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1、糖尿病病人的护理（6）1 糖尿病糖尿病 Diabetes Mellitus 内一科内一科 胡晓岚胡晓岚2一、概念定义：糖尿病（diabetesmellitus）是遗传因素和环境因素相互作用而引起的一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。3流行病学全世界人口约全世界人口约65亿亿糖尿病病人糖尿病病人2.3亿亿中国人口约中国人口约13亿亿中国糖尿病患者约中国糖尿病患者约4千万千万印度印度中国中国
2、美国美国糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计2025年全球将突破年全球将突破3亿。亿。4二、糖尿病的分类二、糖尿病的分类(Classification)n1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） n2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病5(一一)1型糖尿病：型糖尿病：
3、约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)青少年起病(juvenileonsetdiabetes)2)具酮症倾向(pronesstoketosis)3)对胰岛素敏感4)自身免疫异常特征5)胰岛素、C肽水平低6（二）（二）2型糖尿病：型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛素（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)无酮症倾向3)多成年发病4)无胰岛素细胞自身免疫损伤5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，6)对Ins不敏感7（三）其他特殊类型（三）其他特殊类型DM1)细胞功能缺陷2)Ins作用遗传学性缺陷3)胰腺外分泌病4)内分泌病5)
4、药物和化学所致6)感染7)不常见的免疫介导DM、遗传综合征8)其它有时伴有糖尿病的遗传综合征8(四四)妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）9三三. . 病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史 遗传因素及环境因素共同参与遗传因素及环境因素共同参与。（一）（一）1型糖尿病：型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段1.第1期：遗传易感性2.第2期：启动自身免疫反应3.第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身抗体a.ICA:胰岛细胞自身抗体b.IAA:胰岛素自身抗体c.GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。
5、4.第4期：进行性胰岛B细胞功能丧5.第5期：临床糖尿病6.第6期：糖尿病的临床表现明显10（二）（二）2型糖尿病型糖尿病v遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。v胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）和（或）和（或）细胞功能缺陷细胞功能缺陷vIR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。现象。v糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（）空腹血糖调节受损（IFG）v临床糖尿病临床糖尿病11病因：遗传因素及环境因素共同参与遗传因素及环境因素共同参与遗传因遗传因素素生活压力生活压力生活紧张生活紧张肥胖肥胖应激状态、
6、应激状态、子宫内环子宫内环境境缺乏体育锻缺乏体育锻炼炼不良的饮食不良的饮食习惯习惯12糖尿病易患人群肥胖的人精神紧张的人更年期妇女有糖尿病家族史的人40岁以上的中老年人高血脂、高血压、高血糖、高尿酸和高胰岛素血症的患者吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上13胰岛素的生理功能胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。促进葡萄糖转化为肝糖原促进葡萄糖进入细胞发挥作用抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。抑制蛋白质、脂肪在肝脏内转化为葡萄糖。14身体内调节血糖的“机器”1、糖的转化：当饥饿时：储存的糖元在肝脏分解葡萄糖供能当饭饱时：食物、葡萄
7、糖（血糖）在胰岛素的作用下糖元储存起来2、血糖的调节胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素及生长激素释放血糖下降血糖就升高胰岛素释放血糖太高血糖就下降15胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生糖异生糖异生 蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成 分解分解分解分解 能量生成能量生成能量生成能量生成 组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄 血糖血糖血糖血糖 糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥饿状态血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿
8、渗透性利尿尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力分解分解分解分解 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸 酮体生成酮体生成酮体生成酮体生成 酮症酮症酮症酮症多食多食多食多食体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮三、病理生理三、病理生理16临床表现临床表现17临床表现临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低
9、血糖4.围手术期发现血糖高5.健康体检发现血糖高18多饮多饮视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿19六、临床表现（二）并发症（二）并发症v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染感染慢性并发症慢性并发症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足急性并发症急性并发症20酮症酸中毒(DKA)1、概概念念：糖糖尿尿病病代代谢谢紊紊乱乱加加重重时时，脂脂肪肪动动员员和和分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝经经氧氧化化产产生生大大量量酮酮体体（乙乙酰酰乙乙酸
10、酸、羟羟丁丁酸酸和和丙丙酮酮）这这些些酮酮体体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。妊娠和分娩、应激等。v v急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症21酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：糖尿病多饮（初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿）、多
11、尿(polyuria)症状加重。继症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。急腹症。中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状，消化道症状加重呼气中带有加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：病情进一步恶化，出现晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH7.35尿：糖（）尿：糖（）酮（）酮（）v v急性并发症急性
12、并发症急性并发症急性并发症23高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达病死率高达40%。多见于。多见于5070岁岁。v诱因诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。v临床表现临床表现： 严重高血糖严重高血糖 脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。v实验室实验室：血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330460
13、mmol/L糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70% v v急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症24感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。呼吸系统：肺结核发病率高，进展
14、快，易形成空洞。v v急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症25慢性并发症神经性溃疡神经性溃疡脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性高体位性高/低血压低血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病26大血管病变1、大中动脉粥样硬化： 冠状动脉受累冠状动脉受累冠心病冠心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死
15、亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下下肢肢痛痛、感感觉觉异异常常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症27微血管病变病理改变：病理改变：1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织2、微血管病变：、微血管病变：v微循环障碍微循环障碍v微血管瘤形成微血管瘤形成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症28微血管病变（视网膜病变）糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy)按眼底改变可分六期，两大类按眼底改变可分六期，两大类期为背景性视
16、网膜病变期为背景性视网膜病变(backgroundretinopathy)期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferativeretinopathy),新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其主要标志v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症29视网膜病变正常眼底 I期 黄斑部可见少量微血管瘤v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症IIII期期期期 视网膜可见小出血视网膜可见小出血视网膜可见小出血视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗微血管瘤，硬性渗微血管瘤，硬性渗微血管瘤，硬性渗出出出出IIIIII期期期期 视网膜可见出血点，视网膜可见出血点，视网膜可见出血点，视网膜可
17、见出血点，微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。和棉绒斑。和棉绒斑。和棉绒斑。 是视网膜是视网膜是视网膜是视网膜缺氧的表现缺氧的表现缺氧的表现缺氧的表现。IV期期 视网膜开始出现新生血视网膜开始出现新生血管管 V期期 新生血管引起新生血管引起玻璃体出血玻璃体出血 VI期期 玻璃体增殖玻璃体增殖膜引起视网膜牵引膜引起视网膜牵引性脱离性脱离30视网膜病变眼：致盲原因：眼：致盲原因：1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2、其他、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等v v
18、慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症31微血管病变（肾脏病变）肾脏病变肾脏病变病史常病史常10年，分五期年，分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因在在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症32微血管病变v心肌：心肌： 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性
19、灶性坏死，称。性灶性坏死，称。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。功能紊乱可引起心律失常。v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症33（2 2）周围神经周围神经(peripheral neuropathy)(peripheral neuropathy)为最常见，通常为对称性，下为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变神经病变（3）自主神经病变）自主神经病变 (autonomic neuropathy) a 心血管 体位性低血压、心律失常b
20、 消化系统 胃消化障碍至腹胀c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系统 阳痿、性功能障碍e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变）中枢神经病变：脊髓病变、脑部病变（缺血病变为主）：脊髓病变、脑部病变（缺血病变为主）34糖尿病足(diabetic foot)概念：概念： 与与下下肢肢远远端端神神经经异异常常和和不不同同程程度度的的周周围围血血管管病病变变相相关关的的足足部部（踝踝关关节节或或踝踝关关节节以以下下的的部部位位）感感染染、溃溃疡疡和和（或或）深深层层组组织织破破坏。坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。分
21、类：神经性、缺血性、混合型分类：神经性、缺血性、混合型 v v慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症350级级:有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感染级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病变或级：深溃疡感染骨病变或脓肿脓肿4级：局限性坏疽级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级分级361 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的区别点型糖尿病的区别点37七、实验室检查七、实验室检查1.尿糖测定：尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测
22、定：血糖测定： 正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L。空腹血糖大于空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后，餐后2小时血糖大于小时血糖大于11mmol/L是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。383、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g， 禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时
23、取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）394.GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA)GHbA1810%，反应前412周血糖总水平；FA1.72.8mmol/L，反应近23周血糖总水平。l意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。5.血浆胰岛素和C肽测定C肽与Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。6其他：自身抗体测定40糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状：糖尿病症状+任意时间血糖任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊可以确诊2：糖尿病症状：糖尿病症状
24、+空腹血浆血糖空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊可以确诊3：糖尿病症状：糖尿病症状+OGTT试验中试验中2小时血糖值小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立! 术语解释：术语解释：1.空腹：指空腹：指810小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)：正常值：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节
25、受损空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 为正常为正常 7.口服葡萄糖耐量减低口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 为减低为减低 8.口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考虑糖尿病，考虑糖尿病补充说明：补充说明： 1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升
26、高，不能诊断为糖尿病。 2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。41九、糖尿病的治疗原则：原则：早期、早期、长期、长期、综合综合以及以及个性化个性化的原则的原则目的：目的：目的：目的： 使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 五架马车五架马车健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗
27、药物治疗药物治疗血糖监测血糖监测治疗基石治疗基石是一切治是一切治疗的基础疗的基础可以增加胰可以增加胰岛素的敏感岛素的敏感性，还能增性，还能增加能量的消加能量的消耗耗1、增加机、增加机体对胰岛素体对胰岛素的敏感性的敏感性2、降低血、降低血糖，铲除胰糖，铲除胰岛素抵抗产岛素抵抗产生的土壤生的土壤血糖、糖化血糖、糖化血红蛋白血红蛋白42糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法
28、43饮食与运动治疗原则饮食治疗原则：在满足机体需要的基础上，依据患者的年龄、身高、体重和体力活动强度合理控制总热量、合理搭配营养、合理安排饮食。运动治疗原则：因人而异，循序渐进、适可而止、持之以恒。44全方位降糖控制高血糖降压治疗（使血压控制在130/80mmHg)纠正血脂异常：第3-6个月检查一次血脂抗凝治疗：无出血性疾病的患者，最好长期使用阿司匹林等抗血小板聚集药物改善胰岛素抵抗：通过饮食控制，合理运动，药物（罗格列酮）减肥：当体重超过理想体重的35-40%，组织对胰岛素的敏感性可以下降30-40%。为了维持正常血糖，胰岛细胞分泌大量的胰岛素，因此，血中胰岛素水平增高是肥胖者胰岛素抵抗的重
29、要标志。戒烟：吸烟可引起胰岛素抵抗，加速血管并发症的发生。45磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂4647胰岛素治疗胰岛素胰岛素治疗的原则治疗的原则1 1、饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础2 2、从小剂量开始从小剂量开始3 3、剂量个体化剂量个体化4 4、监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应5 5、短效制剂可皮下或静脉注射短效制剂可皮下或静脉注射, ,其余均只能皮下注射其余均只能皮下注射48胰岛素治疗适应症：适应症：1 型糖尿病型
30、糖尿病 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外意外 外科围手术期外科围手术期 妊娠与分娩妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病继发性糖尿病制剂：制剂：49治疗措施503.治疗方法1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%50%，剩余部分用于每餐前。基础胰岛素方法：睡前和晨起注射中效胰岛素。每天注射12次长效胰岛素。强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。2型糖尿病的治疗：胰岛素作为
31、补充治疗。空腹血糖(FPG)11.1mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔）FPG13.916.7mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。514.胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：夜间胰岛素不足黎明现象（downphenomenon）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。Somogyi现象:夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于0、2、4、6、8时）测血糖52胰 岛 素 泵可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注
32、量和餐前大剂量n n持续性皮下胰岛素输注持续性皮下胰岛素输注(CSII)(CSII)人工胰人工胰 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置的装置. .通过植入的葡萄糖感受器随时監通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化測血糖变化, ,再由胰岛素泵按需要向皮下再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素注入胰岛素53酮症酸中毒急救原则：急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液输液 最为重要，补液量按体重的最为重要，补液量按体重的10%估计估计 先用先用NS，血糖
33、降至，血糖降至13.9mmol/L后改用后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按效胰岛素（按 34 g葡萄糖加葡萄糖加1U胰岛素）。胰岛素）。胰岛素治疗胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予，必要时，可首次予1020U iv纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补积极补 K，慎重补碱，慎重补碱 补碱指征：补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理
34、密切观察，加强护理54糖尿病足的治疗0级级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。1级级彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。生长因子等药物，以改善末梢神经功能。2级级彻底清创，应用抗生素控制感染。彻底清创，应用抗生素控制感染。3级级广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。4级级高压氧、血管腔闭塞大于高压氧、血管腔闭塞大于50的患者，可用血管重建或置换。
35、新法：血管成形术加的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植5级级 截肢手术、康复治疗。截肢手术、康复治疗。552型糖尿病降糖治疗的新观念型糖尿病降糖治疗的新观念 “2“2快快11慢慢” ”2 快快快用快用 胰岛素胰岛素快用快用 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂1 慢慢 慢用慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂磺脲类促胰岛素分泌剂56糖尿病病人的护理糖尿病病人的护理57常用护理诊断1.营养失调营养失调低于低于/高于机体需要量高于机体需要量2.有感染的危险有感染的危险3.潜在并发症潜在并发症(potentialcomplication)酮症酸中毒酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血
36、糖反应。、高渗性昏迷、低血糖反应。4.有体液不足的危险有体液不足的危险5.知识缺乏知识缺乏58营养失调护理目标护理目标病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平59营养失调护理措施护理措施1)饮食护理饮食护理2)休息与运动休息与运动3)口服降糖药物护理口服降糖药物护理4)胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理60饮食护理原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐提倡少食多餐，定时定量进餐61制定合理的总热量以个人饮食习惯为基础，结合病情、年
37、龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要62简单估算理想体重标准体重（公斤）标准体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）-105标准：体重标准：体重 10%；肥胖：体重肥胖：体重标准体重标准体重20%消瘦：体重消瘦：体重6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动；血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、
38、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖83有感染的危险护理措施护理措施1、饮食合理、饮食合理2、皮肤护理、皮肤护理3、呼吸道、口鼻腔护理、呼吸道、口鼻腔护理4、泌尿道护理、泌尿道护理5、糖尿病足、糖尿病足(diabeticfoot，DF)的护理的护理84糖尿病足的护理评估危险因素评估危险因素1.1.既往足有溃疡史既往足有溃疡史2.2.有神经病变的症状和体征有神经病变的症状和体征3.3.有缺血性血管病变的症状和体征有缺血性血管病变的症状和体征4.4.有严重的足畸型有严重的足畸型5.5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎其他：视力下降、膝或髋关节或脊
39、柱炎6.6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等85糖尿病足的护理1.1.足部的观察与检查足部的观察与检查每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：足感觉测试：86糖尿病足的护理2.选择合适鞋袜选择合适鞋袜3.保持足部清洁保持足部清洁4.预防外伤预防外伤5.促进肢体血液循环：促进肢体血液循环：保暖，不用热水袋，避免烫伤。保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。按摩，由下向上。戒烟。戒烟。适度运动适度运动步行，腿部运动步行，腿部运动87潜在并发症酮症酸中毒病情观察病情观察1. 患者逐渐出现疲
40、乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现4.严重时可出现休克5.实验检查异常。88急救护理措施急救护理措施1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。89健康教育指导：自我监测和自我护理能力指导：自我监测和自我护理能力技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症指导家属：了解指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗知识、协助病人的治疗定期复诊定期复诊携带糖尿病卡片，以备急需携带糖尿病卡片，以备急需90感谢您的阅览感谢您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我关注我关注我每天分享干货每天分享干货每天分享干货每天分享干货】91
