抗生素呼吸系统应用课件

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1、抗菌药物在呼吸系统的合理应用汉中市三二一医院 周庆元1抗生素呼吸系统应用主主 要要 内内 容容1呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点2抗生素的优选抗生素的优选思维思维3临床常用抗菌药物特点及作用机制临床常用抗菌药物特点及作用机制4特殊病理、生理状况抗菌药物的应用特殊病理、生理状况抗菌药物的应用2抗生素呼吸系统应用呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点3抗生素呼吸系统应用呼吸系统细菌感染常见类型呼吸系统细菌感染常见类型u急性上呼吸道感染及气管急性上呼吸道感染及气管- -支气管炎支气管炎u慢性支气管炎急性发作及慢性支气管炎急性发作及AECOPDAECOPDu肺炎（肺炎（CAP

2、CAP、HAPHAP）u支气管扩张及肺囊肿支气管扩张及肺囊肿u肺脓肿及胸腔感染肺脓肿及胸腔感染4抗生素呼吸系统应用病原学特点病原学特点- -急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染2O2O-30-30为细菌引起为细菌引起 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌球菌等，偶见革兰阴性杆菌. .7070-8O-8O由病毒引起由病毒引起 鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等. .5抗生素呼吸系统应用病原学特

3、点病原学特点- -急性气管、支气管炎急性气管、支气管炎 u与急性上呼吸道感染相似与急性上呼吸道感染相似u近年衣原体、支原体感染明显增加近年衣原体、支原体感染明显增加 6抗生素呼吸系统应用病原学特点病原学特点- -慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重u病毒病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒u细菌细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌u支原体支原体7抗生素呼吸系统应用病原学特点病原学特点- -社区获得性肺炎社区获得性肺炎u主要是细菌感染主要是细菌感染u依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、

4、肺炎支原体、肺炎衣原依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒体和病毒u军团菌的检出率低于西方军团菌的检出率低于西方, ,欧洲发病率在欧洲发病率在2%2%15% 15% u多重感染，混合感染率可达多重感染，混合感染率可达15%15%38%38%u细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体球菌合并肺炎衣原体8抗生素呼吸系统应用病原学特点病原学特点- -社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）可能病原体可能病原体临床特征临床特征细细 菌菌支原体、衣原体支原体、衣原体病病 毒毒急性起病，高热，可伴

5、有寒战，浓痰或血痰，胸痛，WBC明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音。影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片未发现细菌，WBC10109/L。影像学可表现为双肺病灶、小叶中心性结节、磨玻璃影以及支气管壁增厚。多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道症状，咽痛、肌肉、关节痛，WBC正常或减低。影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。不同类型病原体肺炎的临床表现不同类型病原体肺炎的临床表现中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）9抗生素呼吸系统应用社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）抗感染治疗）抗感

6、染治疗CAP经验性抗感染治疗推荐经验性抗感染治疗推荐中国成人中国成人CAP诊断和治疗诊断和治疗指南（指南（2016年版）年版）1、门门诊诊轻轻症症CAP患患者者：建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染者可口服多西环素/米诺环素，我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，在耐药率低的地区可经验性治疗；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏患者的替代治疗。2、住住院院的的CAP患患者者：推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。3、需需入入住住

7、ICU的的重重症症CAP患患者者：无基础病青壮年推荐青霉素/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类治疗，而老年人或有基础疾病者推荐联合用药。10抗生素呼吸系统应用社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）抗感染治疗）抗感染治疗CAP经验性抗感染治疗推荐经验性抗感染治疗推荐中国成人中国成人CAP诊断和治疗诊断和治疗指南（指南（2016年版）年版）4、有有误误吸吸风风险险的的CAP患患者者：优选阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑。5、年年龄龄65岁岁或或有有基基础础疾疾病病的的住住院院的的CAP患患者者：要考虑肠杆菌

8、科细菌感染的可能，此类患者需进一步评估产ESBL菌感染风险，高风险患者可选用头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。6、需需入入住住ICU的的重重症症CAP患患者者：无基础病青壮年推荐青霉素/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类治疗，而老年人或有基础疾病者推荐联合用药。CAP目标性抗感染治疗：目标性抗感染治疗：一旦获得病原学结果，参考体外药一旦获得病原学结果，参考体外药敏试验目标性治疗。敏试验目标性治疗。11抗生素呼吸系统应用病原学病原学- -医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）u阴性杆菌感染居多阴性杆菌感染居多，占，占60%，多

9、耐药，多耐药u大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌u金黄色葡萄球菌、真菌、军团菌金黄色葡萄球菌、真菌、军团菌u与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关12抗生素呼吸系统应用病原学病原学结构性肺疾病结构性肺疾病u主要包括支气管扩张及肺囊肿主要包括支气管扩张及肺囊肿u铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌及金黄色葡萄球菌u潜在多耐药性潜在多耐药性u多有细菌定植多有细菌定植13抗生素呼吸系统应用敏感的抗菌药物敏感的抗菌药物 - -内酰胺类内酰胺类青霉素类（哌拉西林/他唑巴坦）头孢菌素类（头孢他啶、头孢哌

10、酮舒巴坦、头孢吡肟）碳青霉素类（美罗培南、亚胺培南、比阿培南、帕尼培南）氨曲南 不单独用于抗PA喹诺酮类喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）该类药物不单独用于抗PA磷霉素磷霉素 不单独用于抗PA 多粘菌素多粘菌素铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道感染诊治专家共识（2014版）14抗生素呼吸系统应用抗抗PA疗程：疗程：对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3 d内稳定者，推荐8 d疗程。如果分离的PA为多重耐药菌株，或者为重症PAHAP，则推荐1014 d疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐2周疗程。铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道感染诊治专家共识（2014版）非多

11、重耐药或病情较轻：非多重耐药或病情较轻：推荐单药治疗。多重耐药或重症患者：多重耐药或重症患者：抗PA - -内酰胺类+氨基糖苷类； 抗PA - -内酰胺类+抗PA喹诺酮类； 抗PA的喹诺酮类+氨基糖苷类联合；也可采用双- -内酰胺类药物治疗，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南。而对碳青霉烯类耐药（CR)尤其是范耐药PA肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。14元环与15元环大环内酯类药物与抗PA有效药物联合应用对PA生物被膜相关感染具有协同作用。15抗生素呼吸系统应用抗生素的优选思维抗生素的优选思维16抗生素呼吸系统应用抗生素选用参照标准17抗生素呼吸系统应用支持感染的证据支持感染的证据

12、肺部感染肺部感染 ：口唇疱疹、：口唇疱疹、呼吸急促、痰液增多、脓性痰、胸片改变、低氧血症 静脉插管处感染：静脉插管处感染：环形红斑、疼痛、脓性分泌物1、发热38或低温36 ；2、白细胞增多（计数大于10.0109/L，特别有“核左移”时）；3、降钙素原计数 0.5ng/mL；(新近认为内科感染值小于外科术后感染，要重视重复检测观察升高值2倍以上意义更大）4、血压降低，C反应蛋白明显升高；18抗生素呼吸系统应用胸片或CT有明显的实变病灶血培养或浆膜腔积液细菌培养阳性、肺泡灌洗液找到感染细菌痰培养不做诊断证据19抗生素呼吸系统应用抗生素的优选思维抗生素的优选思维药物对细菌MIC感染部位浓度感染部位

13、浓度药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）药效学临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生结果20抗生素呼吸系统应用抗菌药治疗失败的主要原因抗菌药治疗失败的主要原因病人因素药物因素微生物相关因素l选择药物不当l给药途径不当l给药剂量不当l药物失活l病原体确立错误l治疗中出现耐药l抗菌活性不足l依从性差l免疫功能下降l病灶l非感染（误诊）l基础疾病21抗生素呼吸系统应用重症感染患者的治疗方案重症感染患者的治疗方案（一）重锤猛击（一）重锤猛击对重症感染患者对重症感染患者初始初始即经验性使用最佳即经验性使用最佳广谱广谱抗生素以覆盖抗生素以覆盖所有可能的致病菌，迅速打击，狂轰乱炸，一步到位。所有可

14、能的致病菌，迅速打击，狂轰乱炸，一步到位。（亚胺培南西司他丁、美罗培南，高度怀疑（亚胺培南西司他丁、美罗培南，高度怀疑G+菌可联合去甲菌可联合去甲万古霉素）万古霉素）（二）降阶梯治疗（二）降阶梯治疗初始治疗（初始治疗（48-72小时）后根据微生物学检测结果调整使用小时）后根据微生物学检测结果调整使用更有针对性的窄谱抗生素。更有针对性的窄谱抗生素。22抗生素呼吸系统应用临床常用抗菌药物特点及临床常用抗菌药物特点及作用机制作用机制23抗生素呼吸系统应用 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物抗菌药物 利福霉素类

15、糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药结构分类24抗生素呼吸系统应用 -内酰胺类青霉素类1、青霉素青霉素: :对对G几乎没有作用，对几乎没有作用，对G球菌效果最佳。球菌效果最佳。对对G杆菌也有效果。杆菌也有效果。适用于溶血性链球菌、肺炎链球适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌等菌等G G球菌球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。所致的感染，包括猩红热、丹毒等。 2、广谱青霉素广谱青霉素（阿莫西林、哌拉西林）：抗（阿莫西林、哌拉西林）：抗G菌菌作用与天然青霉素几乎一致，其优点集中体现在对作用与天然青霉素几乎一致，其优点集中体现在对G菌的抗菌作用上。菌的抗菌作用上。2

16、5抗生素呼吸系统应用 -内酰胺类青霉素类 阿莫西林阿莫西林u作用是氨苄西林的四倍；作用是氨苄西林的四倍；u临床上主要用于治疗临床上主要用于治疗“三个慢三个慢”： 慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 慢性尿路感染慢性尿路感染u氨苄西林和阿莫西林氨苄西林和阿莫西林对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效 哌拉西林哌拉西林u抗铜绿假单胞菌效最好；抗铜绿假单胞菌效最好；u不耐酶，但是加上他唑巴坦后其疗效仅次于泰能不耐酶，但是加上他唑巴坦后其疗效仅次于泰能26抗生素呼吸系统应用分代临床常用品种抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性G+菌G-菌一代头孢唑林/噻吩/噻啶/拉定/硫脒+差二代头孢呋辛/孟多/替安

17、/克洛+中三代头孢噻肟/他啶/唑肟/曲松/哌酮+强四代头孢吡肟/匹罗/克定+更强 -内酰胺类头孢菌素类肾脏毒性：三代二代一代，第四代基本没有肾脏毒性27抗生素呼吸系统应用28抗生素呼吸系统应用头孢菌素类注意事项1、交叉过敏，需皮试。、交叉过敏，需皮试。 2、头孢菌素类为头孢菌素类为时间依赖型时间依赖型抗菌药物，大多采用一日多抗菌药物，大多采用一日多 次给药，但是由于头孢曲松半衰期长，推荐一日给药次给药，但是由于头孢曲松半衰期长，推荐一日给药 一次即可。一次即可。3、中度肝功损害，头孢哌酮、头孢曲松应注意剂量。、中度肝功损害，头孢哌酮、头孢曲松应注意剂量。4、氨基糖苷类和一、二代头孢菌素合用加重

18、肾毒性，应注意、氨基糖苷类和一、二代头孢菌素合用加重肾毒性，应注意 监测肾毒性。监测肾毒性。5、头孢哌酮可致低凝血酶原血症，可使用维生素、头孢哌酮可致低凝血酶原血症，可使用维生素K； 双硫仑反应双硫仑反应最重。最重。29抗生素呼吸系统应用 -内酰胺类非典型 -内酰胺类单环类:氨曲南头霉素类:头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、厄他培南 -内酰胺/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸30抗生素呼吸系统应用抗菌特点： 对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效适应证： 超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感

19、染 围手术期预防用药 头霉素类（西丁、美唑、米诺）31抗生素呼吸系统应用 -内酰胺/酶抑制剂复合制剂-内酰胺酶抑制剂使内酰胺酶抑制剂使-内酰胺内酰胺类抗生素的抗菌谱增广，抗菌类抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强活性增强。常见品种常见品种：阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦适适 用用 于于：对：对因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染 ，需氧菌与厌氧菌的混合感染。32抗生素呼吸系统应用喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星）广谱：抗G为主，对G+菌，衣原体，支原体、军团菌等也有效适用于下呼吸道、泌尿生殖系统、腹腔、胆道感染，左氧氟沙

20、星可作为抗结合分枝杆菌的二线用药口服生物利用度较高，分布广细菌耐药快，交叉耐药抽搐、癫痫、神志改变、视神经损害等光敏反应关节损害与肌腱断裂等心脏毒性：心电图QT间期延长肝毒性：ALT/AST升高溶血反应18岁以下避免使用适应症不良反应33抗生素呼吸系统应用 2016年年7月月26日，日，FDA批准更新氟喹诺酮类药物批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签。提示（包括口服制剂和注射液）的药品标签。提示其越来越多的潜在风险。其越来越多的潜在风险。34抗生素呼吸系统应用适应证和用法：适应证和用法：增加了新的限制使用说明：增加了新的限制使用说明：急性细菌性鼻窦炎（急性细菌性鼻窦炎（AB

21、S）、慢）、慢性支气管炎的急性细菌感染性恶化（性支气管炎的急性细菌感染性恶化（ABECB）、单纯性尿路）、单纯性尿路感染感染患者使用氟喹诺酮类抗菌药品治疗引发相关严重不良反应的风险通常大于效益，因此针对上述疾病，氟喹诺酮类药品应该仅用于那些没有其他方案可供选择的患者。此外氟喹诺酮类药物可用于治疗炭疽病、瘟疫、细菌性肺炎等严重细菌感染患者，获益大于风险。新增黑框警告新增黑框警告：氟喹诺酮类药物可能致残及并发多种永久性严重不良反应。FDA批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签35抗生素呼吸系统应用大环内酯类（红霉素、阿奇霉素

22、、克拉霉素）抗菌谱抗菌谱： G菌、厌氧菌、肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等。适用于适用于： 阿奇霉素（15元环）可用于可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；对肺部感染伴肺纤维化有一定作用。 克拉霉素（14元环）敏感菌所致的皮肤软组织感染，或与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌治疗。由于我国由于我国肺炎支原体肺炎支原体对大环内酯类对大环内酯类耐药率高耐药率高，对于成人已经不作为，对于成人已经不作为首选，推荐多西环素首选，推荐多西环素/米诺环素，但是在耐药率低的地区以及儿童患米诺环素，但是在耐药率低的地区以及儿童患者仍可选用大环内脂类治疗。者仍可选用大环内脂类治疗。36抗生素呼吸系

23、统应用u抗菌谱窄抗菌谱窄，仅对大多数，仅对大多数需氧需氧G G菌有很强的抗菌活性。菌有很强的抗菌活性。u耐酶、低毒、易透过脑脊液（耐酶、低毒、易透过脑脊液（CSFCSF）u对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种种-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。u与其他与其他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应，内酰胺类抗生素无交叉过敏反应，不必皮试。不必皮试。单环 - -内酰胺类氨曲南氨曲南37抗生素呼吸系统应用糖 肽 类（去甲）万古霉素、替考拉宁适应症：1、耐药G+菌所致的严重感染，包括MRSA或MRCNS，对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染。2、粒细胞缺

24、乏症并高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3、口服（去甲）万古霉素对难辨梭菌所致的伪膜性肠炎具极好的疗效。不良反应： 肾毒性、耳毒性肾毒性、耳毒性、红人综合症（组胺释放，、红人综合症（组胺释放，面部面部, ,颈及躯干红斑性充血颈及躯干红斑性充血, ,瘙痒）等。瘙痒）等。38抗生素呼吸系统应用万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺分子结构分子结构糖肽类糖肽类噁唑烷酮类作用机制作用机制抑制细菌细胞壁抑制细菌细胞壁抑制细菌蛋白质合成组织穿组织穿透力透力差，不宜透过血脑屏障，脑组织有炎症时可部分透过差，不宜透过血脑屏障强，可透过血脑屏障，在肺、骨、中枢神经系统浓度高优缺点优缺点肾毒性、耳毒性大肾毒

25、性较万古霉素小，但对中枢神经系统有损害对耐万古霉素的屎肠球菌有效，对肝肾功能不全患者无需调整剂量，可引起骨髓抑制39抗生素呼吸系统应用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南）适适应应症症二者的优缺点二者的优缺点u美罗培南对美罗培南对G G菌，尤其铜绿假单胞菌比泰能好对，菌，尤其铜绿假单胞菌比泰能好对，G G菌不如泰能；菌不如泰能；u对对甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌和和嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用等抗菌作用差差( (天然耐药）天然耐药）；u毒性较强的是泰能毒性较强的是泰能，可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不，可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严

26、重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。u用于重度细菌感染；用于重度细菌感染；u 多重耐药菌混合感染；多重耐药菌混合感染；u 医院获得性肠杆菌属细菌感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；u 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。40抗生素呼吸系统应用甘氨酰环素类 替加环素(为甘氨酰环素类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。 替加环素对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介的金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性。棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、单

27、核细胞增生李斯特菌等其它革兰阳性菌也对替加环素敏感。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用，同时41抗生素呼吸系统应用甘氨酰环素类对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性，对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性。对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用。对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。42抗生素呼吸系统应用特殊病理、生理状况患者特殊病理、生理状况患者抗菌药物的抗菌药物的应用应用43抗生素呼吸系统应用 肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整用药剂量或用药周期。 Ccr=(140-年龄)体

28、重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性按计算结果0.85。 注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐） 例如：患者男性，7 2岁，体重70kg， Scr值160 umol/L Ccr=(140-72)70(kg)/0.818Scr(umol/L)=36 ml/min（中度损害）（一）肾功能减退患者 轻度肾功能损害： 50 70 ml/min中度肾功能损害： 31 50 ml/min重度肾功能损害： 30 ml/min 以下44抗生素呼吸系统应用（一）肾功能减退患者 肾功能减退时肾功能减退时的应用的应用抗菌药物抗菌药物按按原始剂量原始剂量应用应用大环内酯类（阿奇霉素等）、氯霉素、

29、克林霉素、大环内酯类（阿奇霉素等）、氯霉素、克林霉素、头孢曲松、利奈唑胺、卡泊芬净、头孢曲松、利奈唑胺、卡泊芬净、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液轻、中、重度肾功能减轻、中、重度肾功能减退时均需退时均需减量减量应用应用青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、美罗培南头孢噻肟、头孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、美罗培南避免使用避免使用，确有指征时，确有指征时需按严格按照肌酐清除需按严格按照肌酐清除率调整给药剂量率调整给药剂量氨基糖苷类（阿米卡星等）、糖肽类（万古霉素等）、氨

30、基糖苷类（阿米卡星等）、糖肽类（万古霉素等）、两性霉素两性霉素B B、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液、四环素、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液、四环素45抗生素呼吸系统应用（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用 46抗生素呼吸系统应用（三）老年患者抗菌药物的应用老年患者的生理特点： 肝血流量减少，肾脏萎缩、肾功能减退。给药原则：（1）可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（2）具有耳、肾毒性的氨基糖苷类应尽可能避免应用。（去甲）万古霉素、替考拉宁 ，应在有确有用药指时慎用，调整剂量，使给药方案个体化。 47抗生素呼吸系统应用 （四）小儿患者抗菌药物

31、应用的注意事项 抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉素增多。磺胺药磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置。喹诺酮类喹诺酮类软骨损害不明。四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼上。氨基糖苷类氨基糖苷类肾及耳毒性肾清除能力差，致血药浓度增高。万古霉素万古霉素肾及耳毒性同上，仅在有明确指征时选用。磺胺药及呋喃类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。8岁以岁以下禁用下禁用18岁以岁以下禁用下禁用48抗生素呼吸系统应用 （五）妊娠期妇女抗菌药物的应

32、用49抗生素呼吸系统应用 （六）哺乳期患者抗菌药物的应用 u治疗哺乳期患者时应避免选用治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药四环素类、氯霉素、磺胺药 。u哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。暂停哺乳。 50抗生素呼吸系统应用（七）中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗中性粒中性粒细细胞缺乏的胞缺乏的标标准：准： 成人外周血成人外周血 2.0109/L，称，称为为中性粒中性粒细细胞胞减少减少。中性粒中性粒细细胞胞计计数数 0.5109/L，称，称为为中性粒中性粒细细胞胞缺乏缺乏。 0.1109/L，称，

33、称为为严严重重中性粒中性粒细细胞胞缺乏缺乏。 中性粒细胞缺乏患者，由于免疫功能低下，感染的症状和体征不明显，感染灶也不明确，发热可能是潜在感染的唯一表现。其病情凶险，感染相关死亡率高。51抗生素呼吸系统应用治疗原则：（1）尽早开始经验治疗。（2）选择药物应覆盖可能引起严重并发症，直至获得准确的病原学培养结果。（3）常规推荐使用抗G菌（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌）的内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。对血液动力学不稳定者，可联合抗G球菌的药物。（4）疗程：一般用于整个粒细胞缺乏期间。 （七）中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗52抗生素

34、呼吸系统应用（八）围手术期抗菌药物的预防性应用v给药方案给药方案 给药途径：大部分为给药途径：大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药。输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时小时内或麻醉开始时给内或麻醉开始时给药药万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时小时开始开始给药给药 53抗生素呼吸系统应用围手术期抗菌药物的预防性应用v给药方案给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术小时）的清洁

35、手术术前给药一次术前给药一次 。手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血倍以上，或成人出血量超过量超过1500ml，术中应追加一次术中应追加一次。清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过24小时小时，心脏手术可视情况延长至，心脏手术可视情况延长至48小时。小时。清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时小时，污染手，污染手术必要时延长至术必要时延长至48小时。小时。 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染

36、机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。 54抗生素呼吸系统应用围手术期抗菌药物的预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科（其他科室基本一致）神经外科（其他科室基本一致）手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清（清洁，无植入物）洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经（经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术）咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，

37、或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素355抗生素呼吸系统应用（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管血管（包括冠状动脉）冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素56抗生素呼吸系统应用57抗生素呼吸系统应用