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1、肿瘤病人的血糖控制与管理肿瘤病人的血糖控制与管理1 癌症和糖尿病的全球负担癌症和糖尿病的全球负担癌症死亡癌症死亡糖尿病患者糖尿病患者糖尿病和癌症糖尿病和癌症都是广泛分布都是广泛分布并快速增长的并快速增长的疾病疾病20087.6million2010285million203011million2030438million2 中国人糖尿病的患病率显著增加中国人糖尿病的患病率显著增加WengyingYangetal.NENGLJMED362;12NEJM.ORGMarch25.20103 恶性肿瘤合并糖尿病恶性肿瘤合并糖尿病 8 81818的恶性肿瘤患者合并糖尿病的恶性肿瘤患者合并糖尿病1,21,
2、2； 胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关；胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关； 如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一 治疗指南以及充分的临床研究治疗指南以及充分的临床研究2 2： 糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分；糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分； 合并糖尿病的肿瘤患者差异大：年龄，生活方式，合并糖尿病的肿瘤患者差异大：年龄，生活方式， 治疗方案，经济状况等；治疗方案，经济状况等； 1.Ko C, Chaudhry S. J Surf Res 2002, 105: 53-57;2.Helen M. Diabetes Spectru
3、m. 2006, 19: 157-1624 恶性肿瘤与糖尿病恶性肿瘤与糖尿病5 影响恶性肿瘤的糖尿病因素影响恶性肿瘤的糖尿病因素 主要因素主要因素高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素受体过表达胰岛素受体过表达胰岛素受体胰岛素受体 其他因素其他因素 肥胖肥胖 高血糖高血糖 高脂肪酸高脂肪酸 氧化应激氧化应激 慢性炎症慢性炎症6 葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据细胞系Masuret al. Br J Cancer2011;104:345527 肿瘤治疗对糖尿病的影响肿瘤治疗对糖尿病的影响 糖代谢紊乱，加重，加快糖尿病并发症糖代谢紊乱，加重，加快
4、糖尿病并发症 化疗引起糖代谢异常的机制化疗引起糖代谢异常的机制3： 肿瘤及化疗是一种应激状态，可激发潜伏的糖尿病；肿瘤及化疗是一种应激状态，可激发潜伏的糖尿病； 某些化疗药物对胰岛某些化疗药物对胰岛B B细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，影细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，影 响血糖代谢；响血糖代谢； 化疗药物引起肝细胞损伤，影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血化疗药物引起肝细胞损伤，影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血 糖升高。损害肾功能，导致胰岛素灭活减弱；糖升高。损害肾功能，导致胰岛素灭活减弱； 肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等使血糖肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬
5、细胞集落刺激因子等使血糖 升高，导致继发性糖尿病；升高，导致继发性糖尿病； 老年人恶性肿瘤发病率增高，糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高；老年人恶性肿瘤发病率增高，糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高； 化疗药物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗减少；化疗药物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗减少； 化疗过程中常伴电解质紊乱，加重糖耐量异常，导致高血糖。化疗过程中常伴电解质紊乱，加重糖耐量异常，导致高血糖。 3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 化疗过程中的血糖控制化疗过程中的血糖控制化疗药物对血糖的影响主要上取决于胰岛化疗药物对血糖的影响主要上取决于胰岛B B细胞储备功能和细胞
6、储备功能和修复能力；修复能力；化疗前详细询问病史及既往用药情况，全面检查，密切观化疗前详细询问病史及既往用药情况，全面检查，密切观察血糖、电解质、酮体变化，建立完善的血糖监测；察血糖、电解质、酮体变化，建立完善的血糖监测；化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用，将空腹血糖控制在用，将空腹血糖控制在6 68mmol/L8mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖8 810mmol/L10mmol/L； 如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准，原则上改如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准，原则上改用胰岛素治疗，对于本来就使用
7、胰岛素治疗者要根据血糖情用胰岛素治疗，对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情况及时调整胰岛素用量，防止糖尿病急性并发症的发生况及时调整胰岛素用量，防止糖尿病急性并发症的发生 3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 化疗过程中的血糖控制化疗过程中的血糖控制积极进行止吐治疗，患者尽可能经口摄入营养，食品多样积极进行止吐治疗，患者尽可能经口摄入营养，食品多样化、均衡饮食，淀粉类主食化、均衡饮食，淀粉类主食250250300g/d300g/d，蛋白质，蛋白质505060g/d60g/d，以动物瘦肉、鱼、虾、蛋、乳制品等优质蛋白为主，脂肪，以动物瘦肉、鱼、虾、蛋、乳制品
8、等优质蛋白为主，脂肪404050g/d50g/d，以不饱和脂肪酸为主；，以不饱和脂肪酸为主； 可给予静脉营养，其中适当调整葡萄糖与胰岛素比例，一可给予静脉营养，其中适当调整葡萄糖与胰岛素比例，一般般3 35g5g葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素1U1U； 化疗期间常规行空腹和餐后化疗期间常规行空腹和餐后2h2h血糖测定，必要时行糖耐量血糖测定，必要时行糖耐量试验、胰岛素和试验、胰岛素和C C肽测定，了解血糖水平及胰岛功能，以便肽测定，了解血糖水平及胰岛功能，以便针对性采取必要的干预措施，以尽量避免诱发糖尿病及其严针对性采取必要的干预措施，以尽量避免诱发糖尿病及其严重并发症的可能；重并发症的可能；化
9、疗化疗3 3天后餐后血糖控制在天后餐后血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L，可逐渐过渡，可逐渐过渡到化疗前的治疗状态。到化疗前的治疗状态。 3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 化疗过程中的血糖控制化疗过程中的血糖控制 警惕低血糖警惕低血糖 化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈，出现恶心、呕吐、腹泻化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈，出现恶心、呕吐、腹泻不能正常进食者，如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗，易不能正常进食者，如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗，易出现低血糖；出现低血糖； 密切观察血糖变化，并根据血糖的变化及时调整降糖药物；密切观
10、察血糖变化，并根据血糖的变化及时调整降糖药物；一旦发现低血糖反应，应立即让患者平卧休息，静推一旦发现低血糖反应，应立即让患者平卧休息，静推50%50%葡萄葡萄糖注射液糖注射液404060ml60ml，或口服葡萄糖水，或口服葡萄糖水200ml200ml，告知家属及患者血，告知家属及患者血糖低于糖低于5mmol/L5mmol/L，可进食含碳水化合物的食物，可进食含碳水化合物的食物。 3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 血糖水平与肿瘤预后的关系血糖水平与肿瘤预后的关系糖尿病合并癌症患者的糖尿病合并癌症患者的5 5年生存率仅为年生存率仅为30%30%，而非糖尿病，
11、而非糖尿病 癌症患者可达癌症患者可达50%50%以上；以上； 血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾 功能障碍的患者，可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖功能障碍的患者，可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖 原的储备减弱。低血糖也见于食管癌、胃癌等进食或吸原的储备减弱。低血糖也见于食管癌、胃癌等进食或吸 收障碍的患者；收障碍的患者；血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期 肿瘤患者；肿瘤患者； 恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后
12、 有重要临床意义。有重要临床意义。 3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 化疗药物对糖尿病和血糖的影响化疗药物对糖尿病和血糖的影响 长期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在肾脏，心脏和长期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在肾脏，心脏和 神经系统并发症；神经系统并发症； 众多化疗药物可能加重或恶化上述并发症：众多化疗药物可能加重或恶化上述并发症： 顺铂：肾脏损害顺铂：肾脏损害 蒽环类：心脏毒性蒽环类：心脏毒性 顺铂，紫杉醇，长春花碱：神经毒性顺铂，紫杉醇，长春花碱：神经毒性 糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖；糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖； 根据患者具体情
13、况制定化疗方案。根据患者具体情况制定化疗方案。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16213 糖皮质激素治疗中血糖的控制糖皮质激素治疗中血糖的控制1 糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制；糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制；增加胰岛素抵抗，糖异生，肝糖分解增加胰岛素抵抗，糖异生，肝糖分解抑制胰岛素合成和分泌抑制胰岛素合成和分泌 所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查，并常规监所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查，并常规监 测血糖；测血糖；接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见糖尿病家族史，妊娠
14、糖尿病史，肥胖，大剂量激素，高龄是激素导糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大剂量激素，高龄是激素导 致的糖尿病的强预测因素致的糖尿病的强预测因素 将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于 控制高血糖；控制高血糖；Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16214 糖皮质激素治疗中血糖的控制糖皮质激素治疗中血糖的控制2 2口服降糖药在激素治疗期间可继续使用，但多已不能口服降糖药在激素治疗期间可继续使用，但多已不能 有效控制血糖；有效控制血糖；胰岛素是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病胰岛素
15、是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病 患者的理想药物；患者的理想药物；激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰 岛素，使用剂量需为既往剂量的岛素，使用剂量需为既往剂量的2 23 3倍；倍；常规监测血糖，调整胰岛素剂量，激素减量时胰岛素常规监测血糖，调整胰岛素剂量，激素减量时胰岛素 也应相应进行减量。也应相应进行减量。 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16215 管饲和管饲和TPN中血糖的控制中血糖的控制1 1 高血糖是管饲和高血糖是管饲和TPN中的常见并发症，易导致酮症酸中的常见并发症，
16、易导致酮症酸 中毒和高渗性昏迷；中毒和高渗性昏迷； TPN溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖，每溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖，每10g 碳水化合物加入碳水化合物加入1u胰岛素，应及时调整剂量；胰岛素，应及时调整剂量； 低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制；低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制； 突然停止突然停止TPNTPN易导致低血糖，至少应在终止易导致低血糖，至少应在终止TPN1TPN1个小个小 时前开始逐渐减少胰岛素输注，以减少低血糖风险。时前开始逐渐减少胰岛素输注，以减少低血糖风险。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-1621
17、6 管饲和管饲和TPN中血糖的控制中血糖的控制2 2 管饲和管饲和TPN中基础胰岛素的使用中基础胰岛素的使用 基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定 NPH，地特胰岛素，地特胰岛素，甘精胰岛素甘精胰岛素 起始剂量根据肝起始剂量根据肝/ /肾肾/ /心脏功能，肥胖程度，开放伤口，感心脏功能，肥胖程度，开放伤口，感 染情况以及伴随的激素使用情况而定染情况以及伴随的激素使用情况而定 当从连续管饲转化为定时，定餐管饲时，使用预混当从连续管饲转化为定时，定餐管饲时，使用预混 胰岛素更为灵活；胰岛素更为灵活； 接受管饲或接受管饲或TPN的患者每的患者每4 46 6小时
18、监测血糖。必要小时监测血糖。必要 时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖。时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16217 恶心，呕吐与血糖控制恶心，呕吐与血糖控制1 警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化疗警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化疗 酮症酸中毒（酮症酸中毒（DKA） 高渗性昏迷（高渗性昏迷（HHS） 糖尿病患者出现恶心，呕吐，应鼓励少食，多餐，避糖尿病患者出现恶心，呕吐，应鼓励少食，多餐，避 免甜食，肥腻，高盐和辣味食物；免甜食，肥腻，高盐和辣味食物； 加强血糖监测。加强血糖监测。Helen M.
19、 Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16218 口服药：口服药： 使用短效促泌剂格列奈类使用短效促泌剂格列奈类( (瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈) )替换替换 磺脲类磺脲类( (格列美脲，格列吡嗪，格列本脲格列美脲，格列吡嗪，格列本脲) )控制餐后血糖；控制餐后血糖； 格列奈类能够快速达峰，半衰期短于磺脲类；格列奈类能够快速达峰，半衰期短于磺脲类； 格列奈类能够患者进餐情况给药（进餐给药，不进餐不给药），格列奈类能够患者进餐情况给药（进餐给药，不进餐不给药）， 更为灵活方便。更为灵活方便。 恶心，呕吐与血糖控制恶心，呕吐与血糖控制2相应调整抗高血糖药物和
20、剂量相应调整抗高血糖药物和剂量胰岛素：胰岛素： 使用超短效胰岛素类似物使用超短效胰岛素类似物( (门冬，赖脯和赖谷胰岛素门冬，赖脯和赖谷胰岛素) )； 可根据患者进餐情况给药，甚至进餐后立即给药也可；可根据患者进餐情况给药，甚至进餐后立即给药也可； 剂量灵活调整，给予患者食物选择更大的灵活性。剂量灵活调整，给予患者食物选择更大的灵活性。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16219 肿瘤终末期血糖管理肿瘤终末期血糖管理 终末期血糖管理可有所放松但不应忽视；终末期血糖管理可有所放松但不应忽视； 由于失控的高血糖能降低患者生活质量，故仍应给予由于失控
21、的高血糖能降低患者生活质量，故仍应给予 胰岛素和口服药进行对症和姑息治疗；胰岛素和口服药进行对症和姑息治疗； 血糖低于血糖低于200mg/dl能够最大程度减少多尿，烦渴，能够最大程度减少多尿，烦渴， 电解质紊乱和脱水，利于改善患者生活质量；电解质紊乱和脱水，利于改善患者生活质量； 制定治疗方案时应该询问患者意见并尊重其意愿。制定治疗方案时应该询问患者意见并尊重其意愿。Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-16220 胰岛素治疗与肿瘤的风险胰岛素治疗与肿瘤的风险1甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化? ? 甘精胰岛素与
22、甘精胰岛素与IGF-1R及胰岛素受体及胰岛素受体( (IR) )亲和力明显增高；亲和力明显增高； 文献报道甘精胰岛素与肿瘤发生风险的相关性文献报道甘精胰岛素与肿瘤发生风险的相关性 未使用过胰岛素治疗的受试者，使用甘精胰岛素治疗在试验期间内未使用过胰岛素治疗的受试者，使用甘精胰岛素治疗在试验期间内( (555年时乳腺癌发生风险明显增加年时乳腺癌发生风险明显增加4 4。4.S.Suissa,etal.Diabetologia.2011,May2621 胰岛素治疗与肿瘤的风险胰岛素治疗与肿瘤的风险2甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化? ? 长期大型临床终点试验，如长
23、期大型临床终点试验，如UKPDS未获证据；未获证据； 苏格兰糖尿病流行病学研究苏格兰糖尿病流行病学研究(SDRN)和有关人胰岛素、胰和有关人胰岛素、胰 岛素类似物研究的岛素类似物研究的Meta分析以及利用制药公司的药品监分析以及利用制药公司的药品监 察数据库的随机对照试验察数据库的随机对照试验(RCT)资料的分析亦均未获胰岛资料的分析亦均未获胰岛 素增加肿瘤风险的证据；素增加肿瘤风险的证据； 但这些报告资料除但这些报告资料除3 3个观察期个观察期5 5年外，其余观察期太短，年外，其余观察期太短， 仅数月至一年，研究结果很难用于胰岛素与肿瘤发生风险仅数月至一年，研究结果很难用于胰岛素与肿瘤发生风
24、险 的评估。尚有待长时期、大样本的前瞻性终点试验解决。的评估。尚有待长时期、大样本的前瞻性终点试验解决。 3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 胰岛素治疗与肿瘤的风险胰岛素治疗与肿瘤的风险32010年年ADA关于胰岛素与肿瘤风险的共识关于胰岛素与肿瘤风险的共识5： 尽管研究资料有限，已有证据显示二甲双胍与肿瘤相关风险较尽管研究资料有限，已有证据显示二甲双胍与肿瘤相关风险较低，而外源性胰岛素与肿瘤发生风险升高相关。甘精胰岛素与其低，而外源性胰岛素与肿瘤发生风险升高相关。甘精胰岛素与其他胰岛素相比，是否与肿瘤发生有更高的相关性尚需进一步的研他胰岛素相比，是否与肿瘤发生有更高的相关性尚需进一步的研究进行探索和评价。究进行探索和评价。 肿瘤风险不应成为一般患者选择糖尿病治疗方案时的主要考虑肿瘤风险不应成为一般患者选择糖尿病治疗方案时的主要考虑因素。对肿瘤发病高风险人群（或考虑特定肿瘤的复发），治疗因素。对肿瘤发病高风险人群（或考虑特定肿瘤的复发），治疗方案的选择可能需要更为慎重的考虑。方案的选择可能需要更为慎重的考虑。5.EdwardG,etal.DiabetesCare.2010,33：16741685ADA：美国糖尿病协会：美国糖尿病协会23 谢谢 谢谢24
