《复杂性急性肾衰的肾替代治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复杂性急性肾衰的肾替代治疗（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗（CRRT） Copyright and date复杂性复杂性ARF的治疗目的的治疗目的*治疗治疗ARF是治疗各器官功能障碍和综合征的一部是治疗各器官功能障碍和综合征的一部分分*维持水电解质、酸碱和溶质的稳定维持水电解质、酸碱和溶质的稳定*防止肾脏进一步损伤防止肾脏进一步损伤*支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复恢复*为其他脏器的功能恢复和支持疗法创造条件为其他脏器的功能恢复和支持疗法创造条件 Copyright and dateCRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代
2、治疗的指征是： 危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是： 营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡 由于由于CRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同
3、时还担负对其他器官的支持治疗（还担负对其他器官的支持治疗（renal support）。）。 Copyright and date维持内环境的相对稳定维持内环境的相对稳定*清除液体与维持心血管的稳定性清除液体与维持心血管的稳定性*纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱*电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开 Copyright and dateCRRT处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡*ICU中中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组病人液体平衡是治疗中的重要组成部分成部分*CRRT比比IRRT在维持液体平衡中有更大的优在维持液体平衡中有更大的优越性越性 Copyright and date
4、概念的更新概念的更新*80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。苏，并不惜病人出现轻度水肿。*重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。血。*液体过度负荷是液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡平衡20%，死亡率，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）*水肿主要是在第
5、三间隙及各个器官，这些部位水分不易回水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄到血循环自肾脏排泄 Copyright and date液体平衡的目标液体平衡的目标*清除过多水分但不影响心排血量清除过多水分但不影响心排血量*纠正酸碱与电解质失衡纠正酸碱与电解质失衡*补充营养补充营养*纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定*维持尿量维持尿量 Copyright and date维持液体平衡的要求维持液体平衡的要求*及时调节水的清除率以清除不同量的液体避及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留免水潴留*ARF时肾脏无调节水平衡的能力时
6、肾脏无调节水平衡的能力*CRRT可满足此要求可满足此要求 Copyright and date处理液体平衡的三种方案处理液体平衡的三种方案方案一方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。 Copyright and date除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整额外清除或补充置换液。
7、计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如病人需要的清除量。如CVVHD。方案二方案二 Copyright and date方案三方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或或MAP。举例：举例：PAWP6 175ml/hPAWP 6-8 125ml/hPAWP 9-11 75ml/hPAWP 12-14 零平衡零平衡PAWP 15-17 -50ml/h Copyright and date医嘱医嘱正确使用正确使用CRRT技术的关键技术的关键*短期（短期（2448h）与长期的目标与长期的目标*置换液与透析液的组成与量置换
8、液与透析液的组成与量*需要需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护护士共同制定士共同制定 Copyright and date确定液体平衡目标的依据确定液体平衡目标的依据*总体水（总体水（TBW） 危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考内输入大量液体等影响。体重可供参考*循环容量（血管阻力与各室容量分布）循环容量（血管阻力与各室容量分布） 测测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布连续测定血生化可反映容量分布*渗透活性物质的含量（晶体、胶体）渗透活性物
9、质的含量（晶体、胶体） 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。盈量的平衡。 Copyright and date如何正确使用方案三如何正确使用方案三*一般情况下每小时的超滤量大于摄入量一般情况下每小时的超滤量大于摄入量*血流动力学指标易于测定，常用为血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP*准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（意输液泵的误差（515%）*CRRT机与其他输入排出量分别记录。机与其他输入排出量分别记录。*加
10、强监测。加强监测。Mann等报告危重病人伴等报告危重病人伴ARF者应用者应用IHD时尿素时尿素与肌酐清除率下降与肌酐清除率下降25%，而用，而用CRRT时下降时下降7%。原因是应。原因是应用用IHD时时MAP平均降低平均降低7%，而，而CRRT时时MAP稳定。稳定。（ASALO J 1996，42：78） Copyright and dateCRRT的透析液与置换液的透析液与置换液 Copyright and date血浆、血浆、ECFECF、ICFICF及腹透液的电解质浓度及腹透液的电解质浓度（mmol/Lmmol/L） Copyright and date* 碳酸氢钠另外输入碳酸氢钠另外输
11、入各种碳酸氢盐置换液的成份各种碳酸氢盐置换液的成份 Copyright and date置换液或透析液中的电解质置换液或透析液中的电解质钠钠 138142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。药物配胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入以葡萄糖输入钾钾 无无钙钙 1.652.0 高于正常游离钙水平高于正常游离钙水平镁镁 0.750.77 正常值低限正常值低限 Copyright and date清除液体与心血管的不稳定性清除液体与心血管的不稳定性*清除水份时必须保持心血管的稳定性。清除水份时必须保持心血管的稳定性。*IRRT时低血压的发生率时低血压的发生率25%-50% 延长肾脏恢复时间，增加死亡
12、率延长肾脏恢复时间，增加死亡率*低血压是因超滤与再充盈之间的失衡低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压 Copyright and date超滤率与低血压的关系超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）超滤率超滤率 ml/min/kg ml/min/kg低低血血压压发发生生率率% Copyright and date常用透析方法的超滤速度常用透析方法的超滤速度*超滤率超滤率0.25ml/min/kg时，
13、低血压的发生率呈指数型上升时，低血压的发生率呈指数型上升*70kg体重的病人，常规透析体重的病人，常规透析4小时脱水小时脱水4000ml，超滤率为超滤率为0.23ml/min/kg，*延长每日透析（延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为小时，超滤率为0.12ml/min/kg*CRRT 24小时超滤率为小时超滤率为0.03ml/min/kg*MODS病人病情多变，随时需调整输入量，病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求可满足此要求 Copyright and date纠正严重酸碱紊乱纠正严重酸碱紊乱*24小时内不宜将血小时内不宜将血pH提高至提高至7.25以上以上短期内输入大量碳
14、酸氢钠会导致高张状态短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态氧解离曲线右移，组织供氧减少氧解离曲线右移，组织供氧减少严重通气不足时严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒潴留，加重酸中毒组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过度碱导致过度碱化化 Copyright and date乳酸酸中毒*休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒*乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度*乳酸盐透析液加重乳酸负荷乳酸盐透析液加重乳酸负荷*正常人内源性乳酸盐代谢能力为正常人内源性乳酸盐代
15、谢能力为1500mmol/d*ARF时为时为0.6mmol/kg/h*肝功能障碍严重组织酸中毒和应用肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒会导致乳酸酸中毒*降降低低乳乳酸酸盐盐浓浓度度（4535mmol/L）需需提提高高CL-浓浓度度，但但会会导导致致高高氯氯性性酸酸中毒中毒*应应用用HCO3-治治疗疗严严重重乳乳酸酸酸酸中中毒毒需需时时2448小小时时，HCO3-输输入入速速率率应应为为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率输入等张溶液，超滤率 Copyright and dateCVVHCVVH治疗乳酸酸中毒治疗乳酸酸中毒*Macias 治疗治疗13例例*血血pH平均为平均
16、为7.15，HCO3 11mmol/L，乳酸盐平均为乳酸盐平均为15mmol/L*置换液置换液HCO3起始浓度为起始浓度为25-50mmol/L，每每12小时提高浓小时提高浓度一次，最终平均浓度为度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。*结果结果10例治疗例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善小时后酸中毒纠正，预后改善 Copyright and date碳酸氢盐碳酸氢盐*碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液pH正常正常*CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为为60mmol/min。
17、输入过快导致细胞内酸中毒，降输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。升高。*用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染 Copyright and date电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开*调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：超滤量（超滤量（ml）钠丢失（钠丢失（mmol）输入置换液量（输入置换液量（ml）输入钠（输入钠（mmol）脱水（脱水（ml）钠平衡（钠平衡（m
18、mol例一例一2000280002000280例二例二10，0001400800010402000360例三例三15，000210013，00016902000410 Copyright and date复杂性复杂性ARF营养治疗的原则营养治疗的原则*危重病人不能因伴危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗而限制营养治疗*因因MODS引起的氮分解代谢超过引起的氮分解代谢超过ARF本身本身*肾替代治疗对分解代谢的影响很少肾替代治疗对分解代谢的影响很少 Copyright and date为什么选用为什么选用CRRTCRRT*CRRT为营养治疗准备了为营养治疗准备了“空间空间”和和“时间时间”*控制代
19、谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷*IHD与与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别在氨基酸丢失上无明显差别 Copyright and date如何控制氮的平衡如何控制氮的平衡*MODS伴伴ARF时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率150g/d）*限制蛋白质（限制蛋白质（0.5g/kg/d）引起不同程度的负氮平衡（引起不同程度的负氮平衡（ 70g/d）。）。蛋白质摄入量为蛋白质摄入量为1-1.5g/kg/d时，时，30%病人达正氮病人达正氮平衡；平衡；2.5g/kg/d时时50%达正氮平衡达正氮平衡*增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和
20、尿素生成率，因此增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，因此要加强替代治疗要加强替代治疗 蛋白质摄入量达蛋白质摄入量达2.5g/kg/d，用用CRRT可控制氮质血症，可控制氮质血症，而用标准透析（而用标准透析（3-4h，3-4次次/w）无法控制无法控制 Copyright and date营养治疗需一定时间营养治疗需一定时间机体利用糖的速率为机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总量为，总量为5g/kg/d，否则，否则氧化不完全被转化成脂肪。氧化不完全被转化成脂肪。70公斤重的病人每日供给热量公斤重的病人每日供给热量35kcal/kg，其中非蛋白热量的，其中非蛋白热量的2/3由糖供给，
21、需糖由糖供给，需糖361.5g，按，按每分钟输入每分钟输入420mg（670）计算，需）计算，需14.3小时。若总量控制小时。若总量控制在在5g/kg/d，即每日，即每日350g，也需，也需13.8小时。间歇性透析虽可在小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。 Copyright and date溶质的清除溶质的清除两个基本概念两个基本概念*以何种溶质为标记物以何种溶质为标记物*该溶质允许的最高血浓度及波动范围该溶质允许的最高血浓度及波动范围 Copyright and date*尿素与尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。以只代表小分子溶质清除。以CRF为例，为例，Kt/v为为1.2时尿素清除率只有正常清除率的时尿素清除率只有正常清除率的1/6。CVVHDF尿毒清除率等于正常肾脏清除率（尿毒清除率等于正常肾脏清除率（Crit Care Med. 1994，22：407）*中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路加大超滤量是当前的唯一出路谢谢 谢谢
