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1、会计学1第第18章心血管手术章心血管手术(shush)的麻醉的麻醉第一页，共29页。一、目的一、目的(md)(md)与要求与要求n n掌握：直视心脏及大血管手术的麻醉处理掌握：直视心脏及大血管手术的麻醉处理掌握：直视心脏及大血管手术的麻醉处理掌握：直视心脏及大血管手术的麻醉处理n n熟悉：非直视心脏、大血管手术及冠心病手熟悉：非直视心脏、大血管手术及冠心病手熟悉：非直视心脏、大血管手术及冠心病手熟悉：非直视心脏、大血管手术及冠心病手术的麻醉处理术的麻醉处理术的麻醉处理术的麻醉处理n n了解：心血管手术、冠心病手术和大血管手了解：心血管手术、冠心病手术和大血管手了解：心血管手术、冠心病手术和大血
2、管手了解：心血管手术、冠心病手术和大血管手术病人麻醉前评估与准备；体外循环的基本术病人麻醉前评估与准备；体外循环的基本术病人麻醉前评估与准备；体外循环的基本术病人麻醉前评估与准备；体外循环的基本方法方法方法方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)及有关麻醉处理及有关麻醉处理及有关麻醉处理及有关麻醉处理第1页/共28页第二页，共29页。心脏病的病情心脏病的病情(bngqng)(bngqng)特征特征1、先天性心脏病紫绀型与非紫绀型2、瓣膜性心脏病关闭不全与狭窄急性(jxng)与慢性3、冠心病病人4、高血压第2页/共28页第三页，共29页。表表1ASA1ASA病情估计病情估计(gj)(
3、gj)分级与手术麻分级与手术麻醉死亡率醉死亡率第3页/共28页第四页，共29页。第一节第一节麻醉麻醉(mzu)(mzu)前评估与准前评估与准备备一、麻醉一、麻醉(mzu)(mzu)前评估前评估（一）（一） 、心功能分级、心功能分级 （二）（二） 、危险因素计分、危险因素计分（三）（三） 、常规和特殊检查、常规和特殊检查1 1、心电图、心电图2 2、超声、超声3 3、放射学、放射学4 4、心血管核医学、心血管核医学5 5、心导管和漂浮导管、心导管和漂浮导管第4页/共28页第五页，共29页。二、麻醉二、麻醉(mzu)(mzu)前准备前准备（一）、要求安静合作、提高安全性和痛阈减少并发症（二）、常用
4、药(ynyo)物调整心血管治疗用药(ynyo)1、洋地黄类2、B-受体阻滞药3、抗高血压药4、利尿药第5页/共28页第六页，共29页。（三）、麻醉（三）、麻醉(mzu)(mzu)前用药前用药（1）、目的安静(njng)合作、提高安全性和痛阈减少并发症（2）、常用药物镇静催眠、止痛、抗胆碱（3）、选择用药广义的麻醉前用药第6页/共28页第七页，共29页。第二节第二节非直视心脏非直视心脏(xnzng)(xnzng)及大血管及大血管手术的麻醉手术的麻醉第7页/共28页第八页，共29页。一、慢性一、慢性(mnxng)(mnxng)缩窄性心包缩窄性心包炎炎手术的麻醉手术的麻醉 （一）心包的壁层和脏层逐渐
5、纤维化、增厚变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的硬壳(ynk)，致使心脏的正常舒张和充盈严重受限；心脏在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退。病人的循环时间普遍延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环容量均增加。第8页/共28页第九页，共29页。（二）麻醉（二）麻醉(mzu)(mzu)处理处理1 1、术前尽可能改善全身情况。、术前尽可能改善全身情况。2 2、在麻醉药物的选择和麻醉深度、在麻醉药物的选择和麻醉深度(shnd)(shnd)的掌握上，均只能使心肌受到最轻的的掌握上，均只能使心肌受到最轻的抑制。氯胺酮由于可使心率增加，小量氯胺酮可用于麻醉的诱导和辅助。在抑制。氯胺酮由于可使心率
6、增加，小量氯胺酮可用于麻醉的诱导和辅助。在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，应警惕用药过量。静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，应警惕用药过量。3 3、术中应与术者密切联系，注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉胸、术中应与术者密切联系，注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。应警惕骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，可能事与愿违，导致对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，可能事与愿违，导致心衰。心衰。4 4、应适当控制输液量
7、，一般术中不必输血，术中监测中心静脉压。、应适当控制输液量，一般术中不必输血，术中监测中心静脉压。5 5、手术局部刺激易致室性心律失常，密切监测心电图。、手术局部刺激易致室性心律失常，密切监测心电图。6 6、注意呼吸管理，最好进行血气监测。、注意呼吸管理，最好进行血气监测。第9页/共28页第十页，共29页。二、急性心脏压塞手术的麻醉急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即(lj)发生心泵功能衰竭而死亡。第10页/共28页第十一页，共29页。三、动脉三、动脉(dngmi)(dngmi)导管结扎术导管结扎术的麻醉的麻醉 n n（一）出生后动
8、脉导管持续开放，在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。肺循环血流量的增加则形成肺动脉高压，起初为动力性的，以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生而发展为器质性改变，此时动脉导管亦已失去弹性、变脆，在游离(yul)或结扎时易破裂。第11页/共28页第十二页，共29页。（二）麻醉处理1、一般未发展致重度肺动脉高压，亦无心衰存在者麻醉与一般胸内手术基本相同，可在非直视下进行动脉导管结扎术。应在术中、术后控制血压。2、对于年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发其他(qt)心血管疾患者，应该在体外循环下施行手术治疗。第12页/共28页第十三页，共29页。第三节第三节先天
9、性心脏病心内先天性心脏病心内直视直视(zhsh)(zhsh)手术的麻醉手术的麻醉（一）病理生理1、充血性先天心血管畸形：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。2、紫绀性先天心血管畸形：肺血流量不足，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄；体静脉血和肺动脉血在心腔内参杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等；体循环血不经肺而直接(zhji)流入主动脉，如大动脉转位。第13页/共28页第十四页，共29页。（二）麻醉（二）麻醉(mzu)(mzu)处理处理1 1、先天性心脏病病人主要为小儿，其术前禁食、禁饮等按小儿麻醉的原则处理。、先天性心脏病病人主要为小儿，其术前禁食、禁饮等
10、按小儿麻醉的原则处理。2 2、临床经验证明对于紫绀性先天性心血管畸形，氯胺酮是较好的诱导药物，它、临床经验证明对于紫绀性先天性心血管畸形，氯胺酮是较好的诱导药物，它可使心排出量增加、体循环可使心排出量增加、体循环(xnhun)(xnhun)阻力增加，可能减少右向左的分流。阻力增加，可能减少右向左的分流。3 3、诱导时肺血流量的增多和减少可影响诱导时间。、诱导时肺血流量的增多和减少可影响诱导时间。4 4、应注意维持循环、应注意维持循环(xnhun)(xnhun)的稳定。的稳定。5 5、合理通气，法洛四联症由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症难于通过加、合理通气，法洛四联症由于肺血流显著减少，其高
11、二氧化碳血症难于通过加强通气而改善，应尽早开始体外循环强通气而改善，应尽早开始体外循环(xnhun)(xnhun)。6 6、避免气泡进入循环、避免气泡进入循环(xnhun)(xnhun)。7 7、加强监测。、加强监测。8 8、体外循环、体外循环(xnhun)(xnhun)和术后加强管理。和术后加强管理。第14页/共28页第十五页，共29页。第四节第四节心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜手术瓣膜手术的麻醉的麻醉n n1 1、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄 n n血流动力学方面：血流动力学方面：避免心动过速；避免心动过速；控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流控制输液，保持合适的血容量，严密监测血
12、流动力学变化；动力学变化；避免加重原有肺动脉高压。避免加重原有肺动脉高压。n n房颤病人控制心室率小于房颤病人控制心室率小于100100次。次。n n术中控制心率。术中控制心率。n n控制和处理肺动脉高压。控制和处理肺动脉高压。n n尽早使用尽早使用(shyng)(shyng)正性心肌药可提高血压和心排出量而不明显增加心率。正性心肌药可提高血压和心排出量而不明显增加心率。n n术前心衰者，停机关注意及时采用正性肌力药并减轻后负荷，再逐渐脱离体外循环机。术前心衰者，停机关注意及时采用正性肌力药并减轻后负荷，再逐渐脱离体外循环机。n n术后机械通气支持时间。术后机械通气支持时间。n n重症病人加强
13、监测。重症病人加强监测。第15页/共28页第十六页，共29页。2、二尖瓣关闭不全 血流动力学要求：轻度(qn d)的心率增快有益于此类病人；维持低的体循环阻力可减少反流，改善心功能合理应用扩血管药应可作是这类手术的复合麻醉的部分内容，硝普钠与正性肌力药的配合应用能减少麻醉管理的困难重症病人加强监测术后使用血管活性药物 第16页/共28页第十七页，共29页。3 3、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄病人可发生猝死。重度主动脉瓣狭窄病人可发生猝死。（1 1）血流动力学要求：）血流动力学要求：维持窦性心律，保持适宜的血管维持窦性心律，保持适宜的血管(xugun)(xugun)内容量；内容量；
14、避免心动过速和后负荷增加，避免深避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制，及时纠正血钾异常，谨慎使用血管的心肌抑制，及时纠正血钾异常，谨慎使用血管(xugun)(xugun)抗张药。抗张药。（2 2）、硝酸甘油不能解除心内膜下缺血。）、硝酸甘油不能解除心内膜下缺血。（3 3）、及时处理快速心律失常和心动过缓。）、及时处理快速心律失常和心动过缓。（4 4）、及时处理低血压。）、及时处理低血压。（5 5）、心电图监测。）、心电图监测。（6 6）、主动脉插管后且准备好体外循环后再在心房上操作，因）、主动脉插管后且准备好体外循环后再在心房上操作，因其可导致严重的房性心律失常。其可导致严重的房性心律失
15、常。第17页/共28页第十八页，共29页。4、主动脉瓣关闭不全血流动力学要求：避免增加后负荷，维持较低的体循环阻力以增加前向性每搏量，减少(jinsho)反流量；适当增快心率可降低反流量，缩小心脏体积；保持血管内有足够容量麻醉前用药和麻醉药物的选择均取决于其心室功能以及对血流动力学的要求血管活性药的应用重症病人加强监测第18页/共28页第十九页，共29页。n n第五节第五节冠状动脉旁路冠状动脉旁路(pnl)(pnl)移植术的麻醉移植术的麻醉第19页/共28页第二十页，共29页。n n心肌氧供和氧需的平衡情况心肌氧供和氧需的平衡情况(qngkung)(qngkung)和心和心脏的泵血功能脏的泵血
16、功能n n1 1、心绞痛、心绞痛n n三类：稳定劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛、三类：稳定劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛变异型心绞痛n n心脏功能心脏功能n n心电图心电图n n左室功能左室功能n n冠状动脉造影冠状动脉造影n n周围血管疾病周围血管疾病（一）术前病情（一）术前病情(bngqng)(bngqng)估计估计第20页/共28页第二十一页，共29页。（二）麻醉（二）麻醉(mzu)(mzu)注注意事项意事项n n关于麻醉药物的选择，从术后存活率、心肌梗关于麻醉药物的选择，从术后存活率、心肌梗死的发生率看，现用麻醉药中无任何一种明显死的发生率看，现用麻醉药中无任何一种明显优于其
17、他药物，应结合病人具体情况与药物的优于其他药物，应结合病人具体情况与药物的了解来合理选用。了解来合理选用。-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用n n一般一般(ybn)(ybn)在安置好必要的监测后才开始麻醉在安置好必要的监测后才开始麻醉诱导诱导n n维持循环稳定，既不应血压过高而增加心肌氧维持循环稳定，既不应血压过高而增加心肌氧耗，又不致因血压降低而影响冠状动脉灌注压耗，又不致因血压降低而影响冠状动脉灌注压第21页/共28页第二十二页，共29页。（二）麻醉（二）麻醉(mzu)注意事项注意事项避免过度通气(tng q)，PaCO2过低可致冠状动脉痉挛、氧离曲线左移和血清钾降低切皮前和劈胸骨时加深麻
18、醉加强监测，及时处理各种异常应注意在心肺转流过程中病人情况的变化，及时采取相应处理 第22页/共28页第二十三页，共29页。第六节第六节快通道快通道(tngdo)(tngdo)心脏手心脏手术的麻醉术的麻醉n n1、临床意义n n医疗费用n n应激反应n n呼吸道并发症n n2、病例选择n n3、麻醉实施技术(jsh)要点n n4、新药和技术(jsh)n n5、并发症第23页/共28页第二十四页，共29页。第七节第七节大血管大血管(xugun)(xugun)手术的麻醉手术的麻醉n n一、麻醉前评估n n二、麻醉选择(xunz)n n三、手术期间血流动力学变化n n四、麻醉处理第24页/共28页第
19、二十五页，共29页。n n一、体外循环的基本(jbn)装置n n二、机器预充及稀释度n n三、体外循环环路n n四、体外循环的基本(jbn)方法n n五、体外循环的监测n n六、体外循环与麻醉处理第八节第八节体外体外循环循环第25页/共28页第二十六页，共29页。n n麻醉处理的目的是为体外循环创造良好的条件(tiojin)，体外循环过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定第26页/共28页第二十七页，共29页。n n体外循环前，追加麻醉药物和肌松药体外循环前，追加麻醉药物和肌松药n n体外循环开始后，观察病人头面部体外循环开始后，观察病人头面部n n体外循环过程中，处理血压和维
20、持麻醉深度体外循环过程中，处理血压和维持麻醉深度n n脱离体外循环脱离体外循环n n体外循环转流后处理体外循环转流后处理n n体外循环并发症体外循环并发症n n心肌保护心肌保护(boh)(boh)及进展及进展第27页/共28页第二十八页，共29页。内容(nirng)总结会计学。第一节 麻醉前评估与准备(zhnbi)。（3）、选择用药广义的麻醉前用药。第二节非直视心脏及大血管手术的麻醉。在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，应警惕用药过量。第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉。3、诱导时肺血流量的增多和减少可影响诱导时间。第四节 心脏瓣膜手术的麻醉。第五节 冠状动脉旁路移植术的麻醉。第六节 快通道心脏手术的麻醉。第七节 大血管手术的麻醉。心肌保护及进展第二十九页，共29页。
