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1、室性心律失常室性心律失常 淮南东方医院总院心内科二区淮南东方医院总院心内科二区钱志刚钱志刚过早搏动过早搏动 简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 起源部位分类按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。窦性过早搏动罕见。早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒；
2、血钾过低；心脏手术或心导管检查时对心脏的机械刺激等。逸搏 当心脏高位节律点发生病变或受到抑制而出现窦性停搏或节律明显减慢时， 或其他原因 造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心律。 逸搏心律分类根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三种，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一种。当房室交界性节律明显减慢时，低位心室起搏点就会发出一个激动心室，称室性逸搏心律。过缓的室性逸搏过缓的室性逸搏和和过缓的室性逸搏过缓的室性逸搏律律延迟出现的延迟出现的QRSQRS波群具有室性波群具有室
3、性心搏基本特征。心搏基本特征。 逸搏周期逸搏周期3.03.0秒。秒。 过缓的室性逸搏连续出现过缓的室性逸搏连续出现 3次或次或3次以上。次以上。 心室率心室率20次次/分分。 室性逸搏室性逸搏和和室性逸搏心律室性逸搏心律 在较长的在较长的R-RR-R间期后出现间期后出现的的 具有室性心搏基本特征的具有室性心搏基本特征的 QRS波群。波群。 逸搏周期逸搏周期1.51.53.03.0秒。秒。 室性逸搏连续出现室性逸搏连续出现3 3次或次或3 3次次 以上。以上。 心室率在心室率在20204040次次/ /分。分。加速的室性逸搏加速的室性逸搏和和加速的室性逸搏加速的室性逸搏心律心律 略微提早出现略微
4、提早出现的具有室性心的具有室性心 搏基本特征的搏基本特征的QRS波群。波群。 逸搏周期逸搏周期0.60.61.01.0秒。秒。 加速的室性逸搏连续出现加速的室性逸搏连续出现3 3 次或次或3次以上。次以上。 心室率在心室率在6060100100次次/ /分。分。逸搏逸搏是自身被动保护功能是自身被动保护功能逸搏是一种被动性异位心搏，是继逸搏是一种被动性异位心搏，是继发于其他高位起搏点的停搏、传出发于其他高位起搏点的停搏、传出阻滞、或心动过缓等情况下发生的。阻滞、或心动过缓等情况下发生的。室早概念在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，
5、称为室性期前收缩，简称室早。定义 室性心律失常是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束分叉以下的一组心律失常。临床分布室性早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非常常见的心律失常，其发生人 群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。临床症状差异临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。认识室早的意义正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的。正常心电图窦房结窦
6、房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支心电图诊断1.提早出现宽大畸形的提早出现宽大畸形的QRS波群，波群，T波与波与主波方向相反主波方向相反2.早搏之前无与其相关的早搏之前无与其相关的P波波 3.代偿期呈完全性代偿期呈完全性 提早发生的提早发生的具有室性心搏基具有室性心搏基 本特征的本特征的QRS波群。波群。 多数伴有完全性代偿间歇。多数伴有完全性代偿间歇。 室间隔早搏室间隔早搏 左后分支性早搏左后分支性早搏 右室肌性早搏右室肌性早搏 左室肌性早搏左室肌性早搏 右束支性早搏右束支性早搏 心室前壁早搏心室前壁早搏 左束支性早搏左束支性早搏 心室后壁早搏心室后壁早
7、搏 左前分支性早搏左前分支性早搏收缩早期室性早搏收缩早期室性早搏 舒张早期室性早搏舒张早期室性早搏收缩中期室性早搏收缩中期室性早搏 舒张中期室性早搏舒张中期室性早搏收缩晚期室性早搏收缩晚期室性早搏 舒张晚期室性早搏舒张晚期室性早搏根据早搏时相而分类根据早搏时相而分类根据早搏时相而分类根据早搏时相而分类联律间期指期前出现的异位搏动（早搏）与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩的联律间期 应从异位 P 波起点测量至其前窦性 P 波的起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动 的 QRS 波起点测量至其前窦性 QRS 波的起点。 根据早搏频度而分类根据早搏频度而分类偶发室性早搏 频发室性早搏 室早二
8、联律室早二联律间位性室性早搏室早三联律室早四联律连发三个室性早搏室性早搏诊断要点室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代偿期多呈完全性。室性早搏不可怕室性心律失常的分类室性心律失常的分类种类：室早、室速或种类：室早、室速或室扑、室扑、室颤室颤以心电图图形分类以心电图图形分类以发作时间分类以发作时间分类以起源部位分类以起源部位分类以血流动力学分类以血流动力学分类以发病机制分类以发病机制分类 室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器
9、质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。 潜在恶性：潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心
10、脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。年年轻轻人人中中往往往往被被诊诊为为心心肌肌炎炎，老老年年人人常常被被诊诊为为冠冠心心病病室室性性早早搏搏确确实实可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病病并并存存，但互
11、相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可
12、以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或
13、类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果”恶性室性心律失常定义定义 即致命性心律失常即致命性心律失常 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过以上的单形性室性心动过速速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 (和和) 心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心室速伴血液动力学紊乱，出现休克或
14、左心 衰竭衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动室性早搏的RonT多源室早成对室早室性心动过速房室分离单形性和多形性室性心动过速室性心动过速室性心动过速诊断室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率140200次次/分分RR间期规整，或稍不匀齐间期规整，或稍不匀齐RR间期互差间期互差偶有超过偶有超过0.03秒者秒者室性心动过速室性心室性心动过速速病因病因多多见于各种器于各种器质性心性心脏病，病，最常最常见是冠心病，特是冠心病，特别是心肌梗塞是
15、心肌梗塞临床床特点特点非持非持续性室速：常无症状性室速：常无症状持持续性：性：（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止） 可伴明可伴明显血流血流动力学障碍与心肌缺血，出力学障碍与心肌缺血，出现低低 血血压、少尿、少尿、晕厥、气促、心厥、气促、心绞痛等痛等室性心动过速室性心室性心动过速速心心电图 连续出现室早连续出现室早3 3个个 心室率心室率100-250100-250次次/ /分分 QRS QRS波形态畸形，时限大于波形态畸形，时限大于0.120.12秒秒 房室分离房室分离 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波: :有助诊断有助诊断 胸导联胸导联
16、 QRSQRS波同向波同向室性心室性心动过速速治治疗终止室速止室速发作作：1 1、无血流、无血流动力学障碍者：首力学障碍者：首选利多卡因或普利多卡因或普鲁卡因胺卡因胺. . 无效者无效者选用胺碘用胺碘酮或直流或直流电复律复律2 2、有血流、有血流动力学障碍者：力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）复律（洋地黄中毒除外）预防复防复发：治：治疗病因，避免病因，避免诱因。因。1 1、胺碘、胺碘酮、受体阻滞受体阻滞剂：降低：降低AMIAMI后猝死后猝死发生率生率2 2、QTQT间期延期延长者首者首选IBIB类：美西律：美西律3 3、维拉帕米可用于拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速拉帕米敏感室速患者患者4 4
17、、普、普鲁卡因胺：引起卡因胺：引起药物性物性红斑狼斑狼疮5 5、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心性心动过速速特殊类型心动过速 尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向(QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变)，频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室速：尖端扭转型室速：治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物
18、 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗特殊类型心动过速加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关(急性心梗、洋地黄中毒多见)心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分心动过速的开始和终止呈渐进性心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获加速性室性节律加速性室性节律心室扑动心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点各导联无各导联无P波，波，QRST波群无法分辨代之以波群无法分辨代之以 正弦型的大扑动波正弦型的大扑动波频率频率200250次次/分分心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。心
19、室颤动心室颤动心室 停顿 室性逸搏心电-机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心室停搏电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的波均处于等
20、电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。心脏停搏，而是室颤。对单纯心脏停跳的病人（开大监护对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联器的增益，调整监护导联，各导联的的QRS波均处于等电位线者）不进波均处于等电位线者）不进行电转复。行电转复。绝对禁忌症（一）、绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。电复律与电除颤电复律与
21、电除颤非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波不同步,可用于心室颤动或扑动 。同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。 同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者；2、心室扑
22、动；3、心室颤动。除颤是对除颤是对VFVF最有效的治疗方法最有效的治疗方法大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非创伤性心）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于无脉电活动。儿童发生率小于10%10%。除颤是对除颤是对VFVF最有效的治疗方法最有效的治疗方法成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1 1分钟约下降分钟约下降7-8%7-8%。如心搏
23、停止后。如心搏停止后1 1分钟分钟内除颤，存活率可达内除颤，存活率可达90%90%；5 5分钟后下降分钟后下降到约到约50%50%；7 7分钟后约分钟后约30%30%；9-119-11分钟约分钟约10%10%；大于；大于1212分钟则只有分钟则只有2-5%2-5%。VFVF在数分钟内就可能转为心搏停止，心在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。电呈一直线，则复苏成功希望很小。埋藏式心脏复律除颤器ICD埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物
24、防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约555次 在公共场合安装全自动体外电击器可以提高突发病人抢救生存率 临床上最常见的猝死原因是心脏性猝死（SCD），即是由各种心脏原因引起的，以意识丧失为先导的自然死亡。其中约有80%的SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）
25、引起的，因此，一旦怀疑突然晕倒的患者是心脏性猝死时，在请医生或呼叫急救车的同时，别忘了最重要的一点：立刻为患者解除心跳骤停的危急情况。具体操作是：对准患者的前胸偏左部位（心脏部位）猛击到拳。之后，立即触摸患者的颈动脉（颈部两侧），检查是否恢复搏动；若有搏动，证明心跳已恢复。若拳击后患者的心跳还是未能恢复，那就要按照规范的心肺复苏法进行抢救。一般来说，只要心跳恢复正常了，心脏性猝死患者就度过了最危险的一刻。当然，由于心脏的病变客观存在，所以即使患者能躲过一次危机，也很可能会继续发生第二、第三次心脏骤停。因此，对这一类患者来说，预防猝死显得尤其重要。几十年来，医学界一直在研究如何防治室性心律失常。
26、抗心律失常药物虽然能减少室性心动过速或室颤发作，却不能有效预防心脏骤停，因此存在很大的局限性。 植入式心律转复除颤器（ICD）为恶性室性心律失常的治疗开辟了一个新的领域。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速这两种最常见的、致命的心律失常，并释放电击能量除颤，实现迅速抢救。所以，植入ICD是目前防治心脏性猝死的最有效方法。张澍教授认为，猝死并非不可预防，关键是有没有预防的意识和知识。如果患者曾发生过室性快速心律失常（包括室速和室颤）所致的心脏骤停等重大事件，或有器质性心脏病并可诱发室性心律失常的晕厥，那他们在没有禁忌证的情况下，就应该尽快植入ICD。ICD目前的发展已不仅仅局限于除颤功能，它通过电极与心脏的零距离接触，还可监测心血管的一些生理变化（例如对心衰病人的心衰预警功能），为诊治其他心血管疾病提供了帮助。谢谢！谢谢！
