方方法法：动动态态心心电电图图、动动态态血血压压、十二导联心电图、心脏超声十二导联心电图、心脏超声糖尿病肾病糖尿病肾病 v筛查方法：尿微量白蛋白测定筛查方法：尿微量白蛋白测定 v微球蛋白（肾小管）测定微球蛋白（肾小管）测定v彩超彩超 肾功能肾功能糖尿病周围神经和自主神经病变糖尿病周围神经和自主神经病变v筛查方法：感觉阈值测定筛查方法：感觉阈值测定v四肢血管多普勒血流图测定四肢血管多普勒血流图测定 v彩超大血管的检查彩超大血管的检查糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查v对于新发现的糖尿病患者，尤其是对于新发现的糖尿病患者，尤其是2
27、2型型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理筛查，以尽早发现和处理并发症预防的基本原则并发症预防的基本原则v糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则如下症的预防和治疗的基本原则如下1、尽可能使血糖降至正常或接近正常、尽可能使血糖降至正常或接近正常2、控制好血压、控制好血压3、纠正血脂紊乱、纠正血脂紊乱4、提倡健康的生活方式、提倡健康的生活方式5、选择科学的治疗方法，定期随访、选择科学的治疗方法，定期随访6、建立相互信任的医患关系、建立相互信任的医患关系 a、患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的、患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的 医医疗、护理疗、护理 和保健知识，和保健知识， b、医生要充分调动患者及其家属的积极性，使、医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题
