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1、年危重病人抢救配合年危重病人抢救配合呕血呕血心梗心梗休克休克酮症酮症酸中毒酸中毒昏迷昏迷致命性哮喘致命性哮喘左心衰左心衰大咯血大咯血颅脑损伤颅脑损伤从哪下手从哪下手？多发伤多发伤主要内容主要内容 患者，陈先生，男，54岁，主诉“ 突然胸痛，胸闷天，加重3小时”，于014年12月2日由120急诊推车送入我院。入院时患者神清，痛苦面容，查体：T:36.8， P:56次/分，R:19次/分，BP:150/90MMHG,入院诊断：冠心病，急性ST段抬高性心肌梗死。立即入住CCU病房。给予绝对卧床、心电监护、吸氧、抗血小板聚集治疗及PCI术前准备。急性心肌梗死抢救配合急性心肌梗死抢救配合l高流量吸氧，保
2、持血氧饱和度高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上l波立维和阿司匹林各波立维和阿司匹林各300mg嚼服嚼服l硝酸甘油硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效（舌下含化），无效520g/min静脉滴注静脉滴注l胸痛不能缓解则给予吗啡胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必静脉注射，必要时重复要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸l遵医嘱用药、抽血、溶栓或急诊遵医嘱用药、抽血、溶栓或急诊PCI术前准备术前准备急性心肌梗死抢救配合急性心肌梗死抢救配合l取坐位，双腿下垂取坐位，双腿下垂l高流量吸氧（内加高流量吸氧（内加30%30%乙醇除泡），保持
3、血乙醇除泡），保持血氧饱和度氧饱和度95%95%以上以上l建立静脉通道，控制液体入量建立静脉通道，控制液体入量l进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸l心理安慰和辅导心理安慰和辅导急性左心衰的抢救配合急性左心衰的抢救配合l镇静镇静 ：吗啡310mg静脉注射或肌肉注射 l利尿剂：利尿剂：呋塞米呋塞米l扩血管药物，泵维持扩血管药物，泵维持：硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、 酚妥拉明酚妥拉明 l正性肌力药物正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、西地：多巴酚丁胺、多巴胺、西地兰兰 急性左心衰的抢救配合急性左心衰的抢救配合l致命性哮喘发作：致命性哮喘发作： 发作性伴有哮鸣音的呼
4、气性困难，胸闷或咳嗽 ，端坐呼吸，心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%，哮鸣音响亮、弥散、大汗淋漓、烦躁不安、端坐呼吸、单字发音致命性哮喘的抢救配合致命性哮喘的抢救配合l哮喘发作配合：哮喘发作配合：l高流量吸氧，用面罩，保持血氧饱和度高流量吸氧，用面罩，保持血氧饱和度95%95%以上以上l吸入快速吸入快速-受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，15152020分钟重复使用分钟重复使用l糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠404080mg80mg静滴静滴l注意通畅气道注意通畅气道l建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化建立大静脉通道、充分补
5、充血容量并保持气道湿化l监护心电、血压、脉搏和呼吸，记出入量监护心电、血压、脉搏和呼吸，记出入量l立即进行血气分析、血电解质检测立即进行血气分析、血电解质检测l必要时行胸部必要时行胸部X X线检查排出气胸，发现气胸穿刺或闭式引流线检查排出气胸，发现气胸穿刺或闭式引流l脱离可疑过敏源脱离可疑过敏源l呼吸支持（多用于危重患者）呼吸支持（多用于危重患者）l尽快请相关专家会诊尽快请相关专家会诊致命性哮喘的抢救配合致命性哮喘的抢救配合 一般护理：一般护理： 绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视和窒息，严格限制探视 1、 高流量吸氧，保持血氧饱和
6、度高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以以上上 2、 建立静脉通道，紧急配血和备血建立静脉通道，紧急配血和备血 3、心电监护、血压、脉搏和呼吸心电监护、血压、脉搏和呼吸 4、 一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因 大咯血大咯血的抢救配合的抢救配合l大咯血大咯血：（一般认为（一般认为24小时小时500ml以上或一以上或一次咯血次咯血100ml以上）以上） 1、镇静、镇静 2、药物止血：、药物止血： 垂体后叶素：垂体后叶素：310 U加入生理盐水加入生理盐水20ml中中10分钟缓慢注射（无效可重复），也分钟缓慢注射（无效可重复），也可直接加入可直接加入250ml生理盐水
7、中以生理盐水中以0.20.4U/min静滴；静滴； 酚妥拉明酚妥拉明 3、补充血容量：、补充血容量：早期、快速、足量补液三原早期、快速、足量补液三原则则 大咯血大咯血的抢救配合的抢救配合l绝对卧床绝对卧床休息，休息，头偏向一侧头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视，口于最低位避免误吸，拒探视l建立大建立大静脉通道静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，可能需要建立多个静脉通道l禁食禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）l高流量高流量吸氧吸氧，保持血氧饱和度，保持血氧饱和度95%以上以上l监护心电、血压、脉搏和呼吸监护心电、血压、脉搏和呼吸l大出血者置胃
8、管大出血者置胃管，抽吸负压勿超过，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过且不宜放置过久，口服或胃管注入凝血酶和稀释的去甲肾上腺素久，口服或胃管注入凝血酶和稀释的去甲肾上腺素l镇静：镇静：地西泮地西泮510mg肌肉或静脉注射肌肉或静脉注射l内镜下止血内镜下止血 l置双囊三腔管压迫止血置双囊三腔管压迫止血呕血的抢救配合呕血的抢救配合l快速输注晶体液快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液体（羟乙基淀粉）补充血容量胶体液体（羟乙基淀粉）补充血容量l紧急配血备血紧急配血备血 出血过度，血红蛋白出血过度，血红蛋白100g/L时时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或
9、新鲜全血、应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆血浆l补充液体后血压仍不稳，可选用补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药血管活性药（如多（如多巴胺）巴胺）l纠正凝血障碍：纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）（富含凝血因子的血浆沉淀制品）呕血的抢救配合呕血的抢救配合脑水肿：脑水肿： 1 1、脱水（、脱水（2 20%0%甘露醇快速静滴）、利尿（速尿甘露醇快速静滴）、利尿（速尿6080mg6080mg静推）、激素（地塞米松静推）、激素（地塞米松10mg20mg10mg20mg加入甘露醇中）、胶体液等加入甘露醇中）、胶体液等 2
10、 2、促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱、促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.250.750.250.75） 3 3、苏醒剂应用（纳络酮、苏醒剂应用（纳络酮0.41.2mg0.41.2mg静滴）静滴）抽搐抽搐： 1 1、吸氧、吸氧 2 2、地西泮、地西泮10mg10mg静推，静推，12mg/min12mg/min； 3 3、呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）、呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息） ，甲氧氯普胺：，甲氧氯普胺：10mg 10mg 肌注肌注监护：监护：1 1、测、测T T、P P、R R、BPBP、心电图、心电图2 2、观察瞳孔、神志、肢体运动、观察
11、瞳孔、神志、肢体运动3 3、头部降温、必要时使用氯丙嗪、头部降温、必要时使用氯丙嗪2550mg 2550mg 肌注肌注4 4、安全护理、安全护理5 5、留置尿管，记、留置尿管，记2424小时出入量小时出入量昏迷病人的抢救配合昏迷病人的抢救配合l静脉补液：静脉补液：根据脱水情况及血钠高低补充不同浓度是根据脱水情况及血钠高低补充不同浓度是生理盐水，当血糖达到生理盐水，当血糖达到16.7mmol/L时改用时改用5%葡萄糖葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量溶液并减少胰岛素输液量 l胰岛素治疗：胰岛素治疗：测血糖每小时一次。如果头测血糖每小时一次。如果头1小时血糖小时血糖下降下降2.8mmol/L，那么胰岛素
12、剂量加倍，直至血糖平，那么胰岛素剂量加倍，直至血糖平稳下降稳下降2.83.9mmol/Ll补钾：补钾：根据血钾情况进行，保持血钾在根据血钾情况进行，保持血钾在45 mmol/L糖尿病酮症酸中毒的糖尿病酮症酸中毒的抢救配合抢救配合l伤情评估：伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重判断伤情的轻重 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1、清除呼吸道异物、清除呼吸道异物 2、建立人工气道、建立人工气道 3、应用呼吸兴奋剂、应用呼吸兴奋剂 4、实施人工呼吸、实施人工呼吸 l控制继续出血控制继续出血 l判断是否有脑疝的形成判断是否有脑疝的形
13、成l伤口的处理伤口的处理l监护与护理：监护与护理：密切监测生命体征、密切观察伤员的意识与瞳密切监测生命体征、密切观察伤员的意识与瞳孔变化、记孔变化、记24小时出入量、保护重要脏器功能的治疗小时出入量、保护重要脏器功能的治疗 颅脑创伤颅脑创伤的抢救配合的抢救配合 急救急救l1、 现场急救：现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。l2、生命支持：、生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查
14、，迅速判断伤员有无威胁先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。脉搏和血压的变化。l3多发伤的再估计与进一步处理：多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处休克及大出血得到初步控
15、制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。等。严重多发伤抢救配合严重多发伤抢救配合l多发伤的护理观察要点多发伤的护理观察要点l、颅脑损伤为主的护理观察要点：、颅脑损伤为主的护理观察要点：l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，充分给氧。，充分给氧。l使用冰帽、冰袋、冰毯使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护。加床栏保护。l严密观察
16、严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录l观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝防止脑疝发生。发生。l注意注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。l准确及时应用准确及时应用激素、抗生素及脱水剂激素
17、、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。高胶体渗透压，减轻颅内高压。严重多发伤抢救配合严重多发伤抢救配合l2、胸部创伤为主的护理观察要点：、胸部创伤为主的护理观察要点：l由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。l失血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺失血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，输监测、血流动力学、生命体征、
18、血氧饱和度监测，输液，纠正休克。液，纠正休克。l对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，置管后一流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，置管后一次引出次引出1 000-1500 ml以上的血量或每小时血性引流液超以上的血量或每小时血性引流液超过过200ml连续连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。严重多发伤抢救配合严重多发伤抢救配合l2、胸部创伤为主的护理观察要点：、胸部创伤为主的护理观察要点：l有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，
19、对活动的胸壁有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。监测与血氧饱和度监测。l如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺较大缺损者须先行气管插管）修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全损者须先行
20、气管插管）修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用者及严重肺挫伤者，最好用SwanGanz导管进行床旁血流动导管进行床旁血流动力学监测。力学监测。严重多发伤抢救配合严重多发伤抢救配合l3、腹部外伤为主的护理观察要点：、腹部外伤为主的护理观察要点：l吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。监测。l判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血
21、压监测，采用床边床边B超、床边摄片，减少搬动。超、床边摄片，减少搬动。l应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术。腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术。l给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色 及性状，记录每小时出入及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况。量，判断循环血量及血容量补充情况。l尽快补充血容量，手术准备。尽快补充血容量，手术准
22、备。严重多发伤抢救配合严重多发伤抢救配合l4、合并四肢骨盆、脊柱损伤的护理要点：、合并四肢骨盆、脊柱损伤的护理要点：l监测生命体征变化，有腹膜后血肿伴休克者抗休克。监测生命体征变化，有腹膜后血肿伴休克者抗休克。l注意有无脊髓损伤、休克情况及有无肢体截瘫情况。注意有无脊髓损伤、休克情况及有无肢体截瘫情况。l凡疑有脊柱、脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持凡疑有脊柱、脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰一直线，防止扭曲。颈、胸、腰一直线，防止扭曲。l有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、压疮等三有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、压疮等三大并发症。大并发症。l四肢骨
23、折及时牵引或固定，并注意伤肢血循环及肿胀情况，四肢骨折及时牵引或固定，并注意伤肢血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血循环。摩，以促进血循环。严重多发伤抢救配合严重多发伤抢救配合病情观察病情观察呼吸道通畅呼吸道通畅安全护理安全护理基础护理：基础护理：预防压疮、二便通畅预防压疮、二便通畅静脉营养及水、给药静脉营养及水、给药管道护理管道护理抢救配合要点抢救配合要点心理护理心理护理“三清三清”：听清听清病人或陪护病人或陪护的主诉的主诉问清问清发病有关的细节发病有关的细节看清看清与主诉相符的症状、与主诉相符的症状、和体征及局部表现和体征及局部表现病情观察技巧病情观察技巧疾病评估评估反馈反馈评价评价实施实施计划计划
