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1、四、消化系统基本病变的影像学表现空腔器官的基本病变 实质器官的基本病变 分两个方面来叙述消化系统基本病变（一）空腔器官的基本病变1.轮廓的改变轮廓的改变2.粘膜皱襞的改变粘膜皱襞的改变3.管腔大小的改变管腔大小的改变4.位置和可动性改变位置和可动性改变5.功能性改变功能性改变1、轮廓的改变、轮廓的改变胃肠壁的凹陷胃肠壁的凹陷 （在（在X X线上）龛影线上）龛影胃肠壁的隆起胃肠壁的隆起 （在（在X X线上）充盈缺损线上）充盈缺损胃肠壁的薄弱胃肠壁的薄弱 （在（在X X线上）线上）憩室憩室凹陷指消化道管壁的溃烂形成缺损（说的通俗一点就是出现一个坑）。根据深浅分为糜烂（浅）和溃疡（深）。凹陷常见于消
2、化道炎症、肿瘤等。凹 陷在钡剂造影检查中，当粘膜面形成的凹陷或溃疡达到一定深度时可被钡剂填充，在切线位X线投影时，形成突出于腔外的钡斑影像，称为龛影。在正面投影时龛影表现为类圆形钡斑。凹陷在钡剂造影中的表现 龛影龛影胃壁上的凹陷凹陷为钡剂充填良、恶性龛影的影像特点 龛影良性恶性形状圆形或类圆形不规则轮廓光整不规整深度深浅凹陷底部较平坦凹凸不平伴颗粒状小隆起凹陷周边黏膜水肿带结节状隆起位置突出于腔外位于腔内隆起：指消化道管壁向管腔内的局限性突起。主要见于肿瘤性病变（良、恶性肿瘤）也见于一些非肿瘤性局限性病变（如炎性息肉等）隆 起胃肠壁局限性隆起向腔内突出，病变部位不能被钡剂充盈所形成的影像，称为
3、充盈缺损。隆起在钡剂造影中的表现 充盈缺损消化管壁上的隆起（肿块）隆起（肿块）处不能为钡剂充填充盈缺损良、恶性充盈缺损的影像特点 充盈缺损良性恶性形状圆形或椭圆形不规则边缘光滑不光滑基底部与周围管壁呈钝角或有蒂与正常管壁形成切迹表面形态光滑或有轻微的凹凸，凹凸程度细小且均匀显著凹凸不平，呈大小不等的大颗粒状或菜花状有无凹陷多为小而深的溃疡浅而大的溃疡憩 室憩室的形成消化道管壁因管壁薄弱，内腔压力增高或管壁被外在粘连牵拉形成的突出性病变，X线特征是局限性囊袋状膨出影。憩室的部位可发生于消化管任何部位，以食管、十二指肠降部、小肠和结肠多见。 憩室的X线表现 器官轮廓外的囊袋状突起。粘膜可伸入其内。
4、可有收缩，形态可随时间而发生变化。（这点与龛影不同） 十二指肠降部憩室2、粘膜皱襞的改变、粘膜皱襞的改变 粘膜破坏 粘膜皱襞平坦 粘膜皱襞纠集 粘膜皱襞增宽和迂曲消化道粘膜的异常表现对早期病变的发现及鉴别诊断有重要意义。 粘膜皱襞中段、消失，代之以杂乱不规则的钡影。 多由恶性肿瘤侵蚀所致。粘膜破坏粘膜破坏龛影粘膜皱襞平坦条纹状皱襞变得不明显，甚至完全消失。原因：龛影周围粘膜和粘膜下层炎性水肿或恶性肿瘤黏膜和黏膜下层浸润。粘膜皱襞平坦粘膜皱襞纠集皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。原因：慢性溃疡斑痕收缩。粘膜皱襞纠集粘膜皱襞增宽和迂曲表现为粘膜皱襞的透明条纹影增宽，常伴有皱襞迂曲和紊乱。原因：粘膜
5、和粘膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生所致，多见于慢性胃炎和胃底静脉曲张 粘膜皱襞增宽和迂曲 3、管腔大小的改变、管腔大小的改变 狭窄狭窄: : 超出正常限度的持久性管腔缩小。超出正常限度的持久性管腔缩小。 扩张扩张： 超出正常限度的持久性管腔增大。超出正常限度的持久性管腔增大。狭窄的原因及形态狭窄的原因狭窄段的形态炎症范围较广泛范围较广泛, ,狭窄边缘较光整狭窄边缘较光整, ,有时呈分段性。有时呈分段性。恶性肿瘤范围较局限范围较局限, ,狭窄边缘多不整狭窄边缘多不整齐，伴有管壁僵硬。齐，伴有管壁僵硬。外压性外压性狭窄多在管腔的一侧并伴有狭窄多在管腔的一侧并伴有管腔的移位管腔的移位粘连性粘连性形
6、态不规则并伴有管腔移动形态不规则并伴有管腔移动度受限，甚至相互聚拢度受限，甚至相互聚拢 先天性先天性多较局限，边缘多光滑多较局限，边缘多光滑 扩张的原因消化道的扩张一般由于远侧有狭窄，常见于肠梗阻、食道癌引起的狭窄。 扩张 远侧有狭窄近端扩张4、位置和移动度改变、位置和移动度改变先天性疾病可使胃肠道位置异常，如小肠旋转不良空回肠位置互换、盲肠过高或低。腹腔内大的占位可造成消化道的受压移位。如：胰头占位十二指肠环扩大。肠粘连肠管位置改变，运动受限。腹水肠管漂浮、肠间距加大。位置改变位置改变下垂5 5、功、功 能能 性性 改改 变变 消化道功能包括张力、蠕动、排空和分泌功能。器质性病变常伴有功能改
7、变 （二）实质器官的基本病变肝脏异常胆道异常肝脏异常肝脏大小与形态异常：肝增大，CT和MRI表现为肝前后径和横径超过正常范围，肝萎缩则相反；边缘与轮廓异常：肝占位性病变或肝硬化等可导致肝边缘呈波浪状，轮廓凹凸不平。 肝硬化-肝脏体积缩小，边缘呈波浪状胆道异常胆囊大小及形态异常胆管扩张胆管狭窄或阻塞胆囊增大急性胆囊炎或胆管梗阻胆囊缩小伴囊壁增厚慢性胆囊炎胆囊壁局限性增厚-肿瘤或息肉 胆囊癌胆囊壁局部增厚，形成腔内肿块胆管扩张先天性：表现为肝内或肝外单发或多发的局部胆管扩张后天性：是由于胆管阻塞或狭窄引起上段胆管的扩张 胆管狭窄或阻塞：原因、：炎症、结石和肿瘤引起胆总管下端结石导致低位胆道梗阻，胆
8、管扩张五、消化系统常见疾病的影像学诊断（一）急腹症（二）食管与胃肠道疾病（三）肝胆疾病（一）急腹症1.胃肠穿孔2. 肠梗阻单纯性小肠梗阻绞窄性小肠梗阻结肠梗阻1. 胃肠道穿孔潰疡 炎症外伤肿瘤病因部位胃十二指肠小肠结肠气腹的气腹的X线表现线表现立位腹部平片表现为膈下游离气体，呈新月形、眉弓状透亮影 膈下大量游离气体膈下游离气胃、十二指肠球部穿孔，游离气腹出现率高胃、十二指肠球部穿孔，游离气腹出现率高小肠、阑尾、胃后壁穿孔，游离气腹出现率低小肠、阑尾、胃后壁穿孔，游离气腹出现率低因此，无游离气腹征象，并不能排除胃肠穿孔因此，无游离气腹征象，并不能排除胃肠穿孔!穿孔了一定会有膈下游离气吗？患者近期
9、做过子宫输卵管通气、腹部患者近期做过子宫输卵管通气、腹部手术和人工气腹等，也可见腹腔游离手术和人工气腹等，也可见腹腔游离气体。气体。看到膈下游离气一定是消化道穿孔吗？影像学检查的目的明确有无梗阻有明确梗阻的类型确定梗阻的位置寻找梗阻的原因2. 肠梗阻影像学检查方法：透视和平片 单纯性小肠梗阻线表现: 腹平片首选立位：可见梗阻近端小肠积气扩张，肠腔内积液。积气肠管一般呈弓拱形，出现高低不等和长短不一的多个气液平面，呈阶梯状排列，透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动，为特征性表现。卧位：见空肠呈鱼肋状或弹簧状黏膜皱襞 阶梯状液平面空肠不全梗阻回肠不全梗阻弓状肠管多发液平面CT检查：CT扫描可显示梗阻
10、近端小肠积气扩张，肠内有液平。此外还能发现肠壁增厚、水肿，增强可观察肠系膜血管的血运情况 。CT显示梗阻近端小肠积气扩张，肠内有液平肠管积液、扩张肠管内气液平绞窄性小肠梗阻：常见原因：肠扭转、内疝、肠套叠等常见表现：除小肠扩张、积气、积液外咖啡豆征“U”形充气的闭襻肠管假肿瘤征- “U”形积液的闭襻肠管肠壁循环障碍可出现肠壁增厚结肠梗阻常见原因：结肠肿瘤、乙状结肠扭转。线表现：结肠明显积气、积液和肠曲扩张。扩张的结肠内可见结肠袋结构。由于回盲瓣对反流的限制，小肠肠曲一般早期无明显积液、积气和扩张。结肠扩张、积气显示结肠袋乙状结肠扭转平片：扩大的乙状结肠曲常呈“马蹄铁”状钡剂灌肠造影： 梗阻端逐
11、渐 变细如 “鸟嘴”状乙状结肠扭转“马蹄铁”状乙状结肠扭转造影显示呈鸟嘴状的梗阻端（二）食管与胃肠道疾病1.食管静脉曲张2. 胃、十二指肠溃疡3.食管与胃肠道肿瘤 是门静脉高压的重要并发症，是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化患者。常见于肝硬化患者。1. 食管静脉曲张胃镜下的食管静脉曲张正常静脉曲张钡餐造影钡餐造影是食管静脉曲张的首选影像学检查方法，可以明确食管静脉曲张的有无及程度。呕血期间禁止该项检查。钡餐造影表现程度程度部位部位粘膜改变粘膜改变管壁边缘管壁边缘其他其他轻度轻度下段下段稍增宽或迂曲稍增宽或迂曲 稍不整齐稍不整齐/ /中度中度中下段中下段 增宽迂曲呈蚯增宽迂曲呈蚯蚓状或串珠状
12、蚓状或串珠状呈锯齿状呈锯齿状张力降低张力降低 管腔扩张管腔扩张重度重度上中下上中下段段增宽迂曲更加增宽迂曲更加明显明显明显锯齿明显锯齿状状管腔扩张管腔扩张蠕动减弱蠕动减弱排空延迟排空延迟食管静脉曲张正常 轻度 中度 重度消化性溃疡是常见的慢性消化系统疾病。胃肠道与胃酸接触的任何部位均可发生溃疡，但以胃及十二指肠更常见。2. 胃、十二指肠溃疡十二指肠胃球部的前壁或后壁胃小弯好发部位显示溃疡的直接与间接X线征象显示粘膜面的浅小、细微病变了解胃的排空功能缺点：不如胃镜直观、准确。钡餐造影诊断溃疡病最常用的影像学方法良性伴随征象直接征象良性龛影粘 膜 聚 集粘 膜 线项 圈 征狭 颈 征粘膜水肿带 胃
13、溃疡的钡餐造影表现（1）胃溃疡龛 影龛影位于胃轮廓之外，在切线位呈乳头状、锥状或其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。底部平整或稍不平。 胃溃疡胃小弯位于胃轮廓外的龛影龛影口部的粘膜水肿带良性溃疡的特征有以下3种表现形式：粘膜线：为龛影口部一条宽12毫米的光滑整齐的透明线。项圈征：龛影口部的透明带宽0.51厘米，如一个项圈。狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。 龛影口部的粘膜水肿胃溃疡狭颈征龛 影胃溃疡钡斑粘膜聚集慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀性纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘，也是良性溃疡的特征。 胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡
14、可使小弯缩短，致幽门与贲门靠近，形成“蜗牛胃”。也可以是使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。胃的变形和狭窄 痉 挛 切 迹 分 泌 增 加 蠕动增强或减弱 胃溃疡的钡餐造影表现（2）功能性改变龛影间接征象直接征象龛影球 部 激 惹幽门痉挛分泌增多球部固定压痛球变形十二指肠球溃疡的钡餐造影表现球溃疡的龛影在轴位上表现为类圆形或米粒状密度增高影（钡斑），其边缘大都光滑整齐，周围常有一圈透明带，或有放射状粘膜纠集。可以是单个或多个。 龛影及其周围球溃疡透明带龛影粘膜球变形许多球部溃疡不易显出龛影，但如有恒久的球部变形，也能做出溃疡的诊断。球部变形主要是由于痉挛、疤痕收缩
15、、粘膜水肿所致，可以是山字形，三叶形，葫芦形等。有时在变形的球部仍可见龛影。球变形花瓣样变形激惹征：表现为钡剂到达球部后不易停留，迅速排出。幽门痉挛，开放延迟。球部有固定压痛。球溃疡的间接征象 溃疡愈合的线表现 龛影变浅、变小，周围水肿减 轻或消失。大的龛影会遗留一 些瘢痕，变形可继续存在。 食管癌 胃癌 结直肠癌3.食管与胃肠道肿瘤 食 管 癌主要临床表现：进展期食管癌主要临床表现为进行性、持续性吞咽困难。钡餐造影-简便而有效检查方法可发现大部分早期食管病变，能确诊中晚期食管癌。早期食管癌主要依靠食管内镜和食管钡剂造影检查。中晚期食管癌分型 增生型 浸润型 溃疡型以上各型可混合出现食管癌的X
16、线表现腔内充盈缺损粘膜皱襞破坏管腔狭窄不规则龛影常不同程度地同时存在 腔内充盈缺损癌瘤向腔内突出，造成形状不规则、大小不等的充盈缺损，是增生型癌的主要表现。充盈缺损粘膜皱襞破坏粘膜皱襞紊乱、中断、破坏，代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像。粘膜紊乱、破坏正常粘膜管腔狭窄在典型浸润型癌，肿瘤产生不规则环状狭窄，管壁僵硬。钡餐通过狭窄时受阻，其上方食管扩张，有钡剂滞留。狭窄管腔狭窄也见于其他型食管癌的中晚期，轮廓不规则，不对称，管壁僵硬。不规则龛影典型溃疡型癌，可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，周围有不规则的充盈缺损。龛影 胃 癌是我国主要的恶性肿瘤之一，多见于胃窦、小弯和贲门
17、区。大体病理类型 蕈伞型 浸润型 溃疡型主要影像学检查气钡双对比造影双对比造影对早期胃癌的发现和诊断更有价值，可显示粘膜面的细微结构的破坏。单、双对比造影对中晚期胃癌的诊断都有很大价值。定性诊断还需结合内镜活检。 目前的趋势：早期胃癌的确诊还有赖于胃镜活检。中晚期胃癌 侵及肌层及以下侵及肌层及以下 大体病理类型 蕈伞型 浸润型 溃疡型X 线表 现不规则充盈缺损胃腔狭窄 胃壁僵硬粘膜破坏龛影、溃疡形成中晚期胃癌的钡餐造影表现充盈缺损充盈缺损，形状不规则，与正常胃壁分界清楚，多见于蕈伞型癌 胃腔狭窄胃壁僵硬胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见于蕈伞型癌 皮革胃胃广泛受累时形成“皮革”胃
18、龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，环堤轮廓不规则，其中常见到结节状和指压迹状充盈缺损。黏膜纠集但中断于环堤外。以上表现被称为半月综合征。 恶性龛影位于胃轮廓之内的龛影，多见于溃疡型癌。龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；溃疡型胃癌指压迹龛影尖角征皱襞中断龛环堤征粘膜皱襞破坏、消失或中断 透视下动态观察，癌瘤区蠕动消失。 结结 直直 肠肠 癌癌结肠直肠癌以直肠癌居多，乙状结肠癌次之。发病率仅次于胃癌和食管癌。患者早期多无症状，确诊时多为晚期。主要表现有便血、腹泻或便秘、腹部包块等。临床表现进展期结肠癌病理分型 增生型浸润型潰疡型X 线表 现充盈缺损肠腔狭窄 肠壁僵硬
19、黏膜破坏龛影形成双对比造影表现表现为腔内充盈缺损，缺损边界清楚，轮廓不规则，伴粘膜破坏，缺损多偏于管壁一侧，形成管腔狭窄。 增生型结肠癌增生型结肠癌增生型直肠癌浸润型结肠癌表现为管腔环形狭窄，轮廓欠光滑，管壁僵硬，边界清楚，易造成肠梗阻。 浸润型结肠癌浸润型结肠癌潰瘍型结肠癌表现为较大且不规整的龛影，沿结肠长轴发展，边缘有尖角及不规则的充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失。潰瘍型结肠癌潰疡形成CTVE可检出结肠内0.5cm以上的隆起息肉。对腔内肿块或管腔狭窄的发现率极高，对显示狭窄后的情况有独到之处。 结肠仿真内窥镜 关于消化道道肿瘤，尤其关于消化道道肿瘤，尤其是早癌和不典型表现者应结是早癌和不典型
20、表现者应结合内镜、活检，综合分析获合内镜、活检，综合分析获得合理的诊断和提出进一步得合理的诊断和提出进一步检查建议。检查建议。应当注意（三）肝、胆和胰腺疾病1.肝脏疾病2. 胆系疾病对于实质性脏器的影像学检查主要依靠CT影像学检查方法的选择 原发性肝癌 肝转移瘤 肝海绵状血管瘤 肝囊肿1. 肝脏疾病CT表现密度：低,有坏死和囊变时密度更低个数：一个或多个大小：不定边界：不清，少数有包膜动脉期呈不均匀强化。门静脉期和实质期病灶密度迅速降低（快进快出）。增强扫描平扫 原发性肝癌 多发生在肝硬化基础上 小肝癌肝右叶肝癌巨块型肝癌平扫强化病灶中央有坏死CT表现单发或多发类圆形低密度结节，边缘光滑或不光
21、滑。中心坏死表现为更低密度区。多数病变有不同程度的不均匀强化。典型表现为病灶中心为低密度，边缘呈环状强化（牛眼征）。增强扫描平扫肝转移瘤肝转移瘤肝转移瘤密度：均匀低密度个数：一个或多个形状：类圆形边界：清楚早期边缘强化，其后强化向中央扩展，最后病灶全部强化（快进慢出）。平扫增强扫描CT表现 肝海绵状血管瘤肝血管瘤密度：低，类似水的密度个数：一个或多个形状：边缘光滑的圆形、卵圆形边界：清楚不增强平扫增强扫描CT表现肝囊肿多发肝囊肿平扫强化 胆石症 胆道梗阻2. 胆系疾病 胆石症1020的胆囊结石为含钙的混合结石，不透X线，称为阳性结石。 胆石症的CT表现平扫胆结石可表现为高密度、等密度、低密度和环状影（结石的化学成分不同）肝外胆管结石还可见近肝侧胆管扩张肝内胆管结石表现为沿肝内胆管走行分布的管状、点状、不规则状高密度影。 胆囊结石胆总管结石 胆道梗阻主要表现为胆管扩张肝内胆管扩张CT表现为肝内树枝状低密度影，增强扫描见肝实质和血管强化，胆管无强化，显示更清晰。胆总管宽径大于10mm则视为扩张。根据胆管扩张范围可判定梗阻的部位。MRCP显示扩张的胆管及梗阻部位更加清晰 肝内胆管扩张正常胆管与胆管扩张对比正常胆管与胆管扩张对比正常壶腹癌胆总管下端结石良性胃溃疡的X线征象有哪些？P170胃癌的钡餐造影表现有哪些？P171思考题
