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1、 2019.2医疗质量安全核心制度要点中病历书写要求目目录01首诊负责制度首诊负责制度03会诊制度会诊制度05疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度07术前讨论制度术前讨论制度09危急值报告制度危急值报告制度11临床用血审核制度临床用血审核制度02三级查房制度三级查房制度04值班和交接班制度值班和交接班制度06急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度08死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度10病历管理制度病历管理制度【首首诊负责制度制度】 患者患者实施明确、施明确、连续的全流程的全流程诊疗管理，覆盖医管理，覆盖医疗机构内所有医机构内所有医务人人员的行的行为，并在医，并在医疗记录上上可追溯可追溯对于普通患者，
2、应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外对于急危重症患者，及时书写抢救记录或按规定补写预计当日工作时间内可完成并取得检查检验结果的，应当由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估【首首诊负责制度制度】 非本医非本医疗机构机构诊疗科目范科目范围内疾病，无法提供内疾病，无法提供诊治，如何尽到首治，如何尽到首诊负责？如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。评估病情评估病情*提供适当的就医建议提供适当的就
3、医建议*履行告知义务履行告知义务*书写转诊医疗记录书写转诊医疗记录抢救记录抢救记录是否是否存在急危重情存在急危重情况况病情急危重病情急危重病情平稳病情平稳【三三级查房制度房制度】 何何谓查房？房？查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者患者评估估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。 何谓患者评估？何谓患者评估？由具有法定资质的医师和护理人员医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与预测疾病诊断与预测，并结合
4、患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划制定诊疗计划并实施规范的同质化服务并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此。*资质资质-执业医师、护士执业医师、护士【三三级查房制度房制度】 患者患者评估的重点范估的重点范围在制度规定中患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资质人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。 治疗前评估治疗前评估 危重患者评估危重患者评估出院前评估出院前评估住院患者再评估住院患者再评估 风险评估风险评估治疗后评估治疗后评估住
5、院患者评估住院患者评估危重患者营养评估危重患者营养评估【三三级查房制度房制度】 如何使用患者如何使用患者评估的估的结果，指果，指导医医师的的诊疗活活动？医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，评估结果记入住院病历中明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。初次评估初次评估再次评估再次评估明确医护明确医护服务需求服务需求评估结果记评估结果记入住院病历入住院病历【三三级查房制度房制度】 如何确立患者如何确立患者评估的估的时间框架（？框架（？在紧急情况下，患者的在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估
6、。见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记术前诊断的简要病情记录录（术前小结）（术前小结）1初次医疗和护理评估结初次医疗和护理评估结果在患者入院后果在患者入院后24小时小时内或根据病情在更短的内或根据病情在更短的时间内完成，应明确患时间内完成，应明确患者最紧急或重要的治疗者最紧急或重要的治疗需求需求入院病情评估表入院病情评估表在麻醉或手术、介入治在麻醉或手术、介入治疗前应完成初次评估记疗前应完成初次评估记录录（如麻醉术前访视、（如麻醉
7、术前访视、术前风险评估）术前风险评估）根据急诊科患者需求和根据急诊科患者需求和病情初次评估，决定患病情初次评估，决定患者去向，包括回家休养、者去向，包括回家休养、留观、收入住院、转院留观、收入住院、转院（做好记录、登记）（做好记录、登记）234【三三级查房制度房制度】 如何确立患者如何确立患者评估的估的时间框架？框架？对危重患者评估是对危重患者评估是否应进入重症医学否应进入重症医学科诊疗科诊疗5在合适的时间内对在合适的时间内对所有患者进行再评所有患者进行再评估，制定继续治疗估，制定继续治疗或出院计划或出院计划诊疗过程中应在适诊疗过程中应在适当的时机对患者进当的时机对患者进行再评估，以判断行再评
8、估，以判断患者对治疗的反应，患者对治疗的反应，适时调整医疗、护适时调整医疗、护理方案，或根据评理方案，或根据评估结果确定出院或估结果确定出院或转院转院住院时间一月以上住院时间一月以上的患者应每月进行的患者应每月进行一次再评估一次再评估住院时间明显超过住院时间明显超过本科室平均住院天本科室平均住院天数的患者，应及时数的患者，应及时进行一次再评估进行一次再评估（转科记录可代替）（转科记录可代替）患者评估结果需要患者评估结果需要记录在住院病历中记录在住院病历中6789【三三级查房制度房制度】 如何理解三如何理解三级查房？房？三级查房，重在表明每一个住院患者都必须有三个不同级别的医师开展查房活动。医疗
9、机构应当根据本机构医师队伍和管理体制建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系。所谓三种级别，即分即分别具有高具有高级、中、中级和初和初级三个不同三个不同层次或次或资质的医的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师。（主诊组） 科室人力资源不足，如何实施三级查房制度？科室人力资源不足，如何实施三级查房制度？三级查房制度，是为了确保患者安全的核心制度，每一个住院患者必须有三个不每一个住院患者必须有三个不同级别的医师来查房以落实患者安全同级别的医师来查房以落实患者安全，医疗机构应当根据本机构医疗服务能力提供的实际情况结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，并积极配置相关科室必
10、需的人力资源。【三三级查房制度房制度】是否每次是否每次查房都需要房都需要记录？ 病情稳定时可以每两到三天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责，审核病历中补入或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外） 病情不稳定时随时记录 医嘱作为病历的一部分，也可以体现诊疗行为的可追溯性 重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性【会会诊制度制度】 急会急会诊记录单应明确明确记录邀邀请会会诊时间和会和会诊到达到达时间，并具体到分，并具体到分钟。会。会诊单至少至少应由由以下几个要素以下几个要素组成：成
11、： 会诊意见或建议执行如何在病程中记录？会诊意见或建议执行如何在病程中记录？ 会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。【值班和交接班制度班和交接班制度】 医医师与与护理交接班理交接班记录的基本内容包括哪些？的基本内容包括哪些？ 需要交班的患者需要交班的患者应包括但不限于：新入院患者或评估后认为病情不稳定急危重患者有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者另外可以根据本科室的患者特点，再增列出其他的交班内容 急危重患者急危重患者，因情况特殊并且需随随时评估估，必须床旁交班床旁交班，给予口口头详尽叙述尽叙述交接班内容及相关
12、的注意事交接班内容及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到到值班班记录册册当中。【值班和交接班制度班和交接班制度】 医医师与与护理交接班理交接班记录的基本内容包括哪些？的基本内容包括哪些？ 医师交接班记录医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及患者病情及诊疗情况诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）以体现交接班时间可追溯。（接班无需写接班记录） 值班人员值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置重要处置记录记录于交班记录中。护理交接班记录护理交接班记录包括交班或接班日期、患者姓名、性别
13、、日期、患者姓名、性别、年龄，新入院患者应包括入院时间主诉、年龄，新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过，非当日入院需要交班的患者应包括过，非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划项或接班诊疗计划、必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备、检查准备、护理措施落实等内容。【疑疑难病例病例讨论制度制度】医医疗机构疑机构疑难病例病例讨论记录文本文本应包括哪些内容？包括哪些内容？记录人讨论过程中各发言人发言要点讨论结论（主要是指后续诊疗方案）主持人
14、审核签字讨论结论记入病历患者基本信息讨论时间地点参加人（其他科室人员应注明学科、职称）主持人什么是疑难病例什么是疑难病例？【急危重患者急危重患者抢救制度救制度】 对抢救救记录有何要求？有何要求？抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名等，并及时记录，抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。注明是补记记录。危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。 【死亡病例死亡病例讨论制度制度】 记入病入病历的死亡病例的死亡病例讨论结果包括哪些
15、内容？果包括哪些内容？ 讨论时间讨论时间地点地点主持人主持人死亡诊断死亡诊断死亡原因死亡原因死亡讨论必须是全科讨论，死亡讨论必须是全科讨论，必须是必须是科主任科主任主持主持注注【危急危急值报告制度告制度】 危急值报告原则及记录形式危急值报告原则及记录形式 危急值报告实行原则危急值报告实行原则【谁报告谁记录，谁接收谁记录】采取【双方】记录形式，即报告人与接收人及时、准确、完整记录规定信息，确保危急值报告的患者信息、时间、内容和人员等关键要素记录精确、完整，临床处理完毕后应及时在病程记录中予以体现，以实现报告流程无缝衔接且可追溯 【危急危急值报告制度告制度】检查（验）者通知临床科室后，报告人应将危
16、急值患者姓名、科室、住院号检查（验）者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号（或门诊号）、收样时间、检查（验）结果、报告人姓名、报告时间、接收（或门诊号）、收样时间、检查（验）结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间（至分钟）等信息记录在报告科室、接收人姓名、接听报告时间（至分钟）等信息记录在危急值报危急值报告记录本告记录本上上接听人核对后，应接听人核对后，应立即立即报告报告病房值班医生或管床医师病房值班医生或管床医师接报医师应接报医师应立即立即诊察患者，遵循急危重患者诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，及时抢救流程，迅速采取相应
17、的临床措施，及时书写病程记录，密切观察病情变化，做好交书写病程记录，密切观察病情变化，做好交接班接班记录内容记录内容报告医生报告医生患者处理患者处理【病病历管理制度管理制度】 该制度中要求制度中要求严格落格落实国家病国家病历书写、管理和写、管理和应用相关用相关规定，有哪些相关定，有哪些相关规定？定？中华人民共和国民法通则中华人民共和国民法通则中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施
18、细则医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定病历书写基本规范病历书写基本规范住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据质量管理与控制指标（住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）版）电子病历应用管理规范（试行）（电子病历应用管理规范（试行）（2017版）版）电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统功能规范（试行）2010版版注：注：病历书写基本规范病历书写基本规范与与医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度要点不一致时，以要点为准不一致时，以要点为准【病病历管理制度管理制度】 何何谓病病历书写的写的“客客观、真、真实、准确、及、准确、及
19、时、完整和、完整和规范范”？记录患者客观存在的信息记录患者客观存在的信息医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历书写按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历书写对诊疗活动全过程相关信息进行记录对诊疗活动全过程相关信息进行记录记录的信息与实际发生的一致记录的信息与实际发生的一致客观客观及时及时真实真实/准确准确完整完整规范规范【病病历管理制度管理制度】 推行推行电子病子病历以及病以及病历的无的无纸化需要注意哪些事化需要注意哪些事项？010506040203按照病历管理相关规定，按照病历管理相关规定，患者门（急）诊就诊结束患者门（
20、急）诊就诊结束或出院后，将电子病历转或出院后，将电子病历转为归档状态，无纸化保存为归档状态，无纸化保存因存档等需要可以将电子因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存资料合并形成病案保存打印字迹应清楚易认、内打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期容完整，符合病历保存期限和复印的要求限和复印的要求电子病历保存期限同纸质电子病历保存期限同纸质病历病历打印的电子病历纸质版本打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的式等，其内容应与归档的电子病历完全一致电子病历完全一致电子病历与纸质病历具有电子病历与纸质病
21、历具有同等效力同等效力【病病历管理制度管理制度】 如何如何实施病施病历无无纸化？化？病历无纸化病历无纸化【传统的纸质病历改为电子病历系统传统的纸质病历改为电子病历系统】国家一直在推行，应当作国家一直在推行，应当作为医院管理的发展方向，有助于提高医院管理效率，提升医疗质量为医院管理的发展方向，有助于提高医院管理效率，提升医疗质量【电子病历无纸化保存电子病历无纸化保存】医疗机构应当明确下列问题医疗机构应当明确下列问题何谓电子病历与打印病历？何谓电子病历与打印病历？何谓可靠的电子签名？何谓可靠的电子签名？电子病历中电子签名的认证方式，哪些是合法的？电子病历中电子签名的认证方式，哪些是合法的？电子病历
22、中的电子签名需要第三方认证吗？电子病历中的电子签名需要第三方认证吗？【病病历管理制度管理制度】 何何谓电子病子病历与打印病与打印病历？【电子病子病历】根据电子病历应用管理规范（试行）第三条“医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历”【打印病打印病历】根据病历书写基本规范第三十一条“指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）” 【病病历管理制度管理制度】 何何谓可靠的可靠的电子子签名？名？根据中华人民共和国电子签名法第二条指数据
23、电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据数据电文：是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息根据中华人民共和国电子签名法第十三条电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名 电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有 签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制 签署后对电子签名的任何改动能够被发现 签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现 【病病历管理制度管理制度】 电子病子病历中中电子子签名的名的认证方式，哪些是合法的？方式，哪些是合法的？【用用户认证功能的功能要求功能的功能要求】 根据电子病历系统功能规范（试行）第八条，电
24、子病历系统的使用者必须经过规范的用用户认证，至少支持用户名/密码、数字数字证书、指纹识别中的一种认证方式。【医医疗机构使用用机构使用用户名名/密密码的的认证方式，方式，应具具备的条件的条件】 医疗机构应当告知医护人员确保本人用户名的密码不能外泄，对使用该用户名产生的结果负责， 同时满足电子病历系统功能规范（试行）第八条医疗机构采用用户名/密码认证方式时，应要求用户必须修改初始密码，并提供密密码强度度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。系统采用用户名
25、/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。 【病病历管理制度管理制度】 电子病子病历中的中的电子子签名需要第三方名需要第三方认证吗？根据中华人民共和国电子签名法第十六条【电子签名需要第三方第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务】目前，卫生健康行政部生健康行政部门没有特没有特别要求要求电子子签名必名必须通通过第三方第三方认证所以，未做第三方认证的电子签名仍可成为可靠的电子签名，但 医医疗机构机构应当当对此予以确此予以确认 并并对所有以用所有以用户名名/密密码认证方式作方式作为电子子签名的医名的医疗文文书承担法律承担法律责任任。 【病病历管理制度管理制度】 患者的知情告知同意患者的
26、知情告知同意书等相关等相关资料是否可以直接无料是否可以直接无纸化，而取消化，而取消纸质版本？版本？ 信息化程度较高的信息化程度较高的医疗机构医疗机构管理规范要求管理规范要求具备条件的医疗机具备条件的医疗机构构可直接对知情同意书等有患者书面表达意愿的医疗文书采用无纸化记录的方式，但应符合相关法律法规的要求，如采用数据证书的认证方式，需有患者和患者法定代理人、委托人指纹等身体特征信息的留存，以确认无纸化记录的真实性。可对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。根据电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】8号）第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。谢谢谢谢30
