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1、先心病介入治疗围手术期感染性心内膜炎的防治长海医院心内科 徐荣良IE是一种严重的疾病nIE发病率低（5.911.6/10万），但有所上升。n病死率高。60年代以前，单纯药物治疗，治愈率不足70%。n最近20年，尽管新型抗生素、手术的应用和诊断技术进步，IE 6个月病死率仍高达20%35%。易感人群的变化n先天性心脏病比例上升先天性心脏病比例上升n风心病的比例有所下降n静脉吸毒患者IE增加n退行性心脏病逐渐增加n医源性感染机会增加（换瓣、血透等）119例感染性心内膜炎特点分析（华中医科大学同济医院）n先天性心脏病比例最高（48例，403）n其次风湿性心脏瓣膜病（36例，303）n无基础心脏病变增
2、加（22例，185）。 61例感染性心内膜炎的临床分析（上海华山医院（上海华山医院） n风湿性心脏病(279)n先天性心脏病(213)n特发性二尖瓣脱垂及关闭不全(196) 分别居基础疾病的前3位。 n先心病已经成为IE主要的病理基础n应重视先心病IE防治,尤其围手术期 我国先心病人多，我国先心病人多，IEIE发病机会数多发病机会数多 我国介入多，手术本身增加感染机会我国介入多，手术本身增加感染机会 病人安全责任重大病人安全责任重大 医患关系紧张，医生风险大医患关系紧张，医生风险大 术前预防漏诊已经存在的IE1.不要仓促手术，要想到可能的IE2.仔细询问病史 (反复发热史，不明原因消瘦、贫血、
3、栓塞、皮疹等）反复发热史，不明原因消瘦、贫血、栓塞、皮疹等）3.仔细查体 （贫血貌，皮肤黏膜出血点，脾肿大，杵状指，（贫血貌，皮肤黏膜出血点，脾肿大，杵状指，Osler小结，小结， Janeway斑，先心病以外的杂音或新出现的杂音）斑，先心病以外的杂音或新出现的杂音）4.心脏超声及胸片检查 （赘生物，细菌性肺栓塞及肺炎）（赘生物，细菌性肺栓塞及肺炎）术中预防n严守消毒原则 （导管室环境的定期消毒及监测，导管、导丝及植入物等消毒有效期）（导管室环境的定期消毒及监测，导管、导丝及植入物等消毒有效期）n严格无菌操作n尽量缩短手术时间， 避免植入物反复进出或在外暴露过长术后预防n植入物可能增加IE机会
4、n6个月愈合后IE机会明显减少n注意良好的个人卫生，特别是口腔卫生n定期随访检查（封堵器移位、磨损或其他 并发症，残余漏）n如三度AVB安装起搏器后切口或囊袋感染应及时处理抗生素预防n一项尚无定论的争议，缺乏循证医学依据（1 1）牙科手术和感染性心内膜炎之间的关联性不明确。病）牙科手术和感染性心内膜炎之间的关联性不明确。病 例对照研究未能明确二者间的关系，无前瞻随机试验例对照研究未能明确二者间的关系，无前瞻随机试验（2 2）牙科手术后的感染性心内膜炎危险很小；诸如刷牙这）牙科手术后的感染性心内膜炎危险很小；诸如刷牙这 些日常活动导致反复菌血症可能是引起些日常活动导致反复菌血症可能是引起IEIE
5、的更常见原因。的更常见原因。（3 3）广泛使用抗菌素可能引起伴有不良作用和选择耐药的细菌。）广泛使用抗菌素可能引起伴有不良作用和选择耐药的细菌。（4 4）预防感染性心内膜炎，良好的口腔卫生远比抗菌素重要。）预防感染性心内膜炎，良好的口腔卫生远比抗菌素重要。2008 ACC/AHA成人先心病指南n目前尚无充分证据表明预防感染性心内膜炎的治疗可以使患者获益，但对于部分高危患者采取相关预防性治疗是合理的。 2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南对高危患者齿科操作或者气管切开，呼吸道对高危患者齿科操作或者气管切开，呼吸道黏膜活检时使用抗生素预防是合理的（黏膜活检时使用抗生素预防是合理的（IIa B）
6、n使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者n以前有过以前有过IE的患者的患者n先心病患者先心病患者 1.使用假体材料或装置完全修复的先心病使用假体材料或装置完全修复的先心病 （手术或者介入）（手术或者介入）6个月以内个月以内 2.修复后有残余缺损者修复后有残余缺损者n心脏移植后瓣膜异常伴有反流者心脏移植后瓣膜异常伴有反流者2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南n不不推荐上述情况患者在进行非齿科操作推荐上述情况患者在进行非齿科操作（胃肠道，生殖泌尿道）时应用抗生素预（胃肠道，生殖泌尿道）时应用抗生素预防防（III B）2008英国NICE指南n高危患者在齿科操作
7、或者有可疑感染的胃肠道或生殖泌尿道操作时使用抗生素预防1.以前有过以前有过IE的患者的患者2.后天的瓣膜狭窄或者反流后天的瓣膜狭窄或者反流3.使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者4.先心病手术矫正或部分矫正患者，不包括单纯先心病手术矫正或部分矫正患者，不包括单纯ASD，完全修复的完全修复的VSD、PDA并且装置已经内皮并且装置已经内皮化者化者5.肥厚梗阻心肌病肥厚梗阻心肌病如何执行指南n目前的指南来自于回顾性研究、单中心随机或非随机研究n遵循指南，但也要求医生根据病人的实际情况决定是否应用抗生素预防抗生素预防用药n口服口服(齿科操作前齿科操作前3060min
8、)1.阿莫西林50mg/Kg(最大2g)2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg)3.头孢氨苄(或相似的一二代头孢霉素) 50mg/Kg(最大2g)4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg)抗生素预防用药n静脉注射或者肌注静脉注射或者肌注1.氨苄青霉素 50mg/Kg,最大2g2.先锋5号或者头孢曲松50mg/Kg,最大1g3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg治疗治疗n抗生素治疗抗生素治疗1.根据药物敏感性选择抗生素根据药物敏感性选择抗生素2.经验用药经验用药3.及时、准确、足量、长疗程及时、准确、足量、长疗程n手术治疗手术治疗 及时把握手术时机，适应症及时把握手术时机，适应症 目前
9、更多地积累了手术治疗经验目前更多地积累了手术治疗经验 更积极的态度更积极的态度病原菌的改变n草绿色链球菌仍为最常见致病菌，但比例有所下降（80%40%）n球菌占大多数90%n金葡菌比例上升（吸毒、手术）nG-菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加n一些少见的病原菌有报道n培养阳性率仍然不高（50-60%）对MASR感染的处理n万古n替考拉宁n斯沃n万古(6W)+利福平(6W)+庆大(2W)肠球菌IEn多数在泌尿生殖道操作后发生，占IE的10%左右n40%以上没有基础心脏病n耐药问题突出，药物治疗困难n万古+庆大/大剂量青霉素或氨苄青+庆大n手术治疗对培养阴性的经验用药n自身瓣膜急性IE：新青+氨基
10、糖甙类 或者万古+氨基糖甙类n亚急性 自身瓣膜IE：氨苄青+氨基糖甙类/万古/头 孢曲松纳+氨基糖甙类 人工瓣膜IE：万古+氨基糖甙类+利福平n吸毒者IE：新青+氨基糖甙类/万古+氨基糖甙类手术治疗手术治疗n绝绝对对指指证证：中中度度或或重重度度心心力力衰衰竭竭而而内内科科 治治疗疗无无效效；瓣瓣口口阻阻塞塞，瓣瓣周周或或心心肌肌脓脓肿肿；人人工工瓣瓣脱脱位位；积积极极抗抗生生素素治治疗疗后后持持续续性性菌血症；真菌性感染性心内膜炎。菌血症；真菌性感染性心内膜炎。 n相相对对指指证证：反反复复栓栓塞塞；金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌或或葛葛兰兰阴阴性性菌菌感感染染（尤尤其其在在人人工工瓣瓣感感染
11、染性性心心内内膜膜炎炎）；治治疗疗时时仍仍持持续续发发热热；治治疗过程中赘生物仍增大。疗过程中赘生物仍增大。手术疗效（长海胸外科）n25-40%的病人可能需要手术治疗n手术死亡率8-16%n5，10年后的生存率75%，61%n有脑栓塞的人推迟3-4周手术，有脑出血者应推迟更久。早期手术降低早期手术降低6 6个月内及个月内及5 5年病死率年病死率nVikram等回顾分析康涅狄格州7所医院1990年1月至2000年1月期间的513例左侧自身瓣膜IE患者，其中230例（45%）接受瓣膜手术，283例（55%）单纯药物治疗n外科治疗组有较低的病死率（OR0.40，95%CI 0.180.91）。中度至重度充血性心力衰竭患者从瓣膜外科手术中获益最大（14% vs. 51%，OR 0.22，95%CI 0.090.53）。而无心力衰竭或轻度心力衰竭患者行外科治疗与药物治疗，6个月病死率无差异循证医学n目前观察IE急性期手术效果的惟一随机对照临床试验ENDOVAL 1正在进行中.nENDOVAL 1是第一个多中心、前瞻性、随机对照临床试验，评价药物治疗或早期外科手术对IE预后的影响。n在排除存在急诊外科手术适应证的IE患者后，其他IE患者在入院后3天内被随机分为早期手术组（随机化后48小时内进行手术）和单纯药物治疗组。
