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1、 外科急腹症外科急腹症浙江大学邵逸夫医院普外科浙江大学邵逸夫医院普外科陈定伟陈定伟一、概论一、概论、急腹症（、急腹症（acute abdomen)acute abdomen)的的定义定义 是一类以急性腹痛为突出表现，是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其特点为发病急、变化多、病情重，其特点为发病急、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。给病人带来严重危害甚至死亡。、急腹症的范畴、急腹症的范畴炎性感染：炎性感染：分急性化脓性分急性化脓性( (急性化脓性阑尾炎、腹膜炎、
2、急性化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎及胆管炎等胆囊炎及胆管炎等) )和急性非化脓性和急性非化脓性( (急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性节段性小肠炎等炎、急性坏死性肠炎、急性节段性小肠炎等) )两种；两种；脏器破裂或穿孔：脏器破裂或穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、自发性膀胱破裂等；自发性膀胱破裂等；脏器梗阻：脏器梗阻：胃肠道、胆道、阑尾及输尿管各空腔脏器胃肠道、胆道、阑尾及输尿管各空腔脏器的梗阻、绞窄；的梗阻、绞窄；腹腔脏器急性出血：腹腔脏器急性出血：肝癌破裂出血、宫外孕肝癌破裂出血、宫外孕腹腔脏器的急性损伤。腹腔脏器的急性损伤。、急腹症腹痛的病
3、因、急腹症腹痛的病因1 1）炎性作用：细菌、毒素感染；）炎性作用：细菌、毒素感染；2 2）化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、）化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、 尿液、化学物等的刺激；尿液、化学物等的刺激；3 3）机械作用：外力创伤、自发损伤、异物、）机械作用：外力创伤、自发损伤、异物、结石阻力、寄生虫等导致结构改变的刺激；结石阻力、寄生虫等导致结构改变的刺激；4 4）局部缺血作用：缺血缺氧、营养物质不）局部缺血作用：缺血缺氧、营养物质不足及代谢物的淤积等足及代谢物的淤积等。1 1）真性内脏痛）真性内脏痛(true visceral pain)(true visceral pain)：因内脏的
4、传入因内脏的传入 神经终末受刺激所致。其特点是钝痛或绞痛，呈神经终末受刺激所致。其特点是钝痛或绞痛，呈 弥散的痛觉，定位模糊、不准确。弥散的痛觉，定位模糊、不准确。病因有：病因有： 空腔内脏壁肌层张力的改变：内脏缺血、炎症、空腔内脏壁肌层张力的改变：内脏缺血、炎症、 理化因素刺激、平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁的理化因素刺激、平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁的 痉挛或膨胀等引起；痉挛或膨胀等引起； 实质性内脏包膜的受压迫：内脏充血、肿大或外实质性内脏包膜的受压迫：内脏充血、肿大或外 邻压迫等引起。邻压迫等引起。、急腹症腹痛的发生机制2 2）体性痛）体性痛(somatic pain)(somatic pa
5、in)：因腹壁、腹膜壁层及因腹壁、腹膜壁层及肠系膜受到炎症、理化因素、扭转、牵拉等刺激，肠系膜受到炎症、理化因素、扭转、牵拉等刺激，引起分布于这些组织的有髓鞘化脊髓神经纤维的疼引起分布于这些组织的有髓鞘化脊髓神经纤维的疼痛冲动，沿肋间神经等的脊髓传入纤维达到脊髓后痛冲动，沿肋间神经等的脊髓传入纤维达到脊髓后角，经突触后达第二神经元的脊髓丘脑束，终于丘角，经突触后达第二神经元的脊髓丘脑束，终于丘脑尾部，传至丘脑他部和大脑皮层的感觉区而产生脑尾部，传至丘脑他部和大脑皮层的感觉区而产生腹痛感觉。其特点是呈针刺样锐痛，持续性，定位腹痛感觉。其特点是呈针刺样锐痛，持续性，定位准确，与病变内脏所在部位相符
6、合，常伴有明确恒准确，与病变内脏所在部位相符合，常伴有明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛以致强直。定的压痛和腹肌反射性痉挛以致强直。3 3）牵涉痛）牵涉痛( (放射痛放射痛referred pain)referred pain)：因来自内脏神因来自内脏神 经纤维的冲动，在脊髓中扩散至相应的脊神经经纤维的冲动，在脊髓中扩散至相应的脊神经 所致。分躯干性牵涉痛和内脏性牵涉痛两种，所致。分躯干性牵涉痛和内脏性牵涉痛两种， 其特点如下：其特点如下： 牵涉痛来自于腹内某一脏器的刺激，但疼痛牵涉痛来自于腹内某一脏器的刺激，但疼痛 的感觉却产生在另一部位的感觉却产生在另一部位( (腹壁、胸、背部及远腹壁、胸、背
7、部及远 离腹部处离腹部处) )； 腹部以外疾病，可以引起腹部的感应性疼腹部以外疾病，可以引起腹部的感应性疼 痛，及非腹部疾病产生腹部的假性腹痛；痛，及非腹部疾病产生腹部的假性腹痛； 牵涉痛的局部定位，也符合皮肤节段分布。牵涉痛的局部定位，也符合皮肤节段分布。二、鉴别诊断的临床分析二、鉴别诊断的临床分析（一）、病史（一）、病史（二）、体格检查（二）、体格检查（三）、辅助检查（三）、辅助检查急腹症的诊断方法：急腹症的诊断方法：急腹症发病急骤，急腹症发病急骤，病变迅速，病情复杂，要求外科医生病变迅速，病情复杂，要求外科医生在最短的时间内作出正确的诊治。这在最短的时间内作出正确的诊治。这要求医生必须做
8、到：要求医生必须做到：1 1、详细收集病史、详细收集病史2 2、认真分析病史、认真分析病史3 3、做好全身体格检查、做好全身体格检查4 4、实验室及影像学辅查、实验室及影像学辅查5 5、全面而客观的临床判断、全面而客观的临床判断（一）、病史（一）、病史、现病史、现病史、月经史、月经史、既往史、既往史、现病史：将腹痛作为重点、现病史：将腹痛作为重点腹痛发生的诱因腹痛发生的诱因腹痛的部位腹痛的部位腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急腹痛的性质腹痛的性质腹痛的程度腹痛的程度兼顾消化道症状和其他症状兼顾消化道症状和其他症状急腹症急腹症腹痛的诱因腹痛的诱因饱餐后或夜间空腹饱餐后或夜间空腹胃或十二指肠穿孔胃或十二
9、指肠穿孔酗酒或饱食后酗酒或饱食后急性胰腺炎急性胰腺炎过食油腻或情绪变化过食油腻或情绪变化胆绞痛胆绞痛剧烈活动之后剧烈活动之后肠扭转或尿路结石肠扭转或尿路结石饮食不当或喝牛奶后饮食不当或喝牛奶后克隆病克隆病腹内压增加腹内压增加嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤蒂扭转、脓嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤蒂扭转、脓肿破裂肿破裂感冒、过度劳累感冒、过度劳累急性阑尾炎急性阑尾炎腹部外伤后腹部外伤后内出血或胃肠道破裂内出血或胃肠道破裂急腹症腹痛的部位急腹症腹痛的部位一般来讲，疼痛开始一般来讲，疼痛开始的部位或最显著的部的部位或最显著的部位往往与病变的部位位往往与病变的部位一致。一致。（二）、体格检查（二）、体格检查、全身检查、
10、全身检查、腹部检查、腹部检查、肛门检查、肛门检查急腹症腹部体征的临床意义急腹症腹部体征的临床意义视视 诊诊1 1、体位、体位仰卧或侧卧，大腿屈向腹部仰卧或侧卧，大腿屈向腹部急性炎症急性炎症侧卧侧卧病变在卧侧病变在卧侧下肢不敢伸直下肢不敢伸直髂窝脓肿髂窝脓肿弯腰弯腰阑尾炎阑尾炎坐位坐位胰腺炎胰腺炎2 2、腹壁、腹壁皮下血肿、瘀斑皮下血肿、瘀斑外伤外伤脐周皮下出血脐周皮下出血(Cullen(Cullen征征)急性出血坏死性胰急性出血坏死性胰腺炎、宫外孕破裂出血腺炎、宫外孕破裂出血腰部皮下出血腰部皮下出血(Grey-Turner(Grey-Turner征征) )急性出血坏急性出血坏死性胰腺炎死性胰腺
11、炎脐周静脉曲张脐周静脉曲张下腔静脉或髂静脉阻塞下腔静脉或髂静脉阻塞脐凹消失或凸出并能推动脐凹消失或凸出并能推动脐疝、腹内压高脐疝、腹内压高脐固定不动脐固定不动恶性肿瘤恶性肿瘤3 3、腹形、腹形弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎炎性感染、巨大囊肿炎性感染、巨大囊肿局部隆起局部隆起肿瘤、疝、空腔脏器膨胀、局限性肿瘤、疝、空腔脏器膨胀、局限性脓肿、积液脓肿、积液腹部凹陷或舟状腹腹部凹陷或舟状腹过度呕吐、腹泻、腹膜炎过度呕吐、腹泻、腹膜炎早期、溃疡病穿孔早期、输尿管结石发作、早期、溃疡病穿孔早期、输尿管结石发作、恶病质恶病质4 4、腹式呼吸运动、腹式呼吸运动全腹减低全腹减低急性腹膜炎、大片腹壁炎急性腹膜炎、大片
12、腹壁炎一侧减低一侧减低急性肝炎、右侧膈下感染、胆囊炎急性肝炎、右侧膈下感染、胆囊炎5 5、蠕动波、蠕动波上腹球形隆起蠕动波上腹球形隆起蠕动波幽门梗阻幽门梗阻中腹较弱而不规则蠕动波中腹较弱而不规则蠕动波急性肠梗阻急性肠梗阻中腹明显而方向不定蠕动波中腹明显而方向不定蠕动波慢性小肠慢性小肠梗阻梗阻阶梯状蠕动波阶梯状蠕动波低位空肠梗阻、回肠梗低位空肠梗阻、回肠梗阻阻触触 诊诊1 1、压痛、压痛腹壁压痛腹壁压痛腹内脏器受累，病变在该处腹内脏器受累，病变在该处Mc BurneyMc Burney点压痛点压痛急性阑尾炎急性阑尾炎LanzLanz点压痛点压痛阑尾炎阑尾炎BoasBoas点压痛点压痛胆囊炎胆囊炎
13、2 2、反跳痛、反跳痛( (腹肌紧张腹肌紧张) )临床意义临床意义该处有腹膜刺激或炎症，如急性阑尾该处有腹膜刺激或炎症，如急性阑尾炎、腹膜炎；炎、腹膜炎；肠袢膨胀。肠袢膨胀。腹肌板状强直腹肌板状强直强化学刺激强化学刺激( (消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔) )叩叩 诊诊1 1、腹部叩击痛、腹部叩击痛该部位腹膜炎症或脏器病变该部位腹膜炎症或脏器病变2 2、叩音、叩音鼓音鼓音胃肠道胀气、气腹、肠梗阻胃肠道胀气、气腹、肠梗阻浊音或实音浊音或实音积液、积脓、积血、肿物积液、积脓、积血、肿物移动性浊音移动性浊音腹腔游离性气体、渗出液、漏腹腔游离性气体、渗出液、漏液、脓液、血液液、脓液、血液肝浊音界
14、缩小或消失肝浊音界缩小或消失胃肠穿孔、阑尾穿孔、胃肠穿孔、阑尾穿孔、腹胀、肝硬化晚期腹胀、肝硬化晚期听听 诊诊1 1、肠鸣音、肠鸣音音调高、音调强音调高、音调强饥饿、过量饮食饥饿、过量饮食高调金属音、气过水音高调金属音、气过水音机械性肠梗阻机械性肠梗阻音调低沉、音响弱音调低沉、音响弱早期腹膜炎、腹内早期腹膜炎、腹内感染、低血钾感染、低血钾肠鸣音消失肠鸣音消失腹膜炎、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、麻痹性肠梗阻、绞窄性肠梗阻晚期、腹内大量积气、绞窄性肠梗阻晚期、腹内大量积气、积液、毒血症、低血钾症积液、毒血症、低血钾症2 2、振水音、振水音幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻、腹水
15、梗阻、腹水3 3、摩擦音、摩擦音胆囊炎、脾周围炎、肿瘤胆囊炎、脾周围炎、肿瘤4 4、血管音、血管音腹主动脉杂音腹主动脉杂音高血压病、腹主动脉病变高血压病、腹主动脉病变上腹部动脉杂音上腹部动脉杂音肠系膜动脉绞窄肠系膜动脉绞窄肝区动脉杂音肝区动脉杂音肝肿瘤、肝硬化肝肿瘤、肝硬化左季肋部动脉杂音左季肋部动脉杂音脾大、脾机能亢进、脾脾大、脾机能亢进、脾动脉弯曲、脾动静脉瘘、肾动脉狭窄动脉弯曲、脾动静脉瘘、肾动脉狭窄直肠指诊直肠指诊直肠触痛、饱满直肠触痛、饱满阑尾炎、阑尾周围阑尾炎、阑尾周围脓肿、腹膜炎、腹腔积脓、腹腔肿脓肿、腹膜炎、腹腔积脓、腹腔肿瘤、盆腔炎、盆腔脓肿、肠套叠、瘤、盆腔炎、盆腔脓肿、肠
16、套叠、肠梗阻及膀胱病变肠梗阻及膀胱病变直肠不规则硬肿块直肠不规则硬肿块直肠癌直肠癌阴道触痛、饱满、子宫颈举痛、摇摆阴道触痛、饱满、子宫颈举痛、摇摆痛痛宫外孕、附件炎、子宫肌瘤、宫外孕、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿卵巢囊肿急腹症特殊的辅助检查急腹症特殊的辅助检查1 1、粪便检查、粪便检查便色灰白便色灰白胆汁未进入肠道胆汁未进入肠道柏油样便柏油样便上消化道出血上消化道出血鲜血样便鲜血样便肛门、直肠出血肛门、直肠出血粘液样便粘液样便肠道炎症肠道炎症水样便、粘液脓血便水样便、粘液脓血便急性肠道传染病、食物急性肠道传染病、食物中毒中毒2 2、腹腔穿刺液、腹腔穿刺液不凝血不凝血肝、脾、胰、肾破裂、血管破裂、
17、宫外肝、脾、胰、肾破裂、血管破裂、宫外孕出血、黄体囊肿破裂孕出血、黄体囊肿破裂血性液体血性液体急性出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜血管栓塞、肠系膜血卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成、腹内晚期癌肿管血栓形成、腹内晚期癌肿胆汁样液体胆汁样液体胆囊、胆管、十二指肠穿孔、胆汁胆囊、胆管、十二指肠穿孔、胆汁性腹膜炎性腹膜炎粪臭样脓液粪臭样脓液阑尾穿孔、肠憩室破溃、肠穿孔阑尾穿孔、肠憩室破溃、肠穿孔无味性脓液无味性脓液溃疡病穿孔、阑尾炎、输卵管炎、溃疡病穿孔、阑尾炎、输卵管炎、化脓性淋巴结炎、原发性腹膜炎化脓性淋巴结炎、原发性腹膜炎草黄色
18、清亮液草黄色清亮液肠梗阻、结核性腹膜炎肠梗阻、结核性腹膜炎暗绿色清亮液暗绿色清亮液卵巢囊肿破裂卵巢囊肿破裂急腹症的处理原则急腹症的处理原则1 1、炎症性或穿孔性急腹症：、炎症性或穿孔性急腹症：早期手术。若发病已超过早期手术。若发病已超过4848小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行保守治疗；保守治疗；2 2、梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症：、梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症：早期手术，如病早期手术，如病人已处入休克，要边抗休克边紧急手术；人已处入休克，要边抗休克边紧急手术；3 3、出血性急腹症：、出血性急腹症：内脏破裂出血病人应紧急手术。消内脏破裂出血病
19、人应紧急手术。消化道出血者先保守治疗，待出血停止再择期手术，化道出血者先保守治疗，待出血停止再择期手术，出血病因及部位不明者，更应保守，保守无效则手出血病因及部位不明者，更应保守，保守无效则手术探查；术探查；4 4、损伤性急腹症：、损伤性急腹症：闭合伤无腹膜炎及内出血体征可保闭合伤无腹膜炎及内出血体征可保守，若证实有脏器破裂、穿孔及内出血，应及早手守，若证实有脏器破裂、穿孔及内出血，应及早手术探查。术探查。 对需要观察和作术前准备的急腹对需要观察和作术前准备的急腹症病人，应给予防治休克，纠正水、症病人，应给予防治休克，纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失调，控制感电解质代谢和酸碱平衡失调，控制感染和防治腹胀。在观察病情改变过程染和防治腹胀。在观察病情改变过程中，严禁用镇痛药，以防掩盖病情；中，严禁用镇痛药，以防掩盖病情；如疑有肠穿孔或肠坏死，则禁用泻药如疑有肠穿孔或肠坏死，则禁用泻药和灌肠。和灌肠。急腹症的处理原则急腹症的处理原则
