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1、脑卒中的康复脑卒中的康复中国康复研究中心（100077）张通脑卒中的康复原则脑卒中的康复原则一、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。二、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。三、除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。脑卒中的康复原则脑卒中的康复原则四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。五、在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模
2、式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。脑卒中的康复原则脑卒中的康复原则六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑。它们会严重地影响康复进行和功效。七、约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。八、业已证实一些药物，如苯丙胺，嗅隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效。可乐定，哌唑嗪，苯妥英钠，安定，氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。康复专业人员组成及康复病房康复专业人员组成及康复病房（一）康复医师：医师是康复小组中的核心。医师的责任心和业务（一）康复医师：医师是康复
3、小组中的核心。医师的责任心和业务水平直接影响康复效果。要求该医师有较扎实的神经科临床知识，水平直接影响康复效果。要求该医师有较扎实的神经科临床知识，同时具备专业康复知识。其职能是：对发病初期的患者进行全面的同时具备专业康复知识。其职能是：对发病初期的患者进行全面的评估和预测病情的转归，制定个体化综合治疗措施及各阶段的康复评估和预测病情的转归，制定个体化综合治疗措施及各阶段的康复方案，尽快查清危险因素方案，尽快查清危险因素（二）护士：作为康复小组的一员，康复护士除从事常规日常工作（二）护士：作为康复小组的一员，康复护士除从事常规日常工作外，还应在医师的指导下从事包括基本康复的康复护理工作。如能外
4、，还应在医师的指导下从事包括基本康复的康复护理工作。如能早期对患者进行良好的康复护理，将能有效的预防废用、误用症候早期对患者进行良好的康复护理，将能有效的预防废用、误用症候群的发生。目前，脑血管病的康复在我国刚刚起步，专业康复护士群的发生。目前，脑血管病的康复在我国刚刚起步，专业康复护士为数很少，康复护士可从有神经科护理经验的护士中挑选，有医师为数很少，康复护士可从有神经科护理经验的护士中挑选，有医师进行康复教学，如有条件最好在正规康复中心接受一段时间的专门进行康复教学，如有条件最好在正规康复中心接受一段时间的专门教育。教育。zz（三）治疗士：包括：理学治疗士（三）治疗士：包括：理学治疗士 作
5、业治疗士作业治疗士 言语治疗士言语治疗士 心理心理治疗士治疗士理学治疗士和作业治疗士的职能是尽可能减少患者体能上的残理学治疗士和作业治疗士的职能是尽可能减少患者体能上的残疾和因躯体残疾所造成的生活、工作之不便。疾和因躯体残疾所造成的生活、工作之不便。言语治疗士的工作是针对急性脑血管病造成的失语、构音障碍、言语治疗士的工作是针对急性脑血管病造成的失语、构音障碍、言语运用障碍等进行诊断和治疗，恢复患者的交流能力。言语运用障碍等进行诊断和治疗，恢复患者的交流能力。心理治疗士的职能是去除患者的心理障碍，是患者能更好的配心理治疗士的职能是去除患者的心理障碍，是患者能更好的配合治疗。合治疗。社会工作者的职
6、能是关注家庭关系、职业关系、朋友关系、社会社会工作者的职能是关注家庭关系、职业关系、朋友关系、社会福利状况，指导患者回归社会的方法、注意点。福利状况，指导患者回归社会的方法、注意点。康复病房以容纳康复病房以容纳4 4个人为理想。个人为理想。 病房内设施应便于偏瘫患者使病房内设施应便于偏瘫患者使用，如使用压力式热水瓶、采用坐式恭桶、门把手及水龙头开关用，如使用压力式热水瓶、采用坐式恭桶、门把手及水龙头开关采用较容易把持的式样等。病号服应宽松肥大，层次简单，衣着采用较容易把持的式样等。病号服应宽松肥大，层次简单，衣着方便，衣扣、裤带的设计应以方便患者使用为原则。方便，衣扣、裤带的设计应以方便患者使
7、用为原则。 zz康复前的准备工作康复前的准备工作 一、评估一、评估1 1患者全身状态的评估：如患者的全身状态、年龄、合并症、既患者全身状态的评估：如患者的全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的机能状态等。往史、主要脏器的机能状态等。2 2患者功能状态的评估：包括意识、智能，言语障碍及肢体伤残患者功能状态的评估：包括意识、智能，言语障碍及肢体伤残程度等。程度等。3 3心理状态的评估：包括抑郁症，无欲状态、焦虑状态、患者个心理状态的评估：包括抑郁症，无欲状态、焦虑状态、患者个性等。性等。4 4患者本身素质及家庭条件的评估：如患者爱好、职业、所受教患者本身素质及家庭条件的评估：如患者爱好、职业、
8、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属间的关系等。育、经济条件、家庭环境、患者同家属间的关系等。5 5对其丧失功能的自然恢复情况进行预测对其丧失功能的自然恢复情况进行预测 。 zz二、确定康复目标二、确定康复目标康复目标可分为近期目标及远期目标。康复目标可分为近期目标及远期目标。近期目标是指从执行康复治疗开始一个月要求达到的康复目标。近期目标是指从执行康复治疗开始一个月要求达到的康复目标。远期目标是指康复治疗三个月后应达到的康复目标，这是最终目远期目标是指康复治疗三个月后应达到的康复目标，这是最终目标，即病人通过系统康复治疗后最终能康复到什么程度：如独立标，即病人通过系统康复治疗后最终能康复
9、到什么程度：如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。 康复目标必须根据病人情况作修正，因为最初制定目标和实际康复目标必须根据病人情况作修正，因为最初制定目标和实际达到的目标是有距离的、因此必须对每一病人每一个月举行一次达到的目标是有距离的、因此必须对每一病人每一个月举行一次评价会议，评价一下是否达到了目标，如果达到了那么制定新的评价会议，评价一下是否达到了目标，如果达到了那么制定新的目标及计划，如果没有达到，那么要分析其原因，变更目标，修目标及计划，如果没有达到，那么要分析其原因，变更目标，修正训练内容。正训练内容。为实施具体的康复
10、治疗，必须根据每位病人的功能障碍、能力为实施具体的康复治疗，必须根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。康复目标的制定不仅仅是由医疗部门，而是由一个康复小组集康复目标的制定不仅仅是由医疗部门，而是由一个康复小组集体进行制定。体进行制定。脑卒中的康复流程脑卒中的康复流程卧床期（急性期，早期）：体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。离床期：坐位运动、平衡运动，起坐训练，言语训练，认知功能训练，ADL训练，开始作业疗法（OT）训练。步行期：步行训练（平行杠内，跨步与二点步行与拐杖步行训练等）；上下
11、阶梯，跨栏等实际步行训练以至最后的独立步行训练。言语、认知，ADL与OT继续训练。脑卒中的功能障碍评定脑卒中的功能障碍评定脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫，两侧瘫，言语障碍，认知功能障碍与情感障碍等，应选用国际通用量表进行评定。脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement）,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。三者关系：残疾残损残障残损处理得好可不发展为残疾或残障脑卒中脑卒中.残损水平评定残损水平评定意识状态评定：格拉斯哥昏迷
12、量表，MMSE量表与Hachinski量表评定肌力评定：Lovett六级肌力评定法肌张力评定：Ashworth或修订量表评定运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表脑卒中神经功能缺损量表评定脑卒中神经功能缺损量表评定残损水平残损水平我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。我国缺损量表（1995年修订），应用上尚称简便，费时不多
13、，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。脑卒中残疾水平评定脑卒中残疾水平评定通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的
14、残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。脑卒中脑卒中残障水平评定残障水平评定评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。
15、脑卒中的结局评定脑卒中的结局评定BI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分78分。脑卒中的结局评定脑卒中的结局评定Wade等用回归分析预测脑卒中发病6个月后BI公式为：6个月后BI=151-4.3*UI-5.9*SM-2.8*SB-20*H-0.5*年龄公式中5个变数高度与BI相关。变数评分如下，代入公式即可。UI（尿失禁）：1.不失禁；2
16、.稍微失禁；3.常失禁AM（臂活动）：1.无缺失；2.稍缺失，有一些功能；3.一些活动，但无功能；4.无活动SB（坐位平衡）：1.正常；2.轻度异常；3.严重异常H（偏盲）：1.正常；2.视觉失注意（疏忽neglect)；3.偏盲年龄照数代入。上述4个变数愈大，缺失则愈严重。上述5个变数的相关系数为0.62。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗运动功能康复运动功能康复：ICVD月70-80%病人有某种程度运动功能障碍。6个月后52%病人未见明显残损。大多数病人可按照典型的运动形式恢复。运动康复方法运动康复方法：Knott和和Voss法法：创建了本体神经肌肉促通技术，主要是对肢体和躯干应用螺旋状和对
17、角线型活动，加大阻力以取得疗效，并使肌肉力量增强。Bobath疗法疗法：利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助病人恢复运动功能。关键是促动运动活动，并对痉挛或共同运动进行抑制。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗Brunnstrom法法：措施在于鼓励协同性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间阶段。Carr和和shepherd运动再学习法运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）强迫使用瘫痪肢体法强迫使用瘫痪肢体法：减重步行器的治疗法减重步行器的治疗法：脑卒中的康复治疗脑卒中的
18、康复治疗对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。哪一种方法最为有效，没有充分证据。一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。由于看法不同，尚未列入常规康复疗法中。应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能的药物治疗，如苯丙胺等。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。步行助具。踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代多种功能作用。可阻抗一些活动为其缺点。可替代足背屈力弱，改善脚趾在行走摆动期的障碍；纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着地
19、和纠正踝内翻；站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量，其角度为5-8度，使膝较早伸展防止前倾；如膝呈过伸，可增加AFO背屈度，虽然要较大的股四头肌力，但能减少膝过伸。轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗失语症的康复失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。脑卒中的康复治疗脑卒中
20、的康复治疗构音障碍的康复构音障碍的康复当卒中广泛病变或两侧性病变时出现。常与失语症，失用症并存。理解能力存在，可用代偿性技术，提示病人说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。交流板沟通治疗：为严重病人而设计。电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗认知障碍康复认知障碍康复：卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉-空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。痴呆在国外，患病率在60岁时为10%，80岁时为25%。在我国北方似以
21、血管性痴呆多。在卒中前即可有。卒中后认知功能均受到进一步损伤。由于痴呆时注意力下降，学习新事物困难，难以参加完整的康复进程。轻痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗注意障碍康复注意障碍康复注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。视疏忽症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾
22、驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗注意障碍康复注意障碍康复康复法视觉、言辞上使疏忽侧受到注意；视觉扫描和躯体感觉意识到的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也在使用中。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗ADL康复为康复的重要内容。与回归家庭间存在重要相关关系。ADLs自立是卒中后生活质量全面美满的标志，能增加病人自信与自立感。康复：可将ADLs的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如穿
23、衣、脱裤。如整个自立不可能，可鼓励病人在别人帮助下尽量发挥其剩余活动能力。可选用一些ADLs助具，进食特殊器皿，衣着钩，一只手刷，长拔鞋助具。脑卒中并发症康复脑卒中并发症康复下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。预防和康复：膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫侧掴窝部和大腿的血流。小腿空气加压可试用。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。早期开展被动活动也是需要的。脑卒中并发症康复脑卒中并发症康复吞咽与营养大多数急性
24、卒中住院病人营养状况欠佳，国外转至康复单位病人约16%有营养低下。这与年龄和内科并发症有关。卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在偏瘫神清病人，以10ml水吞咽试验中30%病人有吞咽障碍。床旁电视吞咽障碍检查确定42-80%病人有误吸现象。约1/3的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致因的主因。临床上“无（silent）误吸”症状的脑干或两侧半球卒中病人具有更高的误吸。对意识不清或临床上有明显误吸可能病人，应严禁经口进食。脑卒中并发症康复脑卒中并发症康复吞咽障碍康复吞咽障碍康复卒中病人吞咽障碍常恢复得很快。对轻-中度吞咽障碍可用输液、营养物质或暂时性胃造瘘或鼻饲作为过度。对重度吞咽障碍可用胃造瘘（暂
25、时或永久性）或鼻饲，以保证病人营养。病人进食时要坐起，食物要软，冻状或糊状，做成“中药丸”大小置舌根部吞入。声门上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽。可以冰冻无刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢复，一日数次。脑卒中并发症康复脑卒中并发症康复泌尿功能障碍康复泌尿功能障碍康复常见的为尿失禁38-60%，与卒中大小，神经系统功能缺失程度、失语或痴呆，低BI有关，但似与卒中部位无关。尿失禁与逼尿肌高反射有关。卒中后膀胱功能不同，病人均应测残余尿量。卒中早期病人36-53%残余尿量增加。残余尿50ml，不失禁，不需治疗；残余尿50ml，正常或逼尿肌高反射，定时小便程序，监测残余尿量；残
26、余尿50ml，逼尿肌低反射性，间歇性导尿；残余尿50ml，尿出口阻塞，泌尿科处理。如无尿出口阻塞可行保守治疗。除非例外一般不用留置尿管或药物处理。可用间歇导尿。脑卒中后疼痛综合征脑卒中后疼痛综合征丘脑性疼痛丘脑性疼痛梗死或出血涉及丘脑后外侧部时有之。特点为感觉减退或过敏伴有触痛，细微刺激引起激烈疼痛的过敏感觉。顶叶深部病可引起同样综合征，丘脑皮质失连接结果。可试用卡马西平脑卒中后疼痛综合征脑卒中后疼痛综合征肩痛肩痛70-80%偏瘫侧有可能与肩关节半脱位有关，肩关节稳定有赖于肩旋转韧带固定，肌肉瘫痪或无力易使肩关节半脱位；有些有粘连性囊炎证据；少数EMG示臂丛或肩胛上神经受到损伤；痉挛状态可能亦
27、为原因之一；肩手综合征（反射性交感性营养不良症）卒中后1-3月发生。指、肩关节活动疼痛，手部水肿，温度异常。一般呈自限性且轻。严重例可有手小肌肉萎缩或挛缩等。恢复很困难。治疗：短程皮质激素类固醇治疗；向心性加压缠扎法；冰冻（含冰2/3，水1/3）疗法或颈上神经节封闭。脑卒中后抑郁症脑卒中后抑郁症卒中后约25-70%病人可出现抑郁症表现，严重影响康复进程。在意外发生后，心理反应历经休克期、否认期、抑郁期、对抗期和承受期。故认为抑郁是一种正常反应。主半球前部包括额叶的外侧主要部分或左侧基底节病损可发生抑郁，认为与脑干蓝斑等处向左额叶和左丘脑投射NE和5-HT纤维受到损伤有关。治疗：心理治疗与5-H
28、T再摄取抑制剂如氟西汀(fluoxetine)等服用。脑卒中康复功效脑卒中康复功效纵然卒中可有40%的自愈率，但康复功效也是肯定的。第一年末ADL自理者高达60%；在复杂活动中需要帮助者仅占20%，需要较多帮助者占15%，完全依赖者只占5%。工作年龄病人第一年末30%可以回归工作。卒中应该在卒中单元（包括医院、康复中心等）早期进行正规康复。如病人情况许可，可进行加强疗法。康复时间一般为30-45天。宜在社区随诊，卒中一般在3-6个月中有较好恢复，以后恢复是不可能的。要防止复发，防止抑郁症。脑卒中的社区康复脑卒中的社区康复原因：医疗保险规定住院时日，社区康复为医院、康复单位康复的延续。老年人残障等外出看病不便。康复效果，不进则退。形式：家中康复；社区服务站康复。服务站与上级康复医疗科挂钩，技术指导。服务站应有专人负责训练事宜并能处理康复时出现意外的知识和能力。设备：因地制宜，因陋就简或就地取材自制一些设备。
